撰写：袁红霞 （锦州医科大学附属第一医院）
编者按：
胃肠外科手术部位感染是外科常见的感染之一，既增加患者经济负担，又延长患者住院时间，一直是困扰外科医生的难题，严重影响公共卫生安全性。
2018年，日本外科感染学会（JSSI）发布了日语版《胃肠外科手术部位感染的预防、检测和管理指南》 。为了更好地指导全世界医疗专业人员，该学会根据公众和相关医疗协会的反馈，使用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ）评估体系，综合各项研究结果，将证据质量分为A（高）、B（中等）、C（低）或D（极低）（见表1），采用德尔菲法和名义分组法进行评分和投票，生成推荐意见（见表2），将该指南的英文版本发表在2020年的《Surgery Today》 杂志上。
本指南针对7个学科领域的44个问题，提出51条推荐意见，涉及定义和病因，诊断，术前处理，预防性应用抗生素，术中管理，围手术期管理以及伤口处理。本指南堪称胃肠外科手术部位感染预防的七步曲，让我们先睹为快吧！
一、SSI的定义、流行病学和危险因素
手术部位感染（SSI）是发生在切口（浅切口）的皮肤和皮下组织和/或切口（深切口）的深部软组织（如筋膜，肌肉）和/或除切口外的任何解剖结构（器官/腔隙）的感染。
日本医院感染监测结果显示，胃肠道术后SSI发生率为9.6%。食管手术后SSI发生率最高，其次是直肠手术、肝胆手术。
SSI的危险因素：ASA、切口分类、手术时间延长、糖尿病、肥胖、营养不良、吸烟和术中输血。
二、SSI的诊断标准、监测和致病细菌
SSI的诊断采用美国疾病控制与预防中心（CDC）/国家卫生保健安全网络（NHSN）建议的标准。本指南中一些标准略有改动。
监测是评估SSI真实发生率的必要手段（D，共识）。胃肠道手术后SSI的发生率随着监测而降低。术后监测30天以上非常必要，包括出院患者（C，共识）。监测最好包括多种检查方法，如细菌培养以及感染控制小组（ICT）的监测评估（D，共识）。日本JANIS和JHAIS等监测系统报告了最新的检测方法，推荐每个手术参考。
三、SSI的术前管理
CQ 3-1：术前鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者SSI发生率高吗？
推荐意见：在消化外科手术中，已知鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者SSI的发生率可能较高（C）。
CQ 3-2：在消化外科手术前，是否去定植减少SSI发生？
推荐意见：术前对鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者去定植有助于预防SSI（C，2a）。然而，不建议在没有筛查的情况下普遍去定植，以免出现耐药性（B，4）。是否进行金黄色葡萄球菌筛查取决于当地流行病学、患者感染金黄色葡萄球菌的危险因素以及将要实施的手术类型。
CQ 3-3：为了预防MRSA以外的多重耐药菌携带者发生SSI，是否应该改变围手术期的预防措施？
推荐意见：尽管在携带耐药菌的患者中可能需要使用有效的抗生素进行预防，但尚无明确的推荐依据（D，3）。
CQ 3-4：改善术前营养状态是否降低营养不良患者SSI的风险？
推荐意见：术前营养不良的患者消化道手术后发生SSI的风险高，因此，推荐在手术前解决营养不良的问题（B，2a）。
CQ 3-5：非营养不良的患者术前服用强化营养配方食品能降低SSI吗？
推荐意见：术前给予强化营养配方食品预防非营养不良患者SSI的发生效果不佳。（B，3）。
CQ 3-6：术前戒烟能降低SSI吗？
推荐意见：术前吸烟是SSI的高危因素（B）。术前戒烟1个月可降低SSI的发生风险（C，2a）。
CQ 3-7：术前戒酒能有效预防SSI吗？
推荐意见：术前定期饮酒是SSI的危险因素（C）。戒酒预防SSI是否有效性尚不明确，但建议戒酒（D，2b）。
CQ 3-8：术前减少或停用类固醇或免疫调节剂会降低SSI吗？
推荐意见：长期或大剂量类固醇激素是SSI的危险因素（C），术前使用免疫调节剂和生物制剂不是SSI的危险因素（C）。但减少这些药物对SSI发生率的影响尚未研究，因此，应根据原发病减少或停用这类药物（D）。
CQ 3-9：肠道准备对预防SSI是否有用？
推荐意见：单纯术前机械肠道准备（MBP）并未显示出对SSI的预防作用（A）。但是，口服抗生素的MBP（OAMBP）可能对SSI有预防作用（B，2a）。
CQ 3-10：术前使用洗必泰清洁皮肤是否可以预防SSI？
推荐意见：术前使用洗必泰清洁皮肤对预防SSI无效（B，4）。
