作者：钱奕亦 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者男性，56岁，江苏人，2020-12-09入住中山医院感染病科
主诉：发现颈部肿块伴发热1月
现病史：
2020-11-10 因右侧颈部疼痛发现局部肿块，鸡蛋大小，质硬，伴触痛，无局部皮肤发红、破溃等表现。11-14 起发热，Tmax 41℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽咳痰、尿频尿急尿痛、腹痛腹泻等不适，就诊于当地医院，查WBC 7.62X109/L，N 66.8%，PCT 2.85ng/ml；颈部超声：右侧颈部肿块（考虑为肿大淋巴结）。
11-17 颈胸部增强CT：右侧颈部团块影（肿大淋巴结？）；颈内静脉可疑充盈缺损；左侧咽隐窝欠清晰，余双侧颈部、颌下多发小淋巴结影；两肺下叶条索影。11-14 行血培养（11-17报告）：肺炎克雷伯菌（对受试抗菌药物均敏感），予头孢西丁2.0g q8h治疗3天，仍间断发热，调整为亚胺培南/西司他丁1.0g q8h。11-20 体温恢复正常，自觉颈部疼痛好转。2020-11-22复查WBC 9.92X109/L，N 75.5%，PCT 0.54ng/ml，CRP 19.9mg/L。
12-08 因仍有淋巴结肿大，为明确诊断，来我科门诊，次日收治入院。
既往史及个人史：糖尿病6年，最高血糖餐后17mmol/L，目前门冬胰岛素（诺和锐）早16u-中5u-晚14u+甘精胰岛素（来得时）20uih+阿卡波糖50mg tid po降糖治疗，自诉血糖控制可；2014年发现乙肝及肝硬化，2016年至今口服恩替卡韦0.5mg qn抗病毒治疗；2017年因脾肿大行脾切除术。
二、入院检查(2020-12-09)
【体格检查】
【实验室检查】
血常规：WBC 3.02X109/L，N 25.8%，L 53.3%；PLT 163X109/L
炎症标志物：CRP 1.4mg/L，ESR 24mm/h；PCT 0.06ng/ml；铁蛋白 861.0ng/ml
生化：ALT/AST 44/48U/L；Alb 40g/L；Na/K/Cl 142/3.7/105mmol；Cr 49umol/L；ACE 41.7U/L；
HbA1c：8.1%；随机血糖 15.7mmol/L
TSPOT.TB：0/0（阴性对照/阳性对照: 0/253）
G试验、隐球菌荚膜抗原：阴性
血EBV/CMV DNA：均阴性；EB病毒壳抗体IgA 阳性/IgM 阴性
乙肝标志物：HBsAg（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）
肿瘤标志物：CEA、AFP、CA199、CA72-4、NSE 、SCC、CYFRA211、PSA 均阴性
自身抗体：阴性
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，颈部淋巴结肿大1月伴发热，有糖尿病、乙肝肝硬化、脾切除基础疾病，外院查CRP、PCT明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，予头孢西丁治疗效果欠佳，换用亚胺培南/西司他丁抗感染3天后体温降至正常，炎症标志物也显著下降，颈部疼痛好转，但淋巴结缩小不明显。综合目前资料，考虑淋巴结肿大原因如下：
分枝杆菌感染（结核/非结核分枝杆菌）：淋巴结肿大伴发热，病程超过1月者，在我国需考虑淋巴结结核及非结核分枝杆菌感染可能。但患者毒性症状明显、有高热和炎症标志物PCT明显升高、T-SPOT.TB正常、血培养发现肺炎克雷伯菌，查体淋巴结质软，外院抗感染治疗未有效覆盖分枝杆菌但体温明显下降，故本病可能小。
肿瘤淋巴结转移/淋巴瘤：患者56岁男性，有既往吸烟史，出现颈部淋巴结肿大需考虑引流区恶性肿瘤可能。但患者病程较短，发热峰值高但抗感染治疗后体温能降至正常、淋巴结疼痛缓解，查体淋巴结质软，血肿瘤标志物正常，均为不支持点。可行淋巴结穿刺活检以明确或排除诊断。
肺炎克雷伯菌感染：患者血培养见肺炎克雷伯菌，不伴有肺炎、尿路感染或腹腔感染等其他引起菌血症的感染病灶，按照“一元论”解释，肺炎克雷伯菌菌血症需考虑颈淋巴结感染来源可能。但肺炎克雷伯菌多累及肺、肝等器官，单独淋巴结感染相对较少。可行病灶淋巴结活检及病原体检测，以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2020-12-10 考虑肺炎克雷伯菌感染，予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h抗感染；强化控制血糖。
2020-12-11 行超声引导下淋巴结活检，淋巴结组织行细菌、真菌、分枝杆菌涂片+培养、病理及宏基因二代基因测序（mNGS）检测。
2020-12-12 淋巴结初步病理：胶原纤维组织增生，其间散在成熟淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，组织细胞反应，现有病理学形态，倾向炎症性病变。2020-12-14 淋巴结病理正式报告：考虑炎症性病变。
2020-12-18 患者体温平，自觉颈部肿块较前缩小，复查炎症指标：ESR 18mm/h，CRP 6.1mg/L，PCT 0.06ng/ml。
