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探案丨中年女性发热后脑梗,原因你想到了吗?

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发表于 2021-11-9 16:29:12 | 显示全部楼层 |阅读模式
探案丨中年女性发热后脑梗,原因你想到了吗?原创   [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]王萌冉、金文婷等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]2020-11-23
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作者:王萌冉、金文婷、马玉燕
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审阅:胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性,52岁,浙江人,2020-08-24入中山医院感染病科
主诉:发热伴头痛10余天,加重伴右上肢麻木5天
现病史:
  • 患者10余天前无明显诱因下出现发热,Tmax 39℃,伴头痛,双侧颞部胀痛;无寒战,无恶心呕吐、视物模糊、头晕等不适,无咳嗽咳痰、胸闷气促等。2020-08-17当地医院查血常规:WBC 4.30X109/L,N 67.3%;头颅CT未见明显异常;予退热药治疗后体温恢复正常。
  • 2020-08-19 再次发热,T 38.5℃,伴有头痛及右上肢麻木,持续约5分钟后自行缓解;至当地医院就诊查血常规:WBC 5.70X109/L,N 69.8%;CRP 3.0mg/L;查头颅MRI+MRA:左侧基底节区小点状急性梗塞灶,脑内少许斑点缺血灶;脑动脉主干未见明显异常。予头孢曲松抗感染,阿司匹林联合波立维抗血小板治疗,体温未见好转。
  • 2020-08-24 为明确诊断和进一步治疗收住我科。

既往史
  • 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史;否认结核病史;

二、入院检查(2020-08-24)
【体格检查】
  • T 37.7℃, P 110bpm, R 24次/分, BP 108/80mmHg。
  • 神清,气平;对答切题但反应稍慢;颈软,双肺呼吸音清,未及明显干湿啰音;心尖部未及杂音;腹平软,无压痛反跳痛;双下肢无明显水肿;双侧病理征阴性。

【实验室检查】
  • 血常规:Hb 125g/L;WBC 5.41X109/L,N 73.2%,EOS 1.5%;PLT 195X109/L;
  • 炎症标志物:hs-CRP 0.4mg/L;ESR 6mm/H;PCT 0.04ng/mL;
  • 尿常规:PRO(-),RBC(++),WBC(-);粪常规+OB:阴性;
  • 肝肾功能、出凝血及肿瘤标志物:均未见明显异常;
  • 心肌酶谱:未见明显异常;
  • 自身抗体:ANA (-),ANCA (-),抗GBM抗体阴性;抗CCP抗体阴性;
  • 免疫球蛋白全套、补体:均正常;
  • 细胞免疫检查:CD4+ 584cells/uL;
  • 痰细菌、真菌培养:阴性;
  • 血培养:阴性;
  • 血隐球菌荚膜抗原:阴性;
  • 真菌1-3-β-D-葡聚糖检测(G试验) :阴性;
  • T-SPOT.TB A/B:18/8(0/83);

【辅助检查】
  • 2020-08-24 头颅增强MRI:脑内少许腔隙性梗塞灶,左侧外囊点状强化影;
  • 2020-08-25 心电图:窦性心律,逆钟向转位;
  • 2020-08-26 超声心动图:静息状态下未见明显异常;

