讲者丨黄勋（中南大学湘雅医院）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）
责编丨王玉兰（佛山市禅城区中心医院）
来源丨SIFIC 2020云上年会
编者按：墨菲定律表明：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生，而且不管其可能性多么小，但是会发生，并造成最大可能地损失！事故案件的发生，看是偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果，医院感染亦是如此。纵观30年来的医院感染暴发案例中，新生儿医院感染暴发事件不在少数，其社会影响、舆论关注和家庭的伤害都是难以想象的，那么，对于免疫系统发育不健全、正常菌群没建立、无法抵抗外界致病菌侵犯的新生儿，特别是重症监护病房的低体重儿、小于胎龄儿等高危新生儿，如何防范医院内交叉感染发生？如何落实新生儿在医院的“衣、食、住”等方面的院感安全防范措施呢？在2020年第16届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第4届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议的云端会议上，来自中南大学湘雅医院的黄勋教授从“思危、思动、思考”三个方面，深刻剖析了新生儿感染防控的关键要素，为新生儿病房的医院感染管理明晰了脉络。
思危
一、历年新生儿医院感染暴发事件
1、2009年3月天津蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡，确定为医院内感染。
根据专家调查发现有如下问题：
新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；
吸氧湿化瓶没有及时更换；
消毒液浓度不合格；
医院感染防控工作不够重视，措施不到位；
医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
2、2008年9月西安交大一附院8名新生儿患者连续死亡事件，系严重院内感染事故。
主要原因：对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。事故发生后，未按照有关规定和要求及时上报，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响。
3、1993年3月，某市人民医院的14名新生儿被柯萨奇B族病毒感染，其中10名新生儿死亡。经调查是一名感染柯萨奇B族病毒且发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发流行。
问题分析：医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈，甚至有多个婴儿共用一个奶瓶喂奶现象，探视制度不严等。
4、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。
调查发现：该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有伤寒沙门氏菌生长。
二、新生儿医院感染的特点
三、新生儿科医院感染的共性问题
规范执行不力；
监督措施缺乏；
患儿多，床位少，供不应求；
不按照要求对消毒剂及消毒效果进行监测；
暴露于消毒剂的时间不足；
不当的干燥和储存；
对感染性疾病认知和处置措施不到位；
防护不到位。
四、新生儿医院内感染的高危因素
（一）内在高危因素与防范措施
小胎龄和低出生体重儿→检查皮肤，口腔护理；
生物屏障→严格监测定植菌的变化；
免疫屏障 →早产儿是重点监护对象；
病情严重程度 →免疫调节治疗。
（二）外在高危因素与防范措施
各种置管→缩短置管时间；
全胃肠外营养→倡导母乳喂养；
机械通气→改进通气模式；
药物→避免滥用药物；
呼吸→改善环境，保障空间、人员充足。
（三）哪些新生儿属于高危新生儿？
※高危新生儿是指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿，包括有下列情况：
※美国全国医疗保健安全网（NHSN）定义的高危新生儿是病情危重且为Ⅲ级护理的患儿至少具有下列条件之一：
留置脐导管；
呼吸机支持；
接受潜在严重感染的治疗；
实施了外科手术；
体重＜1500g。
五、新生儿医院感染诊断标准
（一）哪种情况属于医院感染？
（二）不属于医院内感染：经胎盘获得的感染（如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形体病等）和出生48小时内已证实的感染。
（三）对于新生儿的某些感染，难以明确感染部位时即可诊断为新生儿感染，具备以下临床症状或体征中的2项及以上：
辅助检查中满足2项及以上
WBC＜6.0*109/L或＞20*109/L；
中性干状核＞5%；
中性分叶核＜50%或＞70%；
CPR＞8mg/L；
PLT小于100*109/L。
（二）坏死性小肠结肠炎（NEC）
1. 满足下列至少1个临床表现
抽吸到胆汁或胆汁返流；
呕吐；
腹胀；
大便隐血阳性或肉眼血便；
2. 满足下列至少1个影像学检查；
3. 外科学诊断标准
外科证实的广泛肠坏死（病变＞2cm）；
外科证实的肠积气，伴有或不伴肠穿孔；
（三）导管相关血流感染（CRBSI）诊断标准
两者定义含义虽有差异，但经常可以互换使用
CRBSI是临床定义，用于诊断和治疗患者，它要求具体的实验室检测结果，以鉴定导管是否为血流感染的来源。
作为检测目标不具备代表性，通常难以及时确定血流感染是否为CRBSI（患者临床需要，导管拔除，有限的微生物监测方法，医务人员是否按照程序进行操作，血培养瓶必须标记）。
