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探案丨花季少年发热、咽痛、扁桃体大，抗生素治疗竟无效！[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]缪青、金文婷等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]2020-11-30
作者：缪青、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏 一、病史简介 男性，17岁，江苏人，2020-10-19入中山医院感染病科。 主诉：发热2周余。 现病史： 2020-10-02 患者受凉后出现乏力、腰部肌肉酸痛、自觉发热（未测体温）等不适症状，偶有咳嗽，痰不易咳出，否认寒战、恶心、呕吐、腹痛等症状。自行口服感冒灵颗粒。 10-06 发热持续不缓解，至当地某医院就诊，查血常规 WBC 7.98X109/L，N 16.7%，L 78.2%；CRP 14.46mg/L，PCT 0.17ng/mL；尿常规：蛋白1+；D-D 10.07mg/L；EBV IgM+；血培养阴性，心超未见瓣膜赘生物。外院予头孢尼西 1g ivgtt qd+阿昔洛韦 250ml ivgtt q8h 共治疗8天，效果不佳，发热无明显改善，体温最高至39℃。10-15辗转至盐城某医院，开始觉咽部疼痛明显，当地查体见扁桃体肿大伴脓点，拟抗感染治疗后手术治疗。为明确诊断和进一步治疗， 2020-10-19收入院。
既往史：否认结核病史。 二、入院检查（2020-10-19) 【体格检查】 【实验室检查】 血常规：WBC 9.06X109/L，N 27%，L 33%，EOS 0%；Hb 131g/L；PLT 205X109/L；异形淋巴细胞 35%。 炎症标志物：hs-CRP 42.9mg/L；ESR 12mm/H；PCT 0.08ng/mL。 尿常规：PRO（+），酮体+，尿胆原+，WBC及隐血阴性；粪常规+OB：阴性。 肝肾功能、出凝血及肿瘤标志物：ALT 86U/L；AST 48U/L，余无殊。 免疫球蛋白全套、补体：IgM 4.09g/L；IgE 715 IU/mL。 细胞免疫检查：B淋巴细胞 CD19 1.2%；T淋巴细胞 CD3 95.1%；Th淋巴细胞 CD4 9.6%；Ts淋巴细胞 CD8 78.9%；CD4/CD8: 0.1。 心肌损伤标志物：未见明显异常。 自身抗体：ANA （-），ANCA （-），抗GBM抗体阴性；抗CCP抗体阴性。 抗O：131U/mL 血培养：阴性。 T-SPOT.TB A/B：0/0。
三、临床分析 病史特点：患者青少年男性，急性起病，表现为发热伴咽痛，体检发现扁桃体II度肿大，有脓点；血常规见白细胞正常范围，中性粒降低，并见35%异型淋巴细胞，CRP稍增高，肝酶偏高，彩超示淋巴结肿大及脾肿大；常规抗感染治疗后体温无明显下降。考虑发热待查，可能原因如下： 急性化脓性扁桃体炎：该患者发热伴咽痛，扁桃体表面可见脓点，链球菌引起急性化脓性扁桃体炎不除外，且不排除原位病灶太大导致常规抗感染效果不佳，但此病通常血白细胞及炎症标志物明显升高，很少伴有异型淋巴细胞及脾肿大，因此该诊断不完全成立。 传染性单核细胞增多症：该患者为青少年，急性起病，表现为发热、咽痛、淋巴结及脾肿大，扁桃体可及脓点，实验室检查见异型淋巴细胞比例超过20%、肝酶增高，EBV IgM阳性。该疾病表现需考虑传染性单核细胞增多症，但不除外其他病毒感染引起的类似综合症，需根据EBV核酸及抗体检测结果进一步明确。 CMV病毒感染：CMV感染可导致类似EBV所致传染性单核细胞增多症的表现，但症状多数较轻，咽炎不突出。需要进一步完善CMV核酸及抗体检测以鉴别明确。 淋巴瘤：该患者发热伴淋巴结脾大，淋巴瘤不除外。需要持续监测体温、指标变化及治疗反应，必要时完善PET/CT及骨穿等明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2020-10-23 血mNGS： 检出EBV核酸序列22条。 2020-10-23 腹部及全身淋巴结彩超：脾肿大；左肾结石；双侧腹股沟区见数枚低回声区，右侧最大17mm×6mm，左侧最大21mm×4mm。 2020-10-26 随访血常规：WBC 4.51×109/L，N 25%，L 57%，异型淋巴细胞比例 8%；炎症标志物：CRP 6.8mg/L，ESR 12mm/H，PCT 0.06ng/ml；ALT/AST 84/57U/L；较入院时明显好转。体温平，咽痛较前好转，无不适，予以出院。嘱出院后继续口服抗病毒治疗2周左右。