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三、临床分析
病史特点:患者中年女性,急性病程,发热伴头痛,伴右上肢麻木,虽对答切题但反应较前减慢;血常规及炎症标志物正常,T-SPOT.TB轻度升高;头颅CT未见明显异常;头颅MRI检查见脑内少许腔隙性梗塞灶,左侧外囊点状强化灶;常规抗感染治疗后体温无明显下降。考虑定位诊断为中枢神经系统,可能原因如下:
  • 脑血管疾病:患者有头痛伴右上肢麻木、反应减慢;需首先考虑脑血管疾病所致;但患者发热先于脑梗死出现,不符合脑梗或脑出血后吸收热表现;如以二元论考虑,不排除患者中枢神经系统症状为脑血管疾病所致,发热为其它原因相关;必要时可进一步完善发热待查相关各项检查以进一步明确。
  • 中枢神经系统感染
    1)原发性中枢神经系统感染:常见病原体包括细菌(如脑膜炎奈瑟菌、单核细胞增多性李斯特菌、诺卡菌等)、真菌(如隐球菌)、结核分枝杆菌、病毒以及寄生虫等。该患者亚急性起病伴中枢神经系统症状,但外周血炎症标志物正常,T-SPOT轻度升高,常规抗细菌治疗效果不佳,需首先考虑结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎可能,可进一步完善腰椎穿刺检查脑脊液检查以明确诊断。
    2)继发性中枢神经系统感染:远隔部位感染灶的病原体经血行播散至颅内所导致的继发性感染,常见的原发疾病包括感染性心内膜炎、肝脓肿、肺脓肿及皮肤软组织感染如痈、疖等。该患者除发热外无明显其它脏器脓肿表现,血培养阴性,心脏听诊未及明显瓣膜杂音,头颅MRI未见明显血行播散性脑脓肿依据,故可能性较小,但仍需进一步完善评估全身脏器有无相应疾病可能。
  • 自身免疫性中枢神经系统疾病:自身免疫性脑炎女性及儿童常见,是一组与抗神经元细胞表面/突触蛋白抗体有关的综合征,通常亚急性起病,可具有多种临床表现(如记忆缺陷、认知障碍、精神症状、癫痫发作、异常运动或昏迷),通常前驱症状为头痛。该患者为女性,无免疫抑制基础,以发热伴头痛起病,外周血炎症标志物正常,需考虑非感染性自身免疫性脑病可能,可进一步完善脑电图、腰椎穿刺检查,脑脊液送检自身免疫性抗体相关检查以明确。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
  • 2020-08-24 入院后予以更昔洛韦0.25g q12h ivgtt+美罗培南2g q8h ivgtt经验性抗感染治疗,辅以甘露醇125ml q8h ivgtt降低颅内压力;
  • 2020-08-25 行腰椎穿刺术,术中测得脑脊液压力190mmH2O;脑脊液常规:RBC 68/mm3,WBC 402/mm3,多核细胞 6%,单核细胞 94%;脑脊液生化:蛋白:1.42g/L,葡萄糖:2.1mmol/L;ADA:12.0U/L;细胞学涂片见大量淋巴细胞,呈异淋样改变,少部分单核细胞,少量中性分叶核粒细胞,未见幼稚细胞;
  • 2020-08-27 脑脊液mNGS检查结果回报:检出结核分枝杆菌复合群2条;脑脊液Xpert MTB/RIF结果回报:MTB检出:极低,利福平耐药未检出。

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  • 2020-08-28 考虑中枢结核感染,局部动脉炎导致继发性脑梗死不除外;予异烟肼0.3g qd po+利福平0.45g qd po+阿米卡星0.4g qd ivgtt联合美罗培南2g q8h ivgtt抗结核治疗,同时甲强龙40mg qd ivgtt抗炎治疗及拜阿斯匹林0.1g qd po抗血小板治疗。
  • 2020-08-31 患者服用利福平后胃肠道反应明显,予停用利福平,改为利福喷丁0.6g biw po,同时加用吡嗪酰胺1g qd po。
  • 2020-09-01 复查腰椎穿刺术,术中测得脑脊液压力120mmH2O;脑脊液常规:RBC 26/mm3,WBC 285/mm3,多核细胞 2%,单核细胞 98%;脑脊液生化:蛋白:0.78g/L,葡萄糖:2.4mmol/L;ADA:23.0U/L;
  • 2020-09-03 随访头颅增强MRI检查,见左侧外囊点状强化影较前基本相仿。
  • 2020-09-04 患者服用利福喷丁及吡嗪酰胺后仍觉胃肠道反应明显,故予以停用。考虑患者常规一线抗结核治疗不能耐受,故予以调整抗结核治疗方案为:异烟肼0.3g qd po+乙胺丁醇0.75g qd po+阿米卡星0.4g qd ivgtt+美罗培南2g q8h ivgtt+利奈唑胺0.6g q12h ivgtt;甲强龙减量为30mg qd ivgtt。
  • 2020-09-11 体温较前下降,头痛及肢体麻木等症状明显好转,出院返回当地继续异烟肼0.3g qd po+乙胺丁醇0.75g qd po+阿米卡星0.4g qd ivgtt+美罗培南2g q8h ivgtt+利奈唑胺0.6g q12h ivgtt方案抗结核治疗;甲强龙改为美卓乐24mg qd po,并嘱每周减量1片。