2020-12-18 予出院，调整抗感染方案为头孢克肟100mg，口服，tid+左氧氟沙星0.4g，口服，qd，辅以降糖、抗乙肝病毒等治疗。目前仍在治疗中。
2020-12-31 电话随访，患者无发热，自觉肿块进一步缩小，未复查炎症标志物、彩超等，嘱门诊定期随访。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
颈淋巴结感染：肺炎克雷伯菌引起，伴菌血症
2型糖尿病
慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化
脾切除状态
诊断依据：
中年男性，主要表现为单侧颈淋巴结肿大伴发热，CRP、PCT明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，不伴肺部感染、腹腔感染或尿路感染。外院予亚胺培南/西司他丁治疗后体温下降，症状改善，但淋巴结未缩小。本次入院后，淋巴结活检病理为“炎症性病变”，未见肿瘤证据；组织培养为“肺炎克雷伯菌”；淋巴结组织mNGS检出大量肺炎克雷伯菌核酸序列，未发现其他病原体。予哌拉西林/他唑巴坦抗感染，后降为口服头孢克肟+左氧氟沙星门诊抗感染治疗，未再出现发热，炎症标志物基本正常，颈部疼痛消失，肿块持续缩小，故肺炎克雷伯菌引起的颈淋巴结感染的诊断明确。本例病程迁延的原因，考虑与患者有糖尿病、肝硬化、脾切除等多种原因，导致免疫功能状态较差有关。
六、经验与体会
引起发热伴淋巴结肿大的疾病众多，可遵循国际上通用的“CHICAGO”原则进行鉴别诊断，即Cancers（肿瘤）、Hypersensitivity syndromes（变态反应性疾病）、Infections（感染）、 Connective Tissue disorders（结缔组织病）、Atypical lymphoproliferative disorders（非典型淋巴组织增生性疾病）、Granulomatous（肉芽肿性疾病）、Others（其它）。而不同诊断之间往往“异病同症”，确诊则需要直捣病灶核心，在最明确的部位进行组织病理和病原学的检测。本例尽管外院血培养已检出肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae, KP），但治疗效果欠佳，考虑到KP引起单个淋巴结病灶甚为少见，于是我们行淋巴结组织穿刺，进一步完善证据链、明确诊断。
糖尿病是KP的易感因素之一，该患者有糖尿病史，查糖化血红蛋白8.1%，血糖控制并不理想。台湾的一项研究显示颈深部软组织感染的病原体分布中，糖尿病患者以KP最为常见，而非糖尿病患者则是链球菌为主。另一方面，患者有脾切除术史，脾切除可导致吞噬细胞和免疫球蛋白的减少，降低机体对含多糖荚膜结构的病原体的免疫，包括细菌（肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等）、原虫（疟原虫、巴贝虫等），从而造成血流感染等多种感染，严重者可引起脾切除术后凶险感染(overwhelming post-splenectomy infection, OPSI)。而在亚洲，KP也是引起脾切除后菌血症的重要原因。这可能都是患者KP播散感染的基础。
治疗方面，因社区获得性的KP感染，除了对氨苄西林天然耐药外，一般对头孢菌素、酶抑制剂复合剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等均敏感。选用药物时应同时兼顾药物的PK/PD，选择组织穿透性强的药物。本例中，住院期间选用哌拉西林/他唑巴坦，既覆盖KP，又兼顾头颈部软组织感染常见的链球菌及厌氧菌；在病原学明确后，出院调整为口服头孢克肟+左氧氟沙星，保证了方便性及组织渗透性。
对于脓肿性病灶，外科引流是必要的，该患者入院后曾尝试彩超下置管引流，因颈部病灶彩超下呈混合回声，无法置管引流，予以穿刺活检。目前对于该类患者，抗感染疗程并没有统一的意见，建议密切随访炎症标志物及颈部影像学，评估疗效并决定治疗疗程。值得注意的是，头颈部的KP感染可能有“复发”或“再燃”的倾向，即在本次感染治愈后一段时间，再次出现相同部位或远处的感染灶，但是这属于同一次感染的延续抑或是另一次新的感染还不清楚。这提示我们在治疗时应充分评估潜在的其余感染灶，并对患者进行后续严密的随访。
参考文献
[1] SunB, Singhal S, Winslow DL. Suppurative lymphadenitis caused byhypermucoid-variant Klebsiella in a Polynesian woman: a case report. DiagnMicrobiol Infect Dis. 2020 Dec;98(4):115166. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2020.115166.Epub 2020 Aug 7. PMID: 32889418.
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发表于 2021-11-1 09:18
