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【感染科普笔记2021-10-20】黄勋丨新生儿病房医院感染管理实战与思考

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发表于 2021-10-21 21:43:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
黄勋丨新生儿病房医院感染管理实战与思考https://mp.weixin.qq.com/s/yyeLi8n7GZefe1yLZnhhCg
讲者丨黄勋(中南大学湘雅医院)
整理丨刘安云(皖南医学院第二附属医院)
责编丨王玉兰(佛山市禅城区中心医院)
来源丨SIFIC 2020云上年会


编者按:墨菲定律表明:只要存在发生事故的原因,事故就一定会发生,而且不管其可能性多么小,但是会发生,并造成最大可能地损失!事故案件的发生,看是偶然,其实是各种因素积累到一定程度的必然结果,医院感染亦是如此。纵观30年来的医院感染暴发案例中,新生儿医院感染暴发事件不在少数,其社会影响、舆论关注和家庭的伤害都是难以想象的,那么,对于免疫系统发育不健全、正常菌群没建立、无法抵抗外界致病菌侵犯的新生儿,特别是重症监护病房的低体重儿、小于胎龄儿等高危新生儿,如何防范医院内交叉感染发生?如何落实新生儿在医院的“衣、食、住”等方面的院感安全防范措施呢?在2020年第16届上海国际医院感染控制论坛(SIFIC)暨第4届东方耐药与感染大会(OCAMRI)联合会议的云端会议上,来自中南大学湘雅医院的黄勋教授从“思危、思动、思考”三个方面,深刻剖析了新生儿感染防控的关键要素,为新生儿病房的医院感染管理明晰了脉络。
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思危
一、历年新生儿医院感染暴发事件
1、2009年3月天津蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡,确定为医院内感染。
根据专家调查发现有如下问题:
  • 新生儿暖箱污染严重,清洁消毒不彻底;
  • 吸氧湿化瓶没有及时更换;
  • 消毒液浓度不合格;
  • 医院感染防控工作不够重视,措施不到位;
  • 医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。

2、2008年9月西安交大一附院8名新生儿患者连续死亡事件,系严重院内感染事故。
主要原因:对医院感染控制工作重视不够,内部管理松懈,诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力,医务人员责任心不强,思想麻痹,反应迟缓。事故发生后,未按照有关规定和要求及时上报,迟报、瞒报,造成极为恶劣的社会影响。
3、1993年3月,某市人民医院的14名新生儿被柯萨奇B族病毒感染,其中10名新生儿死亡。经调查是一名感染柯萨奇B族病毒且发病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发流行。

问题分析:医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松懈,甚至有多个婴儿共用一个奶瓶喂奶现象,探视制度不严等。
4、1991年11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病,23名婴儿死亡。

调查发现:该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有伤寒沙门氏菌生长。

微信图片_20211021214234.jpg

二、新生儿医院感染的特点
  • 医院感染发生率高:胎龄越小、出生体重越低、住院时间越长,感染风险越大。
  • 危害性大:容易暴发流行、病死率高。
  • 临床表现不典型,不容易早期发现。
  • 医院感染暴发有特定的复杂性:病原体复杂(细菌、病毒、真菌)、传染源和传播途径难以确定。

三、新生儿科医院感染的共性问题
  • 规范执行不力;
  • 监督措施缺乏;
  • 患儿多,床位少,供不应求;
  • 不按照要求对消毒剂及消毒效果进行监测;
  • 暴露于消毒剂的时间不足;
  • 不当的干燥和储存;
  • 对感染性疾病认知和处置措施不到位;
  • 防护不到位。

四、新生儿医院内感染的高危因素
(一)内在高危因素与防范措施
  • 小胎龄和低出生体重儿检查皮肤,口腔护理;
  • 生物屏障严格监测定植菌的变化;
  • 免疫屏障早产儿是重点监护对象;
  • 病情严重程度免疫调节治疗。

(二)外在高危因素与防范措施
  • 各种置管缩短置管时间;
  • 全胃肠外营养倡导母乳喂养;
  • 机械通气改进通气模式;
  • 药物避免滥用药物;
  • 呼吸改善环境,保障空间、人员充足。

(三)哪些新生儿属于高危新生儿?
※高危新生儿是指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿,包括有下列情况:
  • 母亲疾病史:母亲有各种急慢性疾病。
  • 异常妊娠分娩史:妊高症、羊膜早破、前置胎盘、难产、手术产如高危产钳、臀位牵引。
  • 出生时异常:窒息、早产儿、低出生体重儿。
  • 新生儿疾病:缺血缺氧脑病、颅内出血、颅内感染。