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出院后随访
  • 2020-10-08 患者出院后未再出现头痛,仍有间断低热,体温波动于37-37.5℃;再次入院随访腰椎穿刺术,术中测得脑脊液压力180mmH2O;脑脊液常规:RBC 5/mm3,WBC 42/mm3,多核细胞 5%,单核细胞 95%;脑脊液生化:蛋白:0.53g/L,葡萄糖:2.7mmol/L;ADA:7.0U/L。   
  • 2020-10-09 随访头颅增强MRI,见左侧外囊强化灶较前吸收。
  • 2019-10-14 随访血常规:WBC 3.18X109/L,N 51.4%;予利奈唑胺减量至0.6g ivgtt qd,继续异烟肼+乙胺丁醇+阿米卡星+美罗培南抗结核治疗,美卓乐规律减量至4mg qd po。
  • 2020-11-02 随访肝功能:ALT/AST 220/108 U/L;予停用异烟肼。
  • 2020-11-16 再次入院随访,查血常规:WBC 1.34X109/L,N 34.5%,停用利奈唑胺;肝功能:ALT/AST 188/84 U/L;复查腰椎穿刺,测得脑脊液压力170mmH2O;脑脊液常规:RBC 5/mm3,WBC 17/mm3;脑脊液生化:蛋白:0.50g/L,葡萄糖:2.5mmol/L;ADA:2.0U/L。
  • 2020-11-17 头颅增强MRI见左侧外囊强化灶较前相仿。
  • 2020-11-23 继续乙胺丁醇0.75g qd po+阿米卡星0.4 qd ivgtt+美罗培南2g ivgtt q8h抗结核治疗,持续随访中。

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五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
  • 中枢神经系统结核
  • 脑梗死(结核性脑动脉炎可能)