出院后随访
五、最后诊断与诊断依据 最后诊断： 传染性单核细胞增多症诊断依据： 患者青少年男性，急性起病，发热伴咽痛；体检发现扁桃体II度肿大，有脓点，抗菌治疗无效。外周血异形淋巴细胞比例35%，肝酶异常，彩超示全身多发（双侧腹股沟区）淋巴结及脾肿大，外周血EBV抗体及核酸均阳性；予以伐昔洛韦及支持治疗后，发热好转，扁桃体较前好转，异型淋巴细胞、肝酶降至正常，脾肿大恢复，故诊断明确。 六、经验与体会 本例非常典型的传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）在成人发热待查诊治中经常被漏诊。此例发热合并扁桃体肿大伴化脓，在外院被诊断为细菌性扁桃体炎，予以抗菌药物使用，并拟开刀治疗。所谓化脓性扁桃体炎的患者中有部分为IM，需要临床医生注意鉴别，特别是有些医院无法常规检测异型淋巴细胞比例及EBV病毒，给诊断带来难度，需要根据抗O、血白细胞计数、抗感染治疗后反应等综合判断，谨慎的诊断能够有效避免抗菌药物的乱用及滥用，甚至避免不必要的手术。 IM发病高峰年龄在15-24岁之间，典型特征包括发热、咽炎、乏力及淋巴结肿大。其它发现包括脾肿大、鄂部瘀斑。常见的实验室检查包括绝对或相对淋巴细胞增多，异型淋巴细胞比例升高以及转氨酶水平升高。治疗主要以支持治疗为主，推荐使用乙酰氨基酚或非甾体抗炎药缓解症状，同时补液及营养支持，充分休息。核苷酸类似物作为急性EBV感染的特异性治疗，能短期抑制口腔排出病毒，但尚无显著临床获益。绝大多数患者能顺利恢复，并产生持久免疫力。该患者临床特征符合典型的IM，在支持治疗的同时，予以伐昔洛韦缩短口腔排毒，具有感控意义。 该患者起病时有脾肿大，脾肿大见于50-60%的IM患者，需嘱其避免剧烈运动，防止外伤或撞击引起脾破裂。自发或外伤性脾破裂是一种罕见但可能危及生命的并发症，发生率0.1-0.2%，临床医生需牢记，脾破裂最有可能发生在症状出现后2-21天，首选为支持治疗，部分患者需要切蜱。通常脾脏在第3周开始回缩，4周后脾破裂发生较为罕见，可恢复运动。 该患者病程中出现扁桃体II度肿大伴脓点形成，需密切监测扁桃体变化情况，及时处理。扁桃体周围脓肿或继发于软腭及扁桃体水肿的气道阻塞是IM的罕见并发症。对于即将发生气道梗阻的患者，需要给予糖皮质激素治疗并且请耳鼻喉科会诊，临床症状缓解后激素及时减量。 该患者细胞免疫检查示CD4/CD8比例明显降低，符合此疾病的宿主免疫特点。症状发作后1-3周内，外周血中出现的异型淋巴细胞，主要是活化的（HLA-DR+） CD8+T细胞，疾病的严重程度与CD8+淋巴细胞增多量及血液中EBV载量有关。但是尽管有这些控制初始感染的免疫应答，EBV仍有部分成为终身感染，形成潜伏期伴口腔排出EBV且周期性再激活，另外，细胞免疫应答不足可能导致EBV感染控制不佳或产生EBV诱导的恶性肿瘤。
参考文献： [1] Bartlett A, Williams R, Hilton M, et al. Splenic rupture in infectious mononucleosis: A systematic review of published case reports. Injury 2016; 47:531. [2] American Academy of Pediatrics. Epstein-Barr Virus Infections. In: Red Book, 31, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), 2018. p.334.. [3] Henry H Balfour Jr 1 , Oludare A Odumade, David O Schmeling et al. Behavioral, virologic, and immunologic factors associated with acquisition and severity of primary Epstein-Barr virus infection in university students. J Infect Dis. 2013 Jan 1;207(1):80-8
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发表于 2021-11-9 15:16