CLABSI是美国医疗保健安全网（NHSN）所使用的术语，某些血流感染继发于其他部位，而非来源于CVCs等，这两者之间不易鉴别，CLABSI监测定义有可能高估了CLABSI的实际发病率。
CLABSI诊断标准：中央导管留置时间≥2日，当天拔除中央导管、或前一日拔除中央导管的患者，首次满足以下标准之一时，诊断为CLABSI。
标准1：至少1套或1套以上血培养中分离出公认的病原菌，且与其他部位的感染无关。
公认病原菌包括：金黄色葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、假丝酵母菌等。
标准2：以下条件必须满足：
标准3：以下条件必须均满足
注意事项:
导管尖端培养不能用来决定患者是否存在CLABSI。
化脓性静脉炎是导管尖端细菌半定量培养阳性，但血液培养阴性或者未做血液培养，即报告为心血管系统感染——静脉感染，而不是血流感染，也不是皮肤软组织感染——皮肤感染，或软组织感染。
血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征，但没有发现其他部位感染，可以报告CLABSI。
常见皮肤共生菌包括：类白喉杆菌（棒状杆菌属，白喉杆菌除外）、芽孢杆菌属（炭疽杆菌除外）、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。
需要不同时间、采集两次或两次以上的血培养才能确诊。
判断导管与CLABSI的相关程度（可根据自身条件选择性做）
思 动一、思动管理之“衣”
1. 衣物管理
新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁。
每日至少更换一次，污染后及时更换。
患儿出院后床单元要进行终末消毒。
无叠加床。
2. 奶具管理
二、思动管理之“食”
（一）新生儿科患儿腹泻聚集性案例分享
2009年1月31日新生儿科医生报告该科有4名患儿出现腹泻，院感科医生护士即进行患儿腹泻情况调查。
2009年1月11日院感专职护士到病室常规监测，医生报告有1名患儿出现腹泻。
双胞胎大毛，因其胞弟12月30日出院后4天出现腹泻，即再次入住新生儿科，且与大毛同睡一床，大毛4天后出现腹泻（1月7日）。
该病区于1月26、27、30日分别出现1例患儿腹泻，2月2日腹泻患儿全部好转出院。
腹泻患儿大便常规及细菌性培养均无异常，菌群调查有6例异常均提示大肠埃希菌95-100%。
（二）现场调查情况
新生儿室分区不明确，无单独的隔离间，新生儿床间未保持1米间距。
需要隔离的患儿与普通的患儿放在一起，无隔离标识，甚至存在腹泻患儿与其他患儿同一床位现象。
配奶未严格按照配方奶比例进行，且在近10天内更换奶粉厂家。
臀部护理共用1支护肤用具现象。
备用蓝光箱内湿化水未及时倾倒。
配奶间无洗手设施或速干手消毒剂。
奶瓶、奶嘴及其他用具使用电子消毒柜消毒。
新生儿室工作人员外出时无外出衣。
各新生儿床未配备快速手消毒剂。
（三）整改措施
发现腹泻患儿时及时督促医生做细菌菌群调查，每日进行新发病例追踪和老病例回顾调查，今后对腹泻患儿要求常规送检大便、菌群调查以及细菌培养。
合理规范使用抗菌药物，减少药物相关性腹泻。
隔离患儿与非隔离患儿应分区放置，如条件有限，应床边标识清楚。
加强手卫生，要求每护理和诊疗操作1名患儿，均应洗手，同时在新生儿床头配备快速手消毒剂，配奶间配备洗手设施或速干手消毒剂。
（四）整改要求
隔离患儿所有的护理（洗澡、打包、换片等）与诊疗操作应最后进行，防止交叉感染。
奶瓶、奶嘴及其用具消毒建议使用高压灭菌。
配奶严格按照新生儿配方比例进行，若发现患儿腹泻可能与奶粉（厂家、批号）有关时，应停止使用。
蓝光箱、保温箱内的水应每日更换；每一位患儿移出箱内应做好平面清洁消毒后方能接收下一位患儿。
做好日常新生儿室环境清洁消毒工作；患儿出院后应做好终末清洁消毒处理。
（五）医院感染预防与控制
配奶室要求：
配奶前须洗手、戴口罩；
配置的牛奶在冰箱中存储，张贴配置标识。
病房用奶现配现用。
奶瓶奶嘴清洗消毒
三、思动管理之住
（一）新生儿病房环境
足月儿室内温度控制在22-26℃，早产儿24-28℃，保持60-65%的相对湿度。
保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者科使用空气净化设施。
地面和物体表面应保持清洁、干燥，有明显污染时随时消毒。
非必要用品禁止携带入室，室内禁止养殖花草和树木。
（二）新生儿病房分区
按照胎龄体重及感染分布情况分区
早产儿区：胎龄≤33周，出生体重≤1500g，本院患儿；
足月儿区：胎龄＞33周，出生体重＞1500g，本院患儿+外院患儿
隔离区：胎龄25-26周，出生体重＜1000g或严重感染。
（三）2013年连续2个月暖箱水培养细菌超标原因分析
整改措施：
思 考
医院感染防控要抓住管理重点，尤其加强重点人群和薄弱环节管控，毫无疑问，新生儿由于免疫功能发育尚未完全，以及过多的侵袭性诊疗操作，使其成为医院感染发生的高风险人群。近年来国内外新生儿医院感染暴发事件屡屡见诸媒体，既增加了医疗成本和住院费用，甚至导致患儿残疾或死亡，同时也给医院带来巨大损失，造成极其恶劣的社会影响。
黄勋教授强调：院感工作实际上是一个医院安全的底线，它牵涉到诊疗护理的每一项流程、每一个环节，推动感染防控与每一位医务人员的执业活动和诊疗实践紧密融合，在预防和控制医院感染的细节管控和过程管控上，要坚守原则和底线，需要及时洞察、识别和规避风险。
“红线不可碰，底线不可溃”是医院感染预防与控制的基本要求！当然，感染防控问题不是院感科一个部门大包大揽，需要医务、护理、后勤、设备等相关部门共同解决，唯有全院多部门共同协作，才能为患儿筑起健康安全的坚强防线！
图文：王小虾
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