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[转帖] 探案丨咳嗽咳痰30年,这次的病原体好像不一般

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发表于 2021-10-12 11:14:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
探案丨咳嗽咳痰30年,这次的病原体好像不一般[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]黄英男 金文婷等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]1月18日
收录于话题#中山探案(97-192期)[color=rgba(0, 0, 0, 0.498)]90个内容
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作者:黄英男 金文婷 马玉燕
审阅:胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者男性,57岁,江苏人,2020-11-05入住中山医院感染病科。
主诉:咳嗽咳痰2月。
现病史:
  • 2020-06-01 患者无明显诱因出现咳嗽咳痰、痰中带血,无发热、气促等,就诊社区医院,行胸部CT见两肺散在感染,右肺中叶为主;予头孢类+左氧氟沙星抗感染3周余;2020-06-29复查胸部CT:两肺感染性病变,右肺中叶节段性实变伴支扩,较治疗前新增左侧少许病灶。
  • 2020-07-03 就诊于当地市中医院查血常规:WBC 5.34*10^9/L,N 60.7%,痰涂片及培养阴性,予莫西沙星、哌拉西林抗感染,症状无好转;2020-07-09 行支气管镜:各级管腔未见明显狭窄及新生物,右肺上叶较多分泌物;灌洗液mNGS:尖端赛多孢(种严格序列数60)。考虑合并真菌感染可能,予伏立康唑0.2g bid+环丙沙星抗感染,2020-07-27 复查胸部CT较前相仿。2020-08-04患者咳嗽咳痰症状好转,2020-08-07出院,继续口服伏立康唑抗真菌。
  • 2020-09-07复查胸部CT:两肺多发支气管扩张伴感染,右侧较07-27大致相仿,左侧有新增病灶。09-12考虑抗真菌效果不佳,停用伏立康唑。
  • 2020-11-04 就诊我院,查血常规 WBC 5.38X10^9/L,N 62.2%;ESR 18mm/H;CRP 2.6mg/L;T-SPOT 4/4(阴性/阳性对照0/778),血隐球菌荚膜抗原、G试验均阴性,为进一步诊治入院。

既往史:支气管扩张病史30余年;2002年曾患肺结核,抗结核1年半。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
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二、入院检查(2020-11-05)
【体格检查】
  • T:36.8  ℃   P:82  次/分  R:22  次/分  BP:136/97mmHg。
  • 精神可,浅表淋巴结未及肿大,双肺未及干湿啰音,心律齐,腹软,无压痛,双下肢不肿。

【实验室检查】
  • 血气分析(不吸氧):PaO2 69.0 mmHg,PaCO2 20.0 mmHg。
  • 血常规:WBC 6.87X10^9/L,N 75.7%,HB132g/L,PLT 219X10^9/L。
  • 炎症标志物:ESR 47 mm/H,hs-CRP 16mg/L,PCT 0.03 ng/ml。
  • 生化:ALT/AST/AKP/GGT 8/17/90/20 U/L,sCr 86 μmol/L。
  • Ig定量:IgE 271 IU/ml,IgA、IgG、IgM正常。
  • 自身抗体、肿瘤标志物均阴性。
  • 细胞免疫:CD4/CD8 1.7,CD4 323 cells/μl,CD8 185 cells/ul。

