翻译：江苏省中医院 芮丽 雷晓婷
全基因测序表明，产气肠杆菌相较其它肠杆菌，更接近克雷伯菌属；因此，产气肠杆菌被重新归类为产气克雷伯菌（Klebsiella aerogenes bacteremia，KAB）。但是，阴沟肠杆菌复合群（Enterobacter cloacae complex bacteremia，ECB）感染后的临床结局有何差异，造成感染后不良预后的危险因素又有哪些？尚没有统一的结论。
韩国一家医院对此进行研究。研究对象为该院年龄 ≥18 岁的住院患者，在 2011 年 1 月至 2020 年 6 月期间至少有 1 次血培养结果为 KAB 或 ECB。仅包含第一次菌血症。多种细菌的菌血症，以及非住院期间的菌血症均不计入。每一例 KAB 菌血症者与一例 ECB 菌血症者进行年龄与性别的匹配，发生时间接近的优先匹配。
通过收集上述患者病历资料，以回顾性病例对照研究的方法，比较 KAB 和 ECB 血流感染患者的临床结局，主要结果指标为 30 天全因死亡率。采用多元回归与倾向评分（PS）匹配确定死亡率的独立危险因素。分析模型中，将人口特征，合并症，近期接受治疗情况、患者血流感染起病时的状态和感染严重程度作为协变量。
共纳入 282 名 KAB 或 ECB 患者。ECB 组的 30 天全因死亡率高于 KAB 组（24.1% 比 10.6%，P = 0.003）。在多变量模型中，ECB 在总体队列和 PS 匹配队列中都是 30 天死亡率的独立危险因素（调整后 OR 值为 3.528；95% 置信区间，1.614-7.714；P = 0.002）。患者在重症监护室发生的血流感染，Pitt 菌血症评分较高，是 30 天死亡率的独立危险因素。
详细研究内容如下：
1数据收集
回顾性收集病历资料中：患者年龄、性别、并发症、查尔森共病指数、原发感染灶、是否医疗保健相关、免疫抑制药物使用、菌血症发作前 3 个月内的手术、经验性和针对性抗菌方案、菌血症持续时间、敏感抗菌药物给药持续时间、抗菌药物敏感性和原发感染灶的控制方案。
此外还回顾了进行血培养的其它条件，包括脓毒性休克、Pitt 菌血症评分、留置导管、机械通气、气管切开术和血液透析。
2研究变量定义
医疗保健相关血流感染：入院后 ≥48 小时发生、出院 ≤2 周发生，或既往有医疗保健相关行为的患者发生的菌血症。
既往医疗保健相关行为：为菌血症发生前 3 个月内有以下情况：住院治疗超过 2 天、长期在家中或其他护理机构中接受家庭输液治疗或家庭伤口护理、慢性透析。
活动性癌症：任何类型的癌症（除了皮肤基底细胞或鳞状细胞癌，或原发性脑肿瘤），且至少满足以下 1 条：⑴癌症在菌血症首次发生前 6 个月内诊断，且菌血症发作时正在接受抗癌治疗；⑵菌血症发生前 6 个月内对癌症进行治疗；⑶复发性局部晚期癌症或转移性癌症。
使用免疫抑制药物：一个月内超过 14 天接受剂量不少于 20 mg/天的泼尼松治疗或一个月内接受抗肿瘤化疗。
脓毒症休克：收缩压 <90 mmHg 的败血症，对足够的液体复苏没有反应，需要使用血管升压药。
原发性菌血症：没有任何可识别的感染源的患者。
导管相关血流感染：采用美国传染病学会 (IDSA) 的指南定义。
经验性抗菌药物治疗：血培养后 24 小时内开始的初始抗菌药物治疗。
目标性抗菌药物治疗：根据血培养及药敏结果 24 小时内使用抗菌药物治疗。如果分离菌株对以最佳剂量和给药途径给予的抗菌药物敏感，则认为抗菌药物治疗是适当的。
抗菌药物治疗的持续时间：从最初的血培养阳性之日起使用敏感抗菌药物的时间。
原发感染灶控制：感染病灶的充分清除或引流，包括清除导管相关感染时的留置导管，插入经皮导尿管、经皮或内镜胆道引流和经皮引流/吸出脓肿。不需要这种干预的原发性菌血症或尿路感染被认为是已经控制了的原发感染灶。
临床反应：⑴完全缓解：发热、菌血症和所有其他 感染迹象的缓解。⑵部分有效：上述情况改善，但未完全解决。⑶治疗无效：持续发热或菌血症、临床恶化或死亡。
菌血症的死亡率：血培养阳性或持续感染体征或症状的死亡，但没有其他明确的死亡原因。
菌血症的持续时间：仅在第一次阳性培养后 72 小时内进行随访血培养的情况下计算，指从第一次阳性培养到第一次阴性培养的时间间隔。
3研究结果
1. 研究人群基本特征
