作者：张尧 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者男性，65岁，上海崇明人，2020-12-28入住中山医院感染病科
主诉：发热、咳嗽6天，气急2天。
现病史：
患者6天前（2020-12-22）劳累后出现发热，Tmax 39.6℃，无寒战，伴有干咳、头晕、恶心，呕吐胃内容物2次，无胸闷胸痛、腹痛腹泻等。2020-12-23至外院查血WBC 9.9X109/L，N 81.8%，Hb 108g/L，PLT 197X109/L，PCT 2.78ng/ml，ESR 105mm/H，CRP 185.6mg/L；肝肾功能：ALT/AST 6/12U/L，Alb 28g/L，Cr 309μmol/L；肿瘤标志物：CEA 9.17ng/ml，CA199阴性；HbA1c 11.2%；头颅MRI平扫：两侧放射冠区缺血灶，老年脑改变。双侧颈椎动脉彩超：两侧颈动脉内壁粥样硬化斑块形成。腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常。
2020-12-24胸部CT平扫：左下肺炎症，左侧极少量胸腔积液，纵隔多发稍大淋巴结。考虑“社区获得性肺炎、腔隙性脑梗、急性胃肠炎、慢性肾功能不全、2型糖尿病、高血压”，先后予头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南抗感染，并予抗血小板、降糖抑酸等；仍反复发热，Tmax波动在38.0-39.3℃，并出现气急。
2020-12-26 转至我院急诊，查血WBC 13.96X109/L，N 91.2%，HB 103g/L，PLT 133X109/L，CRP＞90mg/L；肝肾功能：ALT/AST 27/50U/L，Alb 33g/L，Cr 371μmol/L；D-Dimer 3.16mg/L，血气（鼻导管3L/min）：PaO2 67.7mmHg，PaCO2 20.4mmHg。予以美罗培南、莫西沙星抗感染，无粘液脓血便、腹痛，仍有发热，Tmax 39.3℃。
2020-12-28 患者低氧血症明显伴D-Dimer升高，行肺动脉CTA：左下肺前基底段动脉分支少许栓塞，左上肺后段动脉分支可疑栓子；左下肺炎症，两侧胸腔积液。随访血WBC 10.42X109/L，N 86.4%，HB 88g/L，PLT 17X109/L，Cr 342μmol/L。为进一步治疗收入病房。
病程中，患者精神、睡眠差，胃纳差，有腹泻，小便正常，体重无明显变化。
既往史：糖尿病病史20余年，目前优泌林30 早22U晚18U治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖15mmol/L；高血压病史10余年，口服氨氯地平片治疗，血压控制在150-160/90mmHg。否认冠心病等。
个人史：患者为菜场羊肉摊老板，家中饲养4只鸡，隔壁邻居饲养鸽子。长期吸烟30余年，每天20支。否认长期大量饮酒史。
二、入院检查(2020-12-28)
【体格检查】
【实验室检查】
血气分析（面罩吸氧5L/min）：PaO2 69.0mmHg，PaCO2 20.0mmHg。
血常规：WBC 8.42X109/L，N 89.0%，HB 83g/L，PLT 17X109/L。
炎症标志物：hs-CRP 329.3mg/L，ESR 71mm/H，PCT 4.08ng/ml；铁蛋白>2000ng/ml。
生化：TB/CB 3.3/1.9umol/L，ALT/AST 102/368U/L；Alb 22g/L；Cr 335μmol/L，Na/K/Cl129/4.3/102mmol/L，CK 337U/L，CK-MM 260U/L，CK-MB 77U/L。
HbA1c：11.4%；随机血糖 17.0mmol/L。
出凝血功能：PT 12.3s，INR 1.09，APTT 31.3s，D-Dimer 10.12mg/L。
TSPOT.TB：0/0；G试验：75.6pg/ml；血隐球菌荚膜抗原：阴性。
肿瘤标志物：CEA 12.9ng/ml，AFP、CA199、NSE 、SCC、CYFRA211均阴性。
免疫球蛋白：IgE 428 IU/ml，IgA、IgG、IgM正常。免疫固定电泳、自身抗体均阴性。
细胞免疫：CD4/CD8 2.2 ,CD4 177cells/μl，CD8 79cells/ul。
细胞因子：TNF 32.9pg/ml，IL-1β 5.7pg/ml，IL-2R 2128U/ml，IL-6 60.8pg/ml，IL-8 57pg/ml，IL-10 8.3pg/ml。