【辅助检查】
  • 胸部CT(2020-11-05):两肺多发结片灶(部分GGO),炎性病变可能,两肺局部支扩伴感染。

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三、临床分析
病史特点:患者中年男性,慢性病程,主要表现为咳嗽咳痰及少量痰血;炎症标志物轻度升高,胸部CT见两肺支气管扩张伴感染;常规抗感染效果不佳;支气管镜灌洗液mNGS提示尖端赛多孢菌,伏立康唑治疗后吸收不明显,既往有支气管扩张病史,诊断及鉴别诊断考虑如下:
1、支气管扩张伴感染,病原学考虑如下
  • 真菌感染:患者慢性病程,肺泡灌洗液提示尖端赛多孢菌,需考虑真菌感染可能。但尖端赛多孢菌广泛存在于环境中,主要感染免疫抑制人群,本患者伏立康唑治疗后效果肺部渗出吸收不明显,不排除检测结果为污染菌可能,需进一步完善痰涂片+培养、痰mNGS检测等进一步明显病原体。
  • 细菌性肺炎:患者有支气管扩张病史,需考虑肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等细菌感染,但患者喹诺酮类以及哌拉西林治疗后无明显好转,为不支持点,但也不排除为耐药菌感染。可进一步完善痰培养等检查寻找病原学依据。
  • 分枝杆菌感染:患者慢性咳嗽咳痰,痰中带血,既往曾有肺结核病史,需考虑结核及非结核分枝杆菌感染,但患者TSPOT.TB阴性,影像学表现无典型粟粒性病灶或树芽征等,外院肺泡灌洗液未提示检出相关序列,支持依据不多,入院后可反复送检痰抗酸涂片及分枝杆菌培养、痰mNGS进一步寻找分枝杆菌感染依据。
  • 诺卡菌、放线菌:二者均可以引起慢性感染。诺卡菌感染一般发生于免疫抑制者,弱抗酸染色阳性;放线菌是人体正常菌群,感染可发生免疫正常者,多为混合感染的一部分;病灶为特征性的坚硬的炎性包块,需依据病理诊断。可进一步完善病原病理学检查以明确。

2、肺肿瘤合并感染:中年男性,反复咳嗽咳痰,痰中带血,需警惕肺肿瘤引起支气管阻塞合并感染可能,但患者肿瘤标志物不高,外院支气管镜未见明显新生物,无明确肿瘤提示,暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
  • 2020-11-06 留取痰标本送检微生物涂片+培养全套。
  • 2020-11-07 留取痰标本送检mNGS。
  • 2020-11-10 留取痰标本送检微生物涂片+培养全套。
  • 2020-11-11 行支气管镜:气管及各支气管管腔通畅,粘膜光滑。于右中叶内侧段行肺泡灌洗,灌洗液送微生物涂片+培养全套及mNGS检测。
  • 2020-11-11 痰mNGS (11-07送检,科研标本检验略有延迟) :检出尖端赛多孢霉序列(种严格序列数30)。予伏立康唑200mg q12h抗真菌治疗。

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  • 2020-11-13 痰(11-06送检)曲霉培养阴性。
  • 2020-11-14 痰(11-10送检)和支气管灌洗液(11-11送检)曲霉培养均报告尖端赛多孢生长。灌洗液(11-11送检) mNGS检出尖端赛多孢霉序列(种严格序列数108)。

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  • 2020-11-17 测伏立康唑谷浓度0.8mg/L。次日调整用药为伏立康唑300mg q12h;痰(11-13送检)曲霉培养:尖端赛多孢阳性,
  • 2020-11-22 复查伏立康唑谷浓度2.4 mg/L。患者诉咳嗽咳痰明显好转。

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  • 2020-11-26 予出院,继续伏立康唑300mg q12h口服


出院后随访
  • 2020-12-11门诊随访,患者诉咳嗽咳痰进一步好转,未再出现痰血。胸部CT:两肺多发结片灶(部分GGO),两肺局部支扩伴感染,较前片20-11-06右下肺病灶有吸收。
  • 2020-12-15送检痰曲霉培养,12-18仍未见生长。目前继续治疗中……

