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【感染科普笔记2021-10-18】朱利平丨《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》解读

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发表于 2021-10-21 21:39:41 | 显示全部楼层 |阅读模式
朱利平丨《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》解读https://mp.weixin.qq.com/s/8FONL2f9ykgHoUf6V_neoA
讲者丨朱利平(复旦大学附属华山医院)
整理丨刘安云(皖南医学院第二附属医院)
责编丨倪明珠(芜湖市第二人民医院)
来源丨SIFIC 2020云上年会


编者按:念珠菌病(candidiasis)是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病,近年来,随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素增多,侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis)发病率呈明显上升趋势,早期诊断和及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病的预后。

为提高念珠菌病的诊疗规范行为,中华医学会感染病学分会组织相关领域专家共同制定了《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》,主要包括念珠菌病的病原学、流行病学、危险因素、病原学诊断、临床诊断与治疗总则以及各种常见念珠菌病的诊断与治疗细则,并于2019年10月27日正式发布。那么,《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》与美国感染病学会(IDSA)念珠菌病指南会有哪些不同?念珠菌血症、播散性念珠菌病又该如何规范进行抗真菌治疗?在第16届上海国际医院感染控制论坛(SIFIC)暨第4届东方耐药与感染大会(OCAMRI)联合会议的云端会议上,《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》的主笔专家、复旦大学附属华山医院朱利平教授的解读,为念珠菌病的临床诊治指明了方向。

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一、《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》发布背景及意义
  • 近年来欧美等国家相继出台并更新念珠病相关诊疗指南,我国也有重症、血液等不同领域念珠菌病指南,但迄今为止尚缺乏集各种念珠菌病诊断和治疗于一体的多学科共识,由中华医学会感染病分会牵头首次组织感染、重症、血液、移植、呼吸、皮肤风湿免疫、临床微生物、药学、病理、影像等多学科专家,结合已发表相关指南、国内外临床研究数据,经多次讨论、反复修改形成本共识,该共识全面总结念珠菌病的相关研究数据94篇,从微生物学、流行病学、诊断、治疗到最新进展,建立中国特色的多学科合作的侵袭性念珠菌病的诊疗模式。
  • 在专家共识编写过程中,采用以问题为导向、以专科为重点的方式征求意见。共识的编写参考国内外指南,采用国际通识,结合国内外数据,充分体现中国数据,并更新一些新技术。在学科方面,尽量纳入更多学科,例如眼科、病理科和影像学科等;在讨论主题方面,对于国际上存在争议的一些问题,例如肺部念珠菌病是否存在的问题,希望能够提供中国专家的经验;在概念方面,对于是否需要开展早期经验性治疗以及相关的治疗策略等问题展开了讨论;关于一些国内尚未引进的新药和新技术,专家共识也进行了简要描述。


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发布会现场照片
二、《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》内容解读

总  论
(一)专家共识的内容构成
专家共识由总论和各论两部分内容组成。总论包括前言(定义、病原学、危险因素、流行病学等)、念珠菌病的诊断(病原诊断、临床诊断)和治疗(治疗原则、治疗策略),各论针对不同念珠菌病分别从流行病学、临床表现、诊断和治疗方面进行介绍。

具体而言,总论中的临床诊断包括诊断的策略与方法,治疗原则包括何时、如何治疗,强调在治疗策略方面应根据分级诊断采取分级治疗策略,包括预防性治疗、经验性治疗、诊断驱动治疗(或抢先治疗)以及目标治疗等;各论部分,分别针对念珠菌血症、播散性念珠菌病、中枢神经系统念珠菌病、念珠菌眼内炎、念珠菌心内膜炎、支气管肺念珠菌病、腹腔念珠菌病、骨关节念珠菌病等不同念珠菌病进行介绍,以更好地指导临床实践。

(二)念珠菌病概述
  • 念珠菌病是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病,好发于免疫功能低下患者,可侵犯局部皮肤、粘膜以及全身各组织、器官,临床表现多样,轻重不一。
  • 念珠菌广泛存在于自然界,为条件致病真菌,在血琼脂及沙氏琼脂上生长良好,最适合温度25℃-27℃。念珠菌分为白念珠菌和非白念珠菌,白念珠菌临床最为常见,以出芽方式繁殖,产生芽生孢子,呈圆形或卵圆形,直径约4-6μm;非念珠菌多达16种以上,以热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌较为常见。
  • 多数念珠菌存在复合群,如近平滑念珠菌复合群,包含近平滑念珠菌、似平滑念珠菌和拟平滑念珠菌,光滑念珠菌复合群,季也蒙念珠菌复合群等,我国流行病学调查显示ICU患者念珠菌复合群感染比例较高。
  • 念珠菌复合群对抗真菌药物敏感性不尽相同