共发现 682 例 KAB（141 例）和 ECB（541 例）血流感染患者；其中 282 例患者在年龄和性别 1:1 匹配后纳入分析。PS 匹配队列包括 194 例患者。总体队列和 PS 匹配队列中 KAB 或 ECB 患者的基线特征见表 1。
▼表1 产气克雷伯菌感染患者与阴沟肠杆菌感染患者的基线特征
活动性癌症是两组中最常见的基础疾病。ECB 患者更可能患有潜在的肾脏疾病，接受免疫抑制治疗或皮质类固醇治疗。医疗保健相关的菌血症更有可能发生在 ECB 患者中。从感染来源看，肝胆感染最常见，而 ECB 组中原发性菌血症居多，KAB 组中，尿路感染更多见。
两组在经验性或针对性抗菌治疗的合理性、感染性休克、Pitt 菌血症评分或原发感染灶控制方面没有显著差异。除亚胺培南和环丙沙星外，两组的抗菌药物耐药率相似。
研究期间，KAB 组对三代头孢菌素和亚胺培南的耐药率较高。就针对性抗菌药物治疗而言，两组使用三代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物的情况类似。PS 匹配队列中，有 97 对 KAB 和 ECB 患者，匹配后标准均值差小于 10%。除对头孢吡肟、亚胺培南和环丙沙星的耐药率外，KAB 和 ECB 组在基线特征方面没有显著差异。
2. 临床结局及 30 天死亡率的危险因素
KAB 和 ECB 组在总体队列和 PS 匹配队列中的临床结局如表 2 所示。
▼表2 总体和PS匹配队列产气克雷伯菌菌血症和阴沟肠杆菌菌血症患者的临床结局
在总体队列中 ECB 组的 30 天全因死亡率显着高于 KAB 组。在 PS 匹配队列中，ECB 组的 30 天全因死亡率高于 KAB 组。Kaplan-Meier 生存分析显示，在两个队列中，ECB 组的死亡率均高于 KAB 组（图 1）。
▲图 1 KAB和ECB患者的生存曲线
在多变量模型中，ECB 是总体队列和 PS 匹配队列死亡率的独立危险因素（表 3）。
▼表3 30天院内死亡患者的特征
在总体队列中，ECB 组的感染归因死亡率也略高于 KAB 组。总体队列和 PS 匹配队列在住院时间、重症监护室治疗时间或治疗 14 天无效方面没有显著差异。PS 匹配队列中的两组菌血症持续时间没有差异。
患者血培养阳性后 30 天生存率的基线特征见表 4。
▼表4 与30天全因死亡率相关的危险因素的多元回归分析
在原始队列中，不合理的针对性抗菌药物治疗与 30 天死亡率略有相关，但在匹配后未观察到显著相关性。匹配前后与 30 天全因死亡率相关的变量为 ECB、保留导尿管、发生在重症监护室的菌血症、透析、医疗保健相关感染、出现脓毒性休克、较高的 Pitt 菌血症评分。
研究发现，原发感染灶的控制与死亡率没有明显的相关性。而且，原发感染灶容易控制的感染（如导管相关感染和尿路感染）与需要手术去除感染灶的感染先比，预后没有显著差异。从多变量模型可以看出，在总体队列和 PS 匹配队列中，菌血症发生在重症监护病房和较高的 Pitt 菌血症评分也是 30 天死亡率的独立危险因素。
ECB 组的感染归因性死亡率较高，尽管差异不显著。在总体队列的多变量模型中，ECB 与 30 天感染归因死亡率相关 (aOR = 3.562；95%CI = 1.007-12.600；P = 0.049)。然而，在 PS 匹配后，ECB 与次要结果无关。免疫抑制或皮质类固醇治疗、以及不合理的针对性抗菌药物治疗，是 30 天感染归因死亡率的独立危险因素。
原文：
Jeon M, Huh K, Ko JH, et al. Difference in the Clinical Outcome of Bloodstream Infections Caused by Klebsiella aerogenes and Enterobacter cloacae Complex. Open Forum Infect Dis. 2021;8(8):ofab390. Published 2021 Jul 20. doi:10.1093/ofid/ofab390
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发表于 2021-10-19 09:38