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五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
支气管扩张伴感染(尖端赛多孢菌引起)
诊断依据:
患者中年男性,有支气管扩张基础;慢性病程,主要表现为咳嗽咳痰及少量痰血;炎症标志物轻度升高,胸部CT见两肺支气管扩张伴感染;一般抗感染效果不佳;反复痰培养、灌洗液培养及mNGS示尖端赛多孢菌;外院抗真菌效果不佳考虑跟药物浓度低有关,调整伏立康唑剂量后症状好转,炎症标志物下降,复查CT病灶吸收,故支气管扩张伴尖端赛多孢菌感染诊断成立。
六、经验与体会
  • 尖端赛多孢菌是赛多孢子菌属中引起人类感染的主要病原体,该属其他成员还包括微孢假阿利什菌,橙黄赛多孢子菌,波氏假阿利什菌(波氏赛多孢子菌,有性型尖端赛多孢子菌)和德氏赛多孢子菌。不同的菌种药敏性不同,故需鉴定到种。尖端赛多孢菌在环境中广泛分布,如沼泽,池塘,土壤里等等。
  • 尖端赛多孢菌可以引起肺炎,播散性感染及溺水患者的脑脓肿。感染主要通过吸入分生孢子引起,也可以通过皮肤或眼睛直接接种引起。在免疫正常的人群中,尖端赛多孢菌主要引起局部感染,如足菌肿以及角膜接触引起的角膜炎;对于血液系统恶性肿瘤,实体器官或造血干细胞移植的患者以及接受糖皮质激素治疗的患者,尖端赛多孢菌具有血管侵袭性,可引起肺炎及广泛播散的脓肿。在移植患者中,尖端赛多孢子菌为非曲霉性真菌感染常见机会性真菌病原体,占25%,仅次于毛霉和镰刀菌。本患者无肿瘤等免疫抑制基础,但肺部存在支气管扩张,局部免疫力有下降,可能是尖端赛多孢均感染的重要因素。查阅文献,囊性纤维化及非囊性纤维化支气管扩张患者均有本菌感染的报道。
  • 尖端赛多孢菌引起的肺部感染症状不具有特异性,常为咳嗽、咳痰,痰中带血丝等,重症可有发热咯血等症状。影像学上,结节、空洞和肺叶浸润是常见的表现,与曲霉感染类似。诊断依赖于受累组织中的生长,以及病理学检查证实组织中有隔菌丝的侵袭:由于组织中赛多孢菌属与曲霉难以鉴别,故培养证据必不可少。由于环境病原体可能仅为污染或定植,组织入侵的证据也是必要的。本患者新进有咯血症状,影像学提示病灶进展,反复病原学检测均仅提示本菌(培养半定量结果为1+~2+),伏立康唑治疗后好转,尖端赛多孢菌感染证据充分,唯一缺憾为未行组织病理学检查。
  • 侵袭性尖端赛多孢菌感染死亡率约为50%。尖端赛多孢菌对两性霉素,棘白菌素和部分唑类具有耐药性。伏立康唑是赛多孢子菌属的首选药物,泊沙康唑也可以用于该感染。基于体外数据,伏立康唑联合特比萘芬具有协同作用。伏立康唑治疗期间,药物谷浓度需大于2mg/L,用药时间至少6个月,但有效率因感染部位而异。本患者外院用药时间较短,未及病灶明显吸收即停药,导致患者病情反复。我院进一步明确病原学诊断,并通过药物浓度检测调整用药剂量后,患者病情明显好转。
  • 近年来,中山医院感染病科共收治4例尖端赛多孢菌感染患者,宏基因二代测序(mNGS)均快速精准地检出了该病原体的核酸序列,除1例因入院前已使用伏立康唑治疗外,其余3例均经过我院真菌培养验证,显示出很高的敏感性及特异性。尤其是对于本患者外院伏立康唑治疗效果不佳的情况,明确的病原学诊断给治疗增添了信心,指导抗菌药物合理应用。由于本病原体感染不常见,临床通常对其认识度不高,希望能通过本例患者提高各位同道对本病原体感染的警惕。

参考文献
[1] Michaela Lackner, G Sybren deHoog, Paul E Verweij, Species-specific antifungal susceptibilitypatterns of Scedosporium and Pseudallescheria species. Antimicrob AgentsChemother 2012; 56:2635-2642.
[2] Sharon C-A Chen, Christopher CBlyth, Tania C Sorrell. Prognostic factors in 264 adults with invasiveScedosporium spp. and Lomentospora prolificans infection reported in theliterature and FungiScope,Crit Rev Microbiol. 2019;45(1):1-21.
[3] Sharon C-A Chen, Christopher CBlyth, Tania C Sorrell, et al. Pneumonia and lung infections due toemerging and unusual fungal pathogens. Semin Respir Crit Care Med.2011;32(6):703-716.
[4] Leah Cuthbertson, Imogen Felton, PhillipJames, et al. The fungal airway microbiome in cystic fibrosis and non-cysticfibrosis bronchiectasis. J Cyst Fibros. 2020; S1569-1993(20)30163-6.


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发表于 2021-10-14 09:10:01 | 显示全部楼层
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