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，急性病程，主要表现为高热、咳嗽、气促、腹泻；血WBC、ESR、CRP、PCT等炎症标志物明显升高、肝酶升高、肾功能不全；低氧血症、胸部CT见左下肺渗出及大片实变；先后予头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南抗感染效果不佳，病情进行性加重，仅隔4天复查CT肺内病灶明显进展；同时伴血小板进行性减少，肿瘤标志物CEA升高，有禽鸟类接触史，诊断及鉴别诊断考虑如下：
1、社区获得性肺炎：患者老年男性，有高热、咳嗽、低氧血症，血炎症标志物明显升高，影像学提示左下肺病灶进展较快，以渗出和实变为主，符合社区获得性肺炎的诊断。病原学考虑如下：
细菌性肺炎：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，但患者无黄痰，先后予头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南抗感染不但无效，反而病情持续进展，不符合上述细菌感染特点。入院可完善痰培养、痰宏基因二代测序（mNGS）等寻找病原学依据。
非典型病原体：急性肺炎，高热、气促，低氧血症明显，有头晕、腹泻等肺外非特异性症状，肝酶、肌酶升高，炎症标志物明显升高；β内酰胺类治疗无效，影像学显示左下肺病灶明显进展，需考虑支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体所致的肺炎可能。患者冬季发病，非军团菌好发季节；结合患者有鸽子接触史，且病情较重，需要怀疑鹦鹉热衣原体肺炎可能。可采集痰液、或支气管镜采集的下呼吸道标本和血标本行mNGS检测以明确病原体。
病毒性肺炎：冬季出现急性肺炎，肝酶、肌酶升高，有禽鸟类接触史，抗细菌治疗4天无效，症状进行性加重，胸部CT示左下肺病灶短期内（4天）快速进展，需考虑病毒性肺炎如新冠病毒、腺病毒、禽流感等可能。患者PCT明显升高，胸部CT不符合典型病毒性肺炎影像学表现，故目前病毒性肺炎依据不足，可完善甲流/乙流抗原、呼吸道标本行病毒核酸的PCR检测和mNGS检查进一步明确或排除。
真菌感染：患者有鸽子和鸡接触史，抗细菌治疗4天仍有高热，需要考虑真菌感染尤其是肺隐球菌感染可能。但毒性症状明显，病程进展较快，血隐球菌荚膜抗原阴性，不支持肺隐球菌感染。
2、肺肿瘤合并感染：患者肿瘤标志物CEA明显升高，需警惕肺或胃肠道恶性肿瘤合并感染可能，可进一步完善支气管镜、胃肠镜以明确或排除诊断。
3、肺原发性淋巴瘤：患者高热、气促，短期内出现肝功能不全、血小板减少、贫血加重，CEA升高，肺部病灶进展迅速，需警惕肺原发性淋巴瘤可能。可进一步完善支气管镜或经皮肺穿刺、骨穿、PET/CT等明确或排除诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2020-12-28 行血培养和血mNGS送检后即予多西环素0.1g q12h po +美罗培南0.5g q8h ivgtt抗感染；辅以吸氧、补充白蛋白、止咳化痰、保肝护肾、抑酸、升血小板、止泻、调节肠道菌群、降糖降压等对症支持治疗。
2020-12-29 复查血WBC 8.77X109/L，N 85.6%，Hb 90g/L，PLT 10X109/L；患者血小板进行性下降，考虑重症感染炎症风暴所致，停阿司匹林口服，未予低分子肝素抗凝；加用甲强龙40mg qd抗炎、丙种球蛋白20g qd ivgtt×3d，胸腺法新1.6mg biw调节免疫治疗，并完善骨穿+活检进一步排查血液系统疾病。
2020-12-30 患者发热、咳嗽、气急症状明显好转，仍有腹泻，每日解水样便5-6次，考虑艰难梭菌感染不能除外，加用万古霉素0.125g qid po治疗。
2020-12-31 复查血WBC 12.94X109/L，N 93.6%，Hb 82g/L，PLT 22X109/L；hs-CRP72.9mg/L，ESR 71mm/H，PCT 0.86ng/ml；ALT/AST 30/22U/L，Cr 233μmol/L，D-Dimer3.59mg/L，均较前好转。
2020-12-31 骨穿涂片：骨髓增生尚活跃，巨核系增生明显活跃，片中吞噬性组织细胞略易见，偶见吞噬血细胞现象。骨髓活检病理：未见明确恶性肿瘤征象。请血液科会诊，考虑为重症感染后合并细胞因子风暴，经治疗后血小板较前已回升，提示治疗有效。