※美国全国医疗保健安全网(NHSN)定义的高危新生儿是病情危重且为Ⅲ级护理的患儿至少具有下列条件之一:
  • 留置脐导管;
  • 呼吸机支持;
  • 接受潜在严重感染的治疗;
  • 实施了外科手术;
  • 体重<1500g。

五、新生儿医院感染诊断标准
(一)哪种情况属于医院感染?
  • 患儿在入院时不存在,也不处于潜伏期而在医院内发生的感染;
  • 无明确潜伏期的疾病,发生在入院48小时后发生的感染,即有意义院内感染;
  • 通过产道获得的感染,属于医院内感染。


(二)不属于医院内感染:经胎盘获得的感染(如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形体病等)和出生48小时内已证实的感染。

(三)对于新生儿的某些感染,难以明确感染部位时即可诊断为新生儿感染,具备以下临床症状或体征中的2项及以上:
  • 体温不升或发热,氧合指数下降;
  • 精神反应欠佳,面色苍白或灰暗;
  • 进奶量减少,胃储留、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、四肢肌张力低下;
  • 频繁呼吸暂停;
  • 体重不增;
  • 黄疸加重或退而复现。


辅助检查中满足2项及以上
  • WBC<6.0*109/L或>20*109/L;
  • 中性干状核>5%;
  • 中性分叶核<50%或>70%;
  • CPR>8mg/L;
  • PLT小于100*109/L。


(二)坏死性小肠结肠炎(NEC)
1. 满足下列至少1个临床表现
  • 抽吸到胆汁或胆汁返流;
  • 呕吐;
  • 腹胀;
  • 大便隐血阳性或肉眼血便;


2. 满足下列至少1个影像学检查;
  • 肠壁囊样积气症;
  • 肝胆管积气;
  • 气腹。


3. 外科学诊断标准
  • 外科证实的广泛肠坏死(病变>2cm);
  • 外科证实的肠积气,伴有或不伴肠穿孔;

(三)导管相关血流感染(CRBSI)诊断标准
  • 导管相关血流感染(CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(>38℃)、寒战或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源,实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

  • 导管相关血流感染(CRBSI)与中心导管相关血流感染(CLABSI)诊断要点:

  • 两者定义含义虽有差异,但经常可以互换使用
  • CRBSI是临床定义,用于诊断和治疗患者,它要求具体的实验室检测结果,以鉴定导管是否为血流感染的来源。
  • 作为检测目标不具备代表性,通常难以及时确定血流感染是否为CRBSI(患者临床需要,导管拔除,有限的微生物监测方法,医务人员是否按照程序进行操作,血培养瓶必须标记)。
  • CLABSI是美国医疗保健安全网(NHSN)所使用的术语,某些血流感染继发于其他部位,而非来源于CVCs等,这两者之间不易鉴别,CLABSI监测定义有可能高估了CLABSI的实际发病率。
  • CLABSI诊断标准:中央导管留置时间≥2日,当天拔除中央导管、或前一日拔除中央导管的患者,首次满足以下标准之一时,诊断为CLABSI。


标准1:至少1套或1套以上血培养中分离出公认的病原菌,且与其他部位的感染无关。
公认病原菌包括:金黄色葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、假丝酵母菌等。

标准2以下条件必须满足:
  • 不同时段抽血的2套或多套血培养,所分立出的微生物为常见共生菌;
  • 患者至少有以下一种症状或体征:发热(>38℃),寒战,低血压;
  • 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。


标准3:以下条件必须均满足
  • ≤1岁的婴儿不同时段抽血的2套或多套血培养,所分离出的微生物为常见共生菌;
  • 至少具有下列症状或体征之一:发热(肛温>38℃),低体温(肛温<36℃),呼吸暂停,或心动过缓;
  • 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。

注意事项:
  • 导管尖端培养不能用来决定患者是否存在CLABSI。
  • 化脓性静脉炎是导管尖端细菌半定量培养阳性,但血液培养阴性或者未做血液培养,即报告为心血管系统感染——静脉感染,而不是血流感染,也不是皮肤软组织感染——皮肤感染,或软组织感染。
  • 血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征,但没有发现其他部位感染,可以报告CLABSI。
  • 常见皮肤共生菌包括:类白喉杆菌(棒状杆菌属,白喉杆菌除外)、芽孢杆菌属(炭疽杆菌除外)、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌)、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。


