探案丨“祸”从口出：缝针伤膝后流脓不愈！

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探案丨“祸”从口出：缝针伤膝后流脓不愈！[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]刘海霞 金文婷等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]2020-11-16
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作者：刘海霞 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

女性，60岁，江苏人，2020-10-07入中山医院感染病科

主诉：右膝关节针刺后肿胀4周

现病史：

• 2020-09-09 患者使用缝衣针后，将针插于床铺，后跪于床面时不慎缝衣针刺入右膝关节，自行拔除后未予特殊处理。次日右膝关节出现肿胀、皮色变红伴皮温升高，无法行走，遂至卫生所就诊，予注射破伤风针、依替米星抗感染治疗，右膝关节持续肿胀无好转。
• 2020-09-15至当地医院，行右膝关节穿刺，抽出脓性液体，送检细菌真菌培养：阴性。予头孢类抗生素治疗，效果不佳。
• 2020-09-24 行关节镜下探查，术中见关节腔大量炎性组织，前交叉韧带和髌韧带部分撕裂。行右膝关节局部清创+VSD冲洗引流术。炎症组织送检细菌和真菌培养阴性；病理：滑膜组织慢性炎症及肉芽组织伴炎细胞浸润。术后予万古霉素1g q12h抗感染8天，消肿止痛对症治疗。患者诉膝关节肿胀较前稍好转，但伤口处每日仍有脓性渗出物。2020-10-07为进一步诊治，收入我科。
  
  

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等。

二、入院检查（2020-10-07）

【体格检查】

• T 36.2℃，P 96bpm，R 20次/分，BP 113/83mmHg。
• 神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。全身浅表淋巴结无肿大。右膝近关节处见破溃伤口2处，见脓性渗液。
  
  

【实验室检查】

• 血常规：WBC 4.82X10^9/L；N 67.0%；HB 106g/L；PLT  272X10^9/L；
• 炎症标志物：hs-CRP 24.3mg/L；ESR 72mm/H；PCT 0.02ng/mL；
• 生化：ALT/AST 68/44U/L；sCr 53μmol/L，UA 222μmol/L；
• 随机血糖：11.9 mmol/L，糖化血红蛋白：6.7%；
• 细胞免疫：正常；免疫球蛋白全套未见明显异常；
• 病毒抗体：HBV-DNA 9.83*10^3；
• 脓液细菌、真菌培养：阴性；
• G试验：阴性；
• TB.T-SPOT A/B：1/21。
  
  

三、临床分析

病史特点：患者老年女性，无明确免疫抑制基础，膝关节缝衣针刺伤后肿胀4周，关节镜见：关节腔大量炎性组织，前交叉韧带部分撕裂，髌韧带部分撕裂。但多次病原学检查阴性，清创和VSD治疗，先后予以氨基糖苷类、头孢菌素、万古霉素治疗效果不佳。补充病史：患者刺伤膝关节的缝衣针，当时刚剔过患者自己口腔的蛀牙。综合目前资料，膝关节皮肤软组织感染诊断明确，引起感染的病原体考虑如下：

• 口腔厌氧菌：本次感染的起因是膝关节皮肤软组织被缝衣针刺伤，之后引发局部感染。通常缝衣针被微生物污染的菌量较低，主要考虑持针的手指皮肤上细菌污染，包括葡萄球菌和革兰阳性杆菌等。然而，本次缝衣针刚剔过蛀牙，需考虑被口腔和牙齿表面的大量正常菌群污染，主要包括厌氧菌。本患者先后使用对厌氧菌无抗菌活性或活性较差的氨基糖苷类、头孢菌素类抗感染治疗，效果不佳，更提示膝关节感染系厌氧菌引起，可行脓液厌氧培养或mNGS检测，以明确感染可能之病原体。
• 破伤风杆菌：本患者为缝衣针刺伤膝关节软组织所致的局部感染，环境病原体所致感染不除外，且患者伤口小而深，而破伤风杆菌在厌氧环境中可大量生长繁殖，因此，需考虑破伤风杆菌感染可能。但该患者并无骨骼肌痉挛及自主神经系统紊乱等破伤风临床症状，刺伤后已注射破伤风疫苗，故不考虑。
• 革兰阳性球菌：如链球菌、葡萄球菌等软组织及关节感染常见的病原体，且大量存在于健康人口腔及皮肤，伤口局部红肿热痛症状明显，可伴化脓，严重者可累及骨髓，通常可引起全身毒性症状，如高热、乏力等，且进展迅速。该例患者体温正常，伤口少量脓液渗出，局部炎症表现不剧烈，头孢菌素、万古霉素治疗效果欠佳。该患者病程进展缓慢，左膝关节局部红肿不明显，不符合金葡菌或链球菌表现，可进一步行微生物检查，协助诊断。
• 其他低度毒力的病原体感染，如放线菌、非结核分枝杆菌(NTM)、诺卡菌、特殊真菌感染。放线菌感染为慢性化脓性炎症，表现为软组织肿胀、脓肿或肿块，可形成窦道和特征性的带有硫磺样颗粒的脓液，该患者病程较长、常规抗感染治疗效果不佳，需考虑放线菌感染可能；NTM软组织感染常见于医疗美容、手术、创伤后，多为快生长型分枝杆菌如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌等，该患者病程长、毒性症状轻、常规抗感染治疗效果不佳，需考虑NTM感染可能；诺卡菌感染为慢性化脓性炎症，好发于免疫抑制人群，常规抗感染药物治疗效果不佳，本例虽然无免疫抑制基础，但仍需要考虑。可行脓液物找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、mNGS等检查以明确或排除低度毒力病原体感染。
  