    表1 不同念珠菌复合群对抗真菌药物敏感性(敏感菌株比例)
    微信图片_20211021213759.jpg

  • 侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到疾病的连续过程,念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌病的重要前提。辅助判断定植和感染的方法可以通过念珠菌定植及校正定植指数、念珠菌评分预测模型及机械通气、广谱抗菌药物使用、中心静脉导管联合任何一项危险因素(CVC、广谱抗菌药物暴露、糖皮质激素使用、腹部大手术)进行判断。
  • 共识流行病学部分纳入多项我国研究数据CHIF-NET,从2009年8月1日-2014年7月31日,纳入中国65家三级医院收集到8829株来自ICU患者的非重复热带念珠菌分离株,明确了我国真菌流行病学特点。CHIF-NET研究显示,热带念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药率上升。


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(三)耳念珠菌
我国已有耳念珠菌并报道,尤其是多重耐药耳念珠菌所致新发念珠菌病会出现传播快、耐药广、诊断难、病死率高的特点,应引起高度重视。

(四)念珠菌病的诊断
  • 念珠菌病的病原学诊断方法包括直接镜检、培养与鉴定、体外药敏试验、血清学、分子生物学及组织病理检测;临床诊断主要根据宿主高危因素(抗菌药物使用、持续粒细胞缺乏实体器官移植或干细胞移植、TPN、腹腔手术、胰腺炎、糖皮质激素、其他免疫抑制剂使用)、临床特征(临床症状、体征、充分的抗细菌治疗无效等)及病原学检查(各种体液真菌涂片、培养、血清真菌G试验、组织病理学真菌特征性改变等)进行分层诊断。
  • 念珠菌病的分层诊断包括拟诊(同时具有宿主危险因素和临床特征)、分层诊断(拟诊基础上兼有微生物学非确诊检查结果阳性)、确诊(临床诊断基础上无菌体液或组织标本真菌培养为念珠菌和/或组织病理见侵袭性念珠菌病特征改变)。


(五)念珠菌病的治疗基本原则
  • 选择抗真菌药物时应注意:
    (1)尽可能寻找和明确感染部位
    (2)对于严重感染患者,病原菌未明确前,可根据患者所在病区病原菌及耐药流行情况,给予经验性抗真菌治疗。
  • 目前常用于治疗侵袭性念珠菌的抗真菌药物有:
    (1)三唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑
    (2)   棘白菌素类药物:卡泊芬净、米卡芬净
    (3)多烯类药物:两性霉素B及其脂质制剂
    (4)嘧啶类药物:氟胞嘧啶,一般用于联合用药,否则极易出现耐药。
  • 念珠菌病的治疗主要采取相应的抗真菌分级治疗策略:预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗和目标治疗。
  • 针对不同人群对念珠菌病的预防治疗药物进行相应的推荐:
    (1)急性髓性白血病和异基因造血干细胞移植患者:首选泊沙康唑(高等级,强推荐),其次为伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬净(高等级,中等推荐)。
    (2)实体器官移植患者:氟康唑(中等级,强推荐),棘白菌素类(低等级,弱推荐),肺移植高危患者推荐伏立康唑或伊曲康唑。
    (3)ICU患者:不建议使用常规抗真菌药物预防(中等级,中等推荐);但对于复发性消化道穿孔、腹部大手术吻合漏患者可酌情考虑使用氟康唑预防。
  • 针对不同人群对念珠菌病的经验性治疗药物进行相应的推荐,经验性治疗是指有念珠菌病高危因素患者,已出现感染临床特征而采取的抗真菌治疗,亦称之为发热驱动治疗。
    (1)急性髓性白血病和异基因造血干细胞移植患者:棘白菌素类药物或伏立康唑,或两性霉素B及其脂质制剂(中等级,强推荐)。
    (2)ICU患者或实体器官移植患者:不建议使用常规推荐经验性抗真菌药物治疗(中等级,强推荐);发热伴念珠菌病高危因素患者出现血流动力学不稳定时,应在24h内及时给予棘白菌素类药物经验性抗真菌治疗(中等级,强推荐)。
  • 诊断驱动治疗用于有高危因素患者,是指有念珠菌病高危因素患者出现感染的临床特征,并有病原学非确诊检查阳性结果时给予的抗真菌治疗,推荐使用棘白菌素类药物(中等级,强推荐),病情相对稳定、近期未使用过唑类药物或已知氟康唑敏感菌株,可予以足量氟康唑治疗(中等级,强推荐);耐药菌株可选用伏立康唑或两性霉素B治疗(中等级,强推荐)。