2020-12-31 血mNGS：检出鹦鹉热衣原体核酸序列21条。
2021-01-02 粪培养阴性，腹泻好转，停万古霉素口服。
2021-01-04 复查PaO2 86.0mmHg（面罩吸氧5L/min）；WBC 8.28X109/L，N 80.1%，Hb86g/L；CRP 8.2mg/L，ESR 47mm/H，PCT 0.15ng/ml，CEA 12.6ng/ml。
2021-01-05 复查胸部CT：左下肺大片状高密度影，较2020-12-28明显缩小。停用美罗培南，调整为头孢他啶2.0g q12h，继续多西环素0.1g q12h治疗，激素逐渐减量，目前继续治疗中…
治疗前后体温变化情况
治疗前后炎症标志物变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
诊断依据：
患者老年男性，急性病程，临床表现为高热、咳嗽、气促、腹泻；多次查炎症标志物明显升高，血气示明显低氧血症，胸部CT左下肺大片渗出和实变病灶；β内酰胺类抗细菌效果不佳，病灶进展，并出现血小板下降；予多西环素联合美罗培南抗感染后体温很快降至正常，炎症标志物明显下降，复查CT病灶明显吸收；痰及血mNGS均检出鹦鹉热衣原体核酸序列；患者有禽鸟类接触史；故鹦鹉热衣原体引起的社区获得性肺炎诊断成立。病程中血WBC、PCT明显升高，痰mNGS同时检出屎肠球菌和肺炎克雷伯菌，考虑合并细菌感染可能大。患者起病初期血肌酐即明显升高，抗感染治疗病情好转后血肌酐有所下降，但仍高于正常值，考虑患者既往有糖尿病病史，长期血糖控制不佳，不排除既往有慢性糖尿病肾病此次感染后急性加重可能。
六、经验与体会
人吸入含菌的气溶胶或粉尘后可导致鹦鹉热衣原体感染，常表现为突然发热、明显头痛和干咳，也可出现咽炎、肌肉酸痛、腹泻和精神症状改变，称为鹦鹉热，通常带菌或发病的鸟类或家禽、含菌的分泌物或排泄物所污染的环境、羽毛及尘埃等均可成为传染源。文献及我们的经验均表明，鹦鹉热衣原体引起的肺炎可能相当严重出现重症化，可导致多脏器功能不全包括呼吸衰竭、血尿、蛋白尿、急性肾功能不全、血小板减少性紫癜、继发于噬血综合征的全血细胞减少、精神症状等，尤其是老年患者。因此对于β内酰胺类治疗无效的尤其是有重症倾向的社区获得性肺炎，鉴别诊断时应该考虑到该病可能，经验性覆盖鹦鹉热衣原体，及早治疗干预，阻止重症化。本例患者为老年男性，急性高热、干咳起病，有头晕腹泻等非特异性症状，β内酰胺类无效，病灶持续进展，且出现肝肾功能不全、血小板减少，有禽鸟类接触史，需考虑到该病可能，故入院时立即加用了对鹦鹉热衣原体有效的多西环素口服，及时治疗。
鹦鹉热衣原体肺炎临床表现缺乏特异性，与其他病原体引起的社区获得性肺炎相似；影像学亦缺乏特异性；以往缺少有效特异的诊断技术，确诊较为困难，易漏诊或误诊。近年来，中山医院感染病科共收治了6例鹦鹉热衣原体肺炎，宏基因二代测序（mNGS）均快速精准地检出了鹦鹉热衣原体核酸序列，显示出很高的敏感性及特异性，使鹦鹉热衣原体肺炎的诊断得以快速确证。同时可明确合并病原体，给治疗添了信心，指导抗生素合理应用，尤其是对于病情较重或进展较快的患者。本例患者痰及血一致检出鹦鹉热衣原体，四环素类治疗后体温快速下降、炎症标志物下降，最终得以确诊。
该患者有长期吸烟史，口腔卫生较差，且病灶为左下肺后坠部位，WBC、PCT明显升高，短期内病情加重，入我科时已出现明显低氧血症，亦担心合并其他病原体感染或细菌耐药可能，故入院后继续了美罗培南抗感染方案；血痰mNGS除检出鹦鹉热衣原体核酸序列外，还检测到屎肠球菌、肺炎克雷伯菌核酸序列；后患者体温很快降至正常，复查炎症标志物明显下降，胸部CT左下肺病灶有吸收，予降阶梯为头孢他啶。
治疗首选四环素类，包括多西环素、米诺环素，次选大环内酯类，氟喹诺酮类对鹦鹉热衣原体有效，但疗效可能远不如四环素和大环内酯类。临床医生需认识到该点，尤其是使用氟喹诺酮经验性诊治社区获得性肺炎疗效不佳时需考虑到鹦鹉热衣原体感染可能，应积极完善病原学检查并及时调整抗感染方案。本例患者病初的治疗方案并未覆盖不典型病原体，病情持续进展，入院后经验性加用多西环素覆盖非典型病原体，4天后病情明显好转。鹦鹉热肺炎肺部病灶吸收较慢，平均6周，长者可达20周，文献表明鹦鹉热治疗后的复发率可高达21%，疗程应不少于10-14天，根据我们的经验推荐疗程2-3周，以确保有效和预防复发。
参考文献
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发表于 2021-10-21 18:54
发表于 2021-10-22 23:26