诊断依据:
患者中年女性,亚急性起病,发热伴头痛,有右上肢麻木伴,反应速度较平时稍慢;外周血炎症标志物不高,T-SPOT.TB轻度升高;头颅增强MRI检查见左侧外囊点状强化影;腰椎穿刺检查见颅内压力升高;脑脊液常规示WBC升高,以单核细胞为主;脑脊液生化检查提示蛋白升高,葡萄糖降低;细胞学检查见大量淋巴细胞;mNGS检查见结核分枝杆菌复合群序列;脑脊液Xpert MTB/RIF检测检出MTB;抗结核治疗后脑脊液压力、白细胞、蛋白下降,头颅MRI病灶有吸收,故可诊断。
六、经验与体会
  • 结核性脑膜炎是中枢神经系统结核中最常见的类型,约占全部结核性疾病的1%,在免疫功能正常的个体中,结核性脑膜炎占肺外结核中约5%,多是由于慢性病灶再激活,经血液播散至颅内从而发生。其早期症状多不典型,前驱期时常常只表现为发热、头痛或性格改变等,因此容易漏诊。本例患者既往无结核病史,起病初期为发热伴头痛,伴有肢体麻木及反应减慢,头颅MRI检查结果提示脑梗可能,故而外院未行腰椎穿刺检查。因此临床对于此类发热伴头痛起病患者,需考虑是否存在中枢神经系统感染可能,不能仅仅凭借影像学检查结果判断,早期进行腰椎穿刺术检查可能对于诊断具有重要价值。此外,相比于传统脑脊液分枝杆菌涂片及培养检查,mNGS及Xpert MTB/RIF检查具有更高的诊断效率,本例患者即为通过mNGS及Xpert MTB/RIF结果快速确诊。
  • 当结核感染播散至颅内,结核蛋白溢出进入蛛网膜下隙可产生强烈的超敏反应,从而导致以脑底部最为显著的炎性改变,38%的患者可以出现基底脑膜强化,15%-30%合并存在脑梗死。其中血管炎及其导致的动脉瘤、血栓形成、脑梗死是一种较为常见的病理特征。血管炎会累及穿过基底或脊髓渗出物的血管或者位于脑内的血管,常见多发病灶,且可能合并多种脑卒中综合征,累及基底节、大脑皮层、脑桥和小脑等区域,部分发生血管炎的患者痊愈后可能残留神经功能障碍。本例中患者起病时有头痛伴右上肢麻木,头颅MRI检查显示脑内散在腔隙性脑梗死,左侧外囊区点状强化灶,可能正是由于结核分枝杆菌感染后所引起局部动脉炎,从而导致相应区域梗死而产生神经系统症状。对于此类患者,在抗结核治疗同时,需要联合应用抗血小板治疗,因此本例患者在开始抗结核治疗同时,即给予阿斯匹林抗血小板治疗。
  • 临床上强烈怀疑中枢神经系统结核感染时应立即开始抗结核治疗,而不应推迟到获得微生物学证据后再进行,临床结局在很大程度上取决于启动治疗时所处的疾病分期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星及莫西沙星等均可口服给药,穿透发炎的脑膜,并且在脑脊液中达到高于抑制敏感菌株所需的浓度。然而目前研究表明,中枢神经系统感染所分离得到的结核分枝杆菌株,约40%对至少一种抗结核药物耐药,约5%同时对异烟肼和利福平耐药。对于耐药型结核性脑膜炎患者,建议适当延长治疗周期至18-24个月。本例患者Xpert MTB/RIF未检测到利福平耐药,但初始方案使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等一线药物,患者胃肠道反应剧烈,也曾改为利福喷丁,但仍无法耐受。后期又出现肝功能不全、骨髓抑制,而停用异烟肼、利奈唑胺。抗结核治疗因疗程长且联合用药,发生各种不良反应并不少见,临床上存在选择药物困难的情况,另外是否此类患者延长治疗时间值得探讨。
  • 对部分进展迅速伴急性脑膜炎表现的患者来说,需要联合糖皮质激素治疗,可将结核性脑膜炎所致死亡率和残疾率减少约25%。应用糖皮质激素的指征包括:患者在开始化疗时或之前从一个阶段进展到下一个阶段;患者出现急性脑炎表现,尤其是当脑脊液压力大于等于400mmH2O或存在脑水肿的临床或CT证据时;类赫氏反应可能,即开始抗结核治疗后临床表现(如发热、精神状态改变)加重;脑脊液阻塞或初期阻塞(脑脊液蛋白>500mg/dL且持续上升);头部CT显示基底显著强化(预示基底节梗死的风险增加)或者中度或进展性脑积水等。对于本例患者来说,在结核性脑膜炎基础上,同时合并结核性脑动脉炎所致继发性脑梗死,故予以联合甲强龙抗炎治疗,后期随着患者神经系统体征消失,颅内病灶吸收,故逐步减量。

感谢中山医院神经内科冯国栋教授的专业指导!
参考文献:
[1] Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis 2017; 64:e1.
[2] Wasay M, Farooq S, Khowaja ZA, et al. Cerebral infarction and tuberculoma in central nervous system tuberculosis: frequency and prognostic implications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85:1260.
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发表于 2021-11-9 16:47:43 | 显示全部楼层
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发表于 2021-11-10 10:42:45 | 显示全部楼层
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发表于 2021-11-10 15:33:26 | 显示全部楼层
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