需要不同时间、采集两次或两次以上的血培养才能确诊。
判断导管与CLABSI的相关程度(可根据自身条件选择性做)
  • 导管尖端段半定量细菌培养阳性(>15CFU/导管尖端5cm),并与外周静脉血培养(至少一次)分离到的病原菌相同。导管的半定量采用滚动平板法,检测导管外表面细菌,无菌操作要求更高。
  • 同时从血管导管内、外周静脉血抽血送细菌培养,导管血培养出现阳性的时间比外周血早2小时以上,对临床微生物部门要求高。



思 动
一、思动管理之“衣”
1. 衣物管理
  • 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁。
  • 每日至少更换一次,污染后及时更换。
  • 患儿出院后床单元要进行终末消毒。
  • 无叠加床。


2. 奶具管理
  • 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒,或使用一次性用品,如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
  • 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净,高温消毒。
  • 奶瓶有配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒。
  • 盛放奶瓶奶嘴容器每日必须清洗消毒。
  • 保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。
  • 不要使用消毒液浸泡奶具。

二、思动管理之“食”
(一)新生儿科患儿腹泻聚集性案例分享
  • 2009年1月31日新生儿科医生报告该科有4名患儿出现腹泻,院感科医生护士即进行患儿腹泻情况调查。
  • 2009年1月11日院感专职护士到病室常规监测,医生报告有1名患儿出现腹泻。
  • 双胞胎大毛,因其胞弟12月30日出院后4天出现腹泻,即再次入住新生儿科,且与大毛同睡一床,大毛4天后出现腹泻(1月7日)。
  • 该病区于1月26、27、30日分别出现1例患儿腹泻,2月2日腹泻患儿全部好转出院。
  • 腹泻患儿大便常规及细菌性培养均无异常,菌群调查有6例异常均提示大肠埃希菌95-100%。

(二)现场调查情况
  • 新生儿室分区不明确,无单独的隔离间,新生儿床间未保持1米间距。
  • 需要隔离的患儿与普通的患儿放在一起,无隔离标识,甚至存在腹泻患儿与其他患儿同一床位现象。
  • 配奶未严格按照配方奶比例进行,且在近10天内更换奶粉厂家。
  • 臀部护理共用1支护肤用具现象。
  • 备用蓝光箱内湿化水未及时倾倒。
  • 配奶间无洗手设施或速干手消毒剂。
  • 奶瓶、奶嘴及其他用具使用电子消毒柜消毒。
  • 新生儿室工作人员外出时无外出衣。
  • 各新生儿床未配备快速手消毒剂。

(三)整改措施
  • 发现腹泻患儿时及时督促医生做细菌菌群调查,每日进行新发病例追踪和老病例回顾调查,今后对腹泻患儿要求常规送检大便、菌群调查以及细菌培养。
  • 合理规范使用抗菌药物,减少药物相关性腹泻。
  • 隔离患儿与非隔离患儿应分区放置,如条件有限,应床边标识清楚。
  • 加强手卫生,要求每护理和诊疗操作1名患儿,均应洗手,同时在新生儿床头配备快速手消毒剂,配奶间配备洗手设施或速干手消毒剂。

(四)整改要求
  • 隔离患儿所有的护理(洗澡、打包、换片等)与诊疗操作应最后进行,防止交叉感染。
  • 奶瓶、奶嘴及其用具消毒建议使用高压灭菌。
  • 配奶严格按照新生儿配方比例进行,若发现患儿腹泻可能与奶粉(厂家、批号)有关时,应停止使用。
  • 蓝光箱、保温箱内的水应每日更换;每一位患儿移出箱内应做好平面清洁消毒后方能接收下一位患儿。
  • 做好日常新生儿室环境清洁消毒工作;患儿出院后应做好终末清洁消毒处理。

(五)医院感染预防与控制
  • 盛放奶瓶容器每日必须清洁消毒;哺乳用品一人一用一消毒;奶粉存放符合要求
  • 配奶前须洗手,再进行配奶。
  • 配置的牛奶存储时间不应过长。
  • 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净,高温消毒。
  • 奶瓶由配奶室统一回收清洗,高温或高压消毒。
  • 盛放奶瓶奶嘴的容器每日必须清洁消毒。
  • 保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。


配奶室要求:
  • 配奶前须洗手、戴口罩;
  • 配置的牛奶在冰箱中存储,张贴配置标识。
  • 病房用奶现配现用。


奶瓶奶嘴清洗消毒
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三、思动管理之住
(一)新生儿病房环境
  • 足月儿室内温度控制在22-26℃,早产儿24-28℃,保持60-65%的相对湿度。
  • 保持空气清新与流通,每日通风不少于2次,每次15-30分钟,有条件者科使用空气净化设施。
  • 地面和物体表面应保持清洁、干燥,有明显污染时随时消毒。
  • 非必要用品禁止携带入室,室内禁止养殖花草和树木。