各  论
(一)念珠菌血症
  • 定义:是指血培养1次或数次念珠菌阳性,早期全身毒血症状较轻,临床症状、体征无特异性,进展缓慢,严重者可发生多器官功能障碍或衰竭,甚至感染性休克。
  • 诊断措施包括:血培养、有明确的局部感染灶、真菌G试验动态监测等。
  • 持续血流感染定义:经积极抗真菌治疗中出现≥2次血培养阳性,且为同一种念珠菌时,确诊为持续血流感染,需查寻和处理原发感染灶、重复菌株药敏试验,以确定有无耐药菌株产生、仔细排查是否发生播散性感染。
  • 念珠菌血症的治疗策略
    (1)获得药敏结果前:首选棘白菌素类抗菌药物(高等级,强推荐);病情相对不重,没有唑类抗真菌药物暴露史,且对其耐药可能性小的患者,可选用氟康唑(高等级,强推荐);两性霉素B适用于可能为唑类或棘白菌素耐药者(低等级,强推荐);伏立康唑适用于粒细胞缺乏并需要额外覆盖曲霉菌感染者(高等级,强推荐)。
    (2)获得菌种鉴定和药敏试验结果后:敏感菌推荐首选棘白菌素,次选氟康唑或伏立康唑(高等级,强推荐);两性霉素B更多用于唑类或棘白菌素类耐药菌株感染者,并须监测其不良反应(低等级,强推荐)。
  • 念珠菌血症是否拔管?
    对于确诊的导管相关性念珠菌血症,一定要拔除或置换深静脉导管(中等级,强推荐);
    对于非粒细缺乏患者,当怀疑是导管相关念珠菌血症,也应尽早拔除导管(中等级,强推荐);
    对于粒细胞缺乏且未确定导管相关感染的恶性血液病患者,也可考虑拔除导管(低等级,强推荐)。


当导管不能拔除或置换时,建议首选棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体,此两种药物均对生物膜有较强的抗真菌活性(低等级,强推荐)。
(二)播散性念珠菌病
  • 播散性念珠菌病定义:是指念珠菌侵入血循环,并在血液中生长繁殖后,进一步播散至2个或2个以上不相邻器官,引起相应器官感染。根据临床表现分为急性和慢性播散性念珠菌病。
  • 治疗策略:不论急性还是慢性播散性念珠菌病,在治疗上均推荐分为初始治疗和维持治疗,初始治疗首先棘白菌素类药物。
  • 念珠菌心内膜炎:当念珠菌血症患者经积极抗真菌治疗仍持续血培养阳性,或出现心脏病理性杂音、心力衰竭、栓塞表现时,应高度警惕念珠菌心内膜炎的发生,治疗包括急性期及维持治疗,急性期控制感染首选棘白菌素单用或联用。
  • 腹腔念珠菌病:是最常见侵袭性念珠菌病之一,从腹腔分离培养到念珠菌,需要区分是污染、定植或是感染,本共识建议的治疗原则包括尽早应用抗真菌药物和紧急处理局部感染灶,对于有ICU高危因素等情况的患者,应尽快经验性治疗。
  • 念珠菌性眼内炎是由眼部手术和眼外伤所致的外源性感染,但更多见于念珠菌通过血液循环进入眼内的内源性感染。
    共识推荐:有眼部症状的患者尽快眼科会诊(扩瞳眼底)检查(高等级,强推荐);粒细胞缺乏患者在粒细胞恢复后必须眼科检查(低等级,强推荐);未明确诊断念珠菌血症但眼部表现提示眼内念珠菌感染者,需送眼内液标本(房水或玻璃体)涂片及培养证实。