CQ 3-11：剪刀去除毛发比剃须刀更能预防SSI吗？
推荐意见：不建议使用剃须刀来降低SSI的发生率（A，5）。剪刀去除毛发，不剪毛或使用脱毛膏后，SSI的发生率没有差异（B）。
四、预防性应用抗生素
CQ 4-1：哪些手术需要预防性应用抗生素？
推荐意见：胃肠外科手术中预防性应用抗生素治疗是有益的。它能有效预防腹腔镜胆囊切除术（A，2a）和腹股沟疝气手术（B，2a）后的SSI。
CQ 4-2：预防性抗生素治疗的最佳时机是什么？
推荐意见：尽管证据有限，但首选在手术切口前60min内给药（D，2b）。
CQ 4-3：手术期间应该什么时候再次使用预防性抗生素？
推荐意见：没有高质量的研究表明术中再次使用预防性抗生素可以降低SSI发生率，再使用的效用尚不清楚。因此，也没有依据建议何时重新使用（C）。
CQ 4-4：预防性抗生素治疗的最佳持续时间是多少？
推荐意见：与在手术后也接受预防性抗生素治疗的患者相比，仅术前预防性使用抗生素的择期胃癌切除术患者，SSI发生率并没有增加。因此，推荐仅在手术前（包括手术时间超过3小时的额外术中治疗）进行给药（B，2a）。选择性结肠切除术中预防性抗生素治疗的持续时间证据有限，尽在术前给药或术前、术后均给药获益的差别尚不清楚（C，3）。
五、术中管理
CQ 5-1：以下哪种对预防SSI更有用：手擦洗或搓手？
推荐意见：擦手和搓手对预防SSI同样有效。两种方法均可接受，但应适当执行（A，不推荐）。
CQ 5-2：最能有效地预防SSI的外科手术部位皮肤消毒剂是什么？
推荐意见：推荐含葡萄糖酸氯己定的酒精类抗菌溶液用于胃肠道外科手术患者的手术部位皮肤消毒（B，2a）。
CQ 5-3：使用胶布是否能有效防止SSI？
推荐意见：胶布在预防SSI方面的有效性尚不清楚（C，3）。
CQ 5-4：使用切口保护器能否有效预防SSI？
推荐意见：外科手术，尤其是胃肠外科手术中双环切口保护装置的使用，降低了SSI的发生率（A，2a）。
CQ 5-5：在手术过程中戴手套，换手套或反复洗手是否能有效预防SSI？
推荐意见：推荐在手术期间使用双重手套，以免手套穿孔可能导致的职业暴露，受伤或其他感染（A，2b）。
CQ 5-6：手术期间更换器械可以有效预防SSI吗？
推荐意见：由于缺乏证据，手术过程中更换器械以预防SSI的效果尚不清楚。因此，不积极推荐这种做法。但是，建议更换仪器，以避免可能弄脏或污染外科手术（D，2b）。
CQ 5-7：抗菌涂层缝合线对预防SSI有效吗？
推荐意见：建议在消化外科手术中使用抗微生物涂层的缝合线预防SSI（B，2a）。
CQ 5-8：缝合前冲洗切口对预防SSI是否有用？
推荐意见：建议切口冲洗，尤其是高压冲洗，以防止SSI（C，2a）。但是，由于缺乏证据，无法提供使用消毒剂，抗生素或酸性电解质溶液冲洗切口的建议（D，3）。
CQ 5-9：闭合手术切口前冲洗腹能有效预防SSI吗？
推荐意见：由于缺乏证据，不推荐腹腔灌洗预防SSI（D，3）。
CQ 5-10：消化外科手术后放置引流管会降低SSI的发生率吗？
CQ 5-10-1：胃癌术后是否需要放置引流管预防SSI？
推荐意见：胃癌手术后的引流管不能预防SSI。由于死亡率和并发症发生率也很低，因此无需放置引流管（B，3）。
CQ 5-10-2：腹腔镜胆囊切除术后的引流是否减少SSI的发病率？
推荐意见：腹腔镜胆囊切除术后，患者有无引流的并发症，SSI发生率和死亡率相似，而且，无引流的手术时间较短。因此，不需要留置引流管（A，4）。
CQ 5-10-3：无胆道重建的肝切除术后是否需要引流？
推荐意见：无胆道重建的肝切除术后不引流往往会降低SSI率，减少腹水，缩短住院时间。因此，肝切除术后放置引流管是不必要的（A，4）。
CQ 5-10-4：胰十二指肠切除术后腹腔内引流是否可以减少SSI的发生？尽早拔出引流管可以防止SSI吗？
推荐意见：不引流的情况下SSI往往更高，由于死亡率增加，一些研究已中止。因此，建议使用引流（B，2b）。关于引流管的放置时间，建议根据术后胰液的量尽早取出，并应仔细选择患者。
CQ 5-10-5：阑尾切除术后腹腔内引流是否可以预防SSI？
推荐意见：为了预防SSI，阑尾切除术后最好不引流。引流放置可能增加并发症的发生率和死亡率。因此，不建议阑尾切除术后放置引流管（B，4）。
CQ 5-10-6：大肠手术后腹腔内或腹腔外吻合的腹腔引流是否能预防SSI？
推荐意见：结肠手术后没有必要放置引流管防止SSI（A，4）。引流管放置的临床益处尚不清楚，但有可能是不必要的。 另一方面，在特定情况下可以考虑放置引流管，这可能有助于减少严重的并发症（A，3）。
CQ 5-10-7：腹部手术后皮下引流后是否可预防SSI？