(二)新生儿病房分区
  • 新生儿病房分医疗区和辅助区;
  • 医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等,有条件的可设置早产儿病室;
  • 辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间等,有条件的可以设置哺乳室。


按照胎龄体重及感染分布情况分区
  • 早产儿区:胎龄≤33周,出生体重≤1500g,本院患儿;
  • 足月儿区:胎龄>33周,出生体重>1500g,本院患儿+外院患儿
  • 隔离区:胎龄25-26周,出生体重<1000g或严重感染。

  • 人员:各区相对固定,主治医师:半年-1年;住院医师:1-3个月;护士:早产儿区高年资护士,1年更换。
  • 工作人员通道:新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室,工作人员入室前严格洗手、更换室内工作服、工作鞋;适当限制入室探视,严格洗手。

(三)2013年连续2个月暖箱水培养细菌超标原因分析
  • 科室规定每天下午统一更换暖箱湿化水,但护工并没有完全做到更换,认为储水剩余比较多时只需要添加冷水,导致没有及时更换而致细菌滋生。
  • 操作前后洗手不规范,认为换水动作简单,无需清洁双手,事实上在换水过程中如果不洗净双手很容易带进细菌。在手卫生检测中护工的手细菌超标,对洗手和操作比较生疏。

整改措施:
  • 单独对科室护理员或工人的手卫生以及消毒隔离知识进行培训,重点内容为手卫生及环境清洁的注意事项。
  • 暖箱的水无论蒸发多少,每天必须更换。
  • 加强护理员及护工的反复督导和检查,以免护理员和护工因为检查监督减少或简化省略操作步骤,导致环境清洁不到位。



思 考
医院感染防控要抓住管理重点,尤其加强重点人群和薄弱环节管控,毫无疑问,新生儿由于免疫功能发育尚未完全,以及过多的侵袭性诊疗操作,使其成为医院感染发生的高风险人群。近年来国内外新生儿医院感染暴发事件屡屡见诸媒体,既增加了医疗成本和住院费用,甚至导致患儿残疾或死亡,同时也给医院带来巨大损失,造成极其恶劣的社会影响。

黄勋教授强调:院感工作实际上是一个医院安全的底线,它牵涉到诊疗护理的每一项流程、每一个环节,推动感染防控与每一位医务人员的执业活动和诊疗实践紧密融合,在预防和控制医院感染的细节管控和过程管控上,要坚守原则和底线,需要及时洞察、识别和规避风险。

“红线不可碰,底线不可溃”是医院感染预防与控制的基本要求!当然,感染防控问题不是院感科一个部门大包大揽,需要医务、护理、后勤、设备等相关部门共同解决,唯有全院多部门共同协作,才能为患儿筑起健康安全的坚强防线!

图文:王小虾


发表于 2021-10-22 08:20:47 | 显示全部楼层
新生儿科医院感染的共性问题
规范执行不力;
监督措施缺乏;
患儿多,床位少,供不应求;
不按照要求对消毒剂及消毒效果进行监测;
暴露于消毒剂的时间不足;
不当的干燥和储存;
对感染性疾病认知和处置措施不到位;
防护不到位。
提倡慎独精神!自觉践行各项措施落实!
谢谢老师分享!
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发表于 2021-10-22 09:16:33 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了                                                                  
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发表于 2021-10-22 09:49:20 | 显示全部楼层
认真学习 了,谢谢老师的分享
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发表于 2021-10-22 10:01:50 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了           
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发表于 2021-10-22 10:04:22 | 显示全部楼层
感谢老师分享,涨知识了。
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发表于 2021-10-22 11:50:52 | 显示全部楼层
感谢老师的分享,学习了
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发表于 2021-10-22 14:10:29 | 显示全部楼层
学习 了,谢谢老师的分享
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发表于 2021-10-22 14:21:26 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,学习了。  
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发表于 2021-10-22 23:21:22 | 显示全部楼层
倪老师辛苦了。
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发表于 2021-10-22 23:47:30 | 显示全部楼层
学习 了,谢谢老师的分享!
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发表于 2021-10-23 09:54:37 | 显示全部楼层
老师您总结的太好了!对医院感染管理人员非常实用!谢谢!
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发表于 2021-10-23 11:10:28 | 显示全部楼层
路过学习,谢谢老师分享!
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发表于 2021-10-27 21:33:55 | 显示全部楼层

谢谢老师分享!,学习了              
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发表于 2021-10-30 22:18:54 | 显示全部楼层

感谢老师的分享,学习了
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