  

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 10-07  伤口分泌物送涂片和培养等常规微生物检查，以及mNSG检测。考虑口腔厌氧菌感染可能大，采样后即予哌拉西林/他唑巴坦经验性抗厌氧菌治疗。
• 10-08 右膝关节增强MRI：右膝关节周围软组织肿胀；髌骨骨髓水肿；内外侧半月板后角损伤（II级）；髌韧带部分撕裂水肿可能大，前交叉韧带胫骨附着处水肿。
  
  

• 10-08  伤口有少量脓性分泌物渗出，每日换药。多次伤口分泌物涂片和培养检查均阴性；
• 10-10 脓液mNGS：检出大量混合厌氧菌核酸序列。继续哌拉西林/他唑巴坦抗感染。骨科会诊，建议继续换药，右膝关节伸屈操练。
  
  

• 10-15  伤口渗出物较前减少、结痂。嘱出院至当地医院继续上述抗感染治疗。
  
  
  

出院后随访

• 10-15  出院后继续哌拉西林/他唑巴坦钠4.5g q8h抗感染，伤口愈合好。
• 11-02  改为口服治疗：阿莫西林 1g qid po +甲硝唑片0.4g tid po。
• 11-08  外院随访炎症标志物：hs-CRP 2.1mg/L，ESR 5mm/H。目前阿莫西林 1g qid po +甲硝唑片0.4g tid po，继续随访中。
  
  

伤口情况

炎症标志物

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

右膝关节和皮肤软组织混合厌氧菌感染

诊断依据：

老年女性，右膝关节剔牙针刺伤后伤口红肿流脓，氨基糖苷类和头孢菌素抗感染治疗效果不佳，清创后伤口不能愈合，MRI提示右膝关节周围软组织肿胀；髌韧带部分、前交叉韧带胫骨附着处水肿。脓液常规细菌、真菌涂片+培养均阴性，涂片找抗酸杆菌阴性，脓液mNGS检出大量口腔混合厌氧菌核酸序列，予以哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林+甲硝唑抗感染治疗后，伤口渗出逐渐减少、结痂愈合，复查MRI病灶范围明显缩小，故右膝关节和皮肤软组织混合厌氧菌感染诊断明确。

六、经验与体会

• 本案例系被口腔菌群高浓度污染的缝线针所致的皮肤和膝关节针刺伤后感染，由于当时伤口没有消毒处理，也没有预防性使用抗感染药物，导致伤口较短时间内出现化脓性感染，并累及关节。
• 出现明显关节腔和周围皮肤软组织感染后，没有做厌氧菌检查或应用分子基因诊断技术，也没有使用对厌氧菌的抗菌药物，而是常规使用主要针对皮肤菌群如葡萄球菌的抗感染药物（氨基糖苷类、头孢菌素），导致感染没有有效控制。
• 对于混合厌氧菌感染所致的化脓性关节炎国外指南推荐用药方案：氨苄西林/舒巴坦3g q6h iv，替代方案：甲硝唑500mg q8h po或克林霉素600mg q8h po。化脓性关节炎抗菌药物治疗周期通常为4-6周，静脉抗生素至少应用2周，2周后，如果症状改善，可改用口服抗生素。需通过随访关节症状、血沉、C反应蛋白等感染指标，最终确定临床治疗终点。对于厌氧菌感染引起的慢性骨髓炎，需在积极的外科清创术后，应用4-6周的静脉药物治疗，序贯8周的口服药物治疗。针对本例患者我院MRI 见髌骨骨髓水肿。慎重起见复查膝关节MRI，综合评估用药疗程。
• 宏基因二代测序（mNGS）是快速检测病原菌核酸序列的新型分子诊断技术，对培养条件要求较高的苛养菌、厌氧菌，培养周期较长的细菌如诺卡菌、NTM、结核，或罕见病原体等，均可有效检出，快速鉴别明确病原体，指导临床尽早目标性治疗，促进抗菌药物的合理使用。该患者入院后，我们即使用对厌氧菌有效的广谱青霉素抗感染，后续脓液mNGS检出大量混合口腔厌氧菌核酸序列，进一步证实我们对于病原体的最初判断。
• 化脓性关节感染的治疗通常需要抗生素治疗与关节引流联合进行，发现病灶局限或出现波动感，应立即进行引流。治疗成人化脓性关节炎的关节引流方法包括针吸、关节镜下引流或关节切开术（开放性手术引流）。
  
  

参考文献：

[1] Jamal W, et al. Surveillance and trends of antimicrobial resistance among clinical isolates of anaerobes in Kuwait hospitals from 2002 to 2007. Anaerobe. 2010; 16:1.

[2] Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59:147.

[3] Korean Society for, C., D. Korean Society of Infectious, and A. Korean Orthopaedic, Clinical guidelines for the antimicrobial treatment of bone and joint infections in Korea. Infect Chemother. 2014. 46(2): 125-38.

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医大一院

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