推荐意见：尽管皮下引流可以降低SSI的发生率，但是有必要考虑适应症，方法和持续时间（B，3）。
CQ 5-11：闭合伤口的方法，缝合线的类型和生物粘合剂是否会对SSI产生影响？
CQ 5-11-1：与皮下缝合中的非吸收性缝合相比，可吸收性缝合是否能减少初次闭合时SSI的发生？
推荐意见：建议使用可吸收材料皮下缝合（B，3）。
CQ 5-11-2：胃肠外科手术后连续缝合和间断缝合是否影响原发性伤口闭合的SSI发生率？
推荐意见：与间断缝合相比，连续缝合往往会减少伤口裂开和伤口感染。因此，于皮下缝合建议采用连续缝合而非间断缝合（B，2a）。在筋膜闭合中，连续缝合和间断缝合的SSI和伤口疝的发生率没有差异，因此可以使用这两种方法（B，3）。
CQ 5-11-3：使用可吸收材料进行皮下缝合是否比使用缝合器闭合皮肤更有效地降低SSI发生率？
推荐意见：与使用吻合器缝合皮肤相比，使用可吸收材料进行皮下缝合不能降低SSI的发生率。但是，推荐用于美容目的和患者满意度（B，2b）。
CQ 5-11-4：与单独缝合相比，生物粘合剂是否能降低腹腔镜手术中原发性闭合伤口SSI的发生率？
推荐意见：与单纯缝合线相比，初次创面闭合时SSI和与生物粘连相关的创面裂开率是相当的。生物粘接剂可改善腹腔镜术后一期伤口闭合的美容效果，缩短手术时间（C，3）。
六、围手术期管理
CQ 6-1：消化外科手术后的早期康复计划（ERP）会降低SSI的发生率吗？
推荐意见：建议实施早期康复计划以减少消化外科患者SSI的发生率，缩短住院时间并加快肠道功能的恢复（A，2a）。但是，尚不清楚该程序中哪部分对于各种类型消化外科手术后SSI的预防是最佳的。
CQ 6-2：术前加碳水化合物（CHO）可以有效预防SSI吗？
推荐意见：术前CHO负荷不能预防消化手术后的SSI。因此，不建议在术前使用CHO负荷预防SSI（A，3）。
CQ 6-3：围手术期预防SSI的目标血糖水平是多少？
推荐意见：无论是否有糖尿病，术后严格控制血糖可降低SSI发病率，血糖水平应低于150 mg/dL（B， 2b）。另一方面，严密监测血糖，防止发生低血糖。
CQ 6-4：围手术期口腔护理是否有助于预防消化手术后的SSI？
推荐意见：由于缺乏证据，尚无关于围手术期口腔护理是否有助于预防胃肠道手术中SSI的指南（D）。另一方面，围手术期口腔护理可能有助于预防食管切除术后的肺炎。
CQ 6-5：手术期间维持常温会降低SSI吗？
推荐意见：术中保暖维持正常体温可预防SSI（B，2a）。
CQ 6-6：围手术期高FIO2对SSI预防有益吗？
推荐意见：在结直肠手术期间和术后2–6个小时内高氧浓度（FIO2为0.8）可能会降低SSI的风险（B，3）。但是，高浓度的氧气吸入也会带来不良影响，如吸入性肺不张和氧中毒。此外，高氧浓度的安全性不支持长时间给氧。因此，必须仔细评估高FIO2的指征。
CQ 6-7：术后早期口服和肠内喂养会降低SSI吗？
推荐意见：虽然术后早期口服和肠内喂养不能降低SSI的风险（B），但由于缩短住院时间等其他益处，推荐使用。
七、伤口管理
CQ 7-1：腹部手术后伤口敷料会阻止SSI吗？
推荐意见：腹部手术后切口面积较大的创面，宜使用保护性创面敷料，不宜用纱布覆盖（B，2b）。
CQ 7-2：腹部手术中的负压创面治疗（NPWT）可以有效预防SSI吗？
推荐意见：尽管在腹部手术初次闭合时NPWT可能会减少切开SSI，但必须考虑其适应症和费用（B，3）。
SSI是可以预防的，但其预防措施需要更多高质量的循证医学证据支持。本共识是日本外科感染学会组织相关专家，结合日本临床实践，经过反复讨论而最终形成。由于患者的临床情况存在国家差异，因此，临床医生在应用推荐意见时，需根据患者的实际情况，进行针对性选择，尽可能降低SSI的发生，减轻患者负担，改善患者预后。
参考文献：Ohge H, Mayumi T, Haji S, et al. The Japan Society for Surgical Infection: guidelines for the prevention, detection, and management of gastroenterological surgical site infection, 2018. Surg Today. 2020 Dec 15. doi: 10.1007/s00595-020-02181-6. Epub ahead of print. PMID: 33320283.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00595-020-02181-6
发表于 2021-10-20 08:13