  • 单纯脉络膜视网膜炎患者选择药物为氟康唑(低等级,强推荐)。
  • 累及黄斑者选择两性霉素B或伏立康唑(低等级,强推荐)。


  • 支气管-肺念珠菌病:分为气管-支气管炎和肺炎两种类型,我国回顾性研究显示,危重症患者中念珠菌所致下呼吸道感染尤其是念珠菌支气管炎并不少见,共识推荐棘白菌素类药物治疗(低等级,中等推荐)。
  • 中枢神级系统念珠菌病:首选两性霉素B、两性霉素B脂质体或联合氟胞嘧啶治疗(中等级,强推荐);次选氟康唑单用或联合氟胞嘧啶(中等级,强推荐);两性霉素B与氟康唑联合可用于补救治疗。除积极抗真菌治疗外,部分患者还需要外科手术治疗。
  • 泌尿系统念珠菌病:对于无症状菌尿患者,多数为定植,以去除易感因素为主;菌尿患者伴粒细胞缺乏、行入侵操作选择氟康唑或两性霉素B,有症状的膀胱炎患者及念珠菌肾盂肾炎患者选择氟康唑;肾造瘘、支架植入患者条件允许时予以拔除或置换,可通过肾造瘘管给予两性霉素B冲洗。此外,还需要判断是否由念珠菌血症波及肾脏引起,对于并发菌血症患者,可选用棘白菌素。
  • 皮肤念珠菌病:好发于皮肤褶皱等易潮湿部位,包括各种类型,如念珠菌性间擦疹、丘疹型皮肤念珠菌病、念珠菌性甲沟炎等,治疗原则为:保持创面干燥,以局部外用抗真菌治疗为主,严重的慢性皮肤黏膜念珠菌及播散性念珠菌病皮肤累及者可考虑口服或静脉应用抗真菌药物。


二、念珠菌病相关国际争议问题中国专家推荐意见
Q1:近平滑念珠菌的治疗是否以氟康唑为主?
现状:国外指南认为治疗近平滑菌,应考虑氟康唑为主。
本共识推荐意见:未专门提出此类建议。

Q2:关于急性播散性念珠菌病的概念
现状:各国指南很少提及。
本共识推荐意见:尽管各国指南很少提及,但临床存在这一现象,急性播散性念珠菌病起病急,预后极差,在本专家共识中加入这一概念。

Q3:对于念珠菌血培养阳性患者,如何明确其是否为持续血流感染?
现状:目前各国指南意见不一,国际学术界也没有得出一致结论。
本专家共识指出,对于念珠菌血培养阳性患者,每周至少进行2次血培养,持续血流感染者需:(1)查寻和处理原发感染灶;(2)重复菌株药敏试验,确定有无耐药菌株;(3)仔细排查是否发生播散性感染。

Q4:是否需要对粒缺/非粒缺患者制定不同的治疗方案?
现状:美国感染病学会(IDSA)等指南针对粒缺/非粒缺人群单独给出治疗方案。
本共识推荐意见:与IDSA等指南不同的是,本专家共识并未分别针对粒缺/非粒缺人群单独给出治疗方案,而是根据药敏试验结果进行治疗,药敏试验明确的,根据药敏试验结果调整药物,药敏试验不明确的,采取经验性治疗。

Q5:何时启动降阶梯治疗?
现状:各国指南针给出的推荐意见存在差异
本共识推荐意见:对于病情稳定,血培养转阴5-7天的患者(初始治疗至少10d以上),可以启动降阶梯治疗(中等级,强推荐)。
四、《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》关键条目
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小  结
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》以2016年美国感染病学会(IDSA)念珠菌病指南为蓝本,结合中国数据和临床实践,力求为中国临床医生提供成人念珠菌病系统性、全面性的认识。朱利平教授指出,本共识纳入中国开展的一些大样本量的流行病学数据和念珠菌耐药以及药敏试验相关中国研究数据,建立了中国特色的多学科合作的侵袭性念珠菌病的诊疗模式,特别是对于一些国际上存在争议的问题,本专家共识基于多学科专家讨论,提供了中国专家推荐意见。总体而言,《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》的发布,将为中国临床医生提供更适宜中国临床实践的指导意见!

封面图片来自网络
图文:王小虾


发表于 2021-10-22 08:16:51 | 显示全部楼层
微观世界同样需要我们的关注!
谢谢老师分享!
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发表于 2021-10-22 08:57:13 | 显示全部楼层
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发表于 2021-10-22 09:07:40 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了                                                     
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发表于 2021-10-22 10:19:33 | 显示全部楼层
感谢老师分享,学习到了。
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发表于 2021-10-22 14:22:11 | 显示全部楼层
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发表于 2021-10-22 16:00:22 | 显示全部楼层

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发表于 2021-10-23 17:24:17 | 显示全部楼层
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发表于 2021-10-24 07:38:50 | 显示全部楼层
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发表于 2021-10-27 19:00:39 | 显示全部楼层
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