作者：姚雨濛 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者男性，71岁，安徽人，农民。2020-11-04入住中山医院感染病科。
主诉：腰痛伴低热2月余。
现病史：
2020年8月无诱因出现低热伴腰痛，体温波动于37-38℃，下肢活动正常，无明显盗汗、乏力、纳差等不适。2020-08-21当地医院MRI：腰椎退行性病变，L1-S1椎间盘突出，L3水平椎管内疑似病变。当地予头孢菌素抗感染无效，改莫西沙星治疗后热峰稍下降。
2020-08-25 血WBC 5.15X10^9/L，Hb 120g/L，CRP 16.1mg/L↑；心超：左房增大。2020-08-26 PET/CT：第5腰椎及第1骶椎感染性病变可能；右肺慢性炎性结节可能；右侧肾上腺旁淋巴结炎性病变。2020-08-27至江苏某医院就诊，查T-SPOT阳性（具体数值未见），予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+莫西沙星0.4g qd抗结核，患者仍有反复发热，腰痛无明显改善。
2020-10-13 调整抗结核方案为异烟肼0.3g qd+利福平0.6g qd+乙胺丁醇0.75g qd+莫西沙星0.4g qd，患者体温热峰下降，但出现纳差、恶心呕吐，遂停用莫西沙星，利福平减量至0.45g qd，仍反复发热及腰痛。入院前一周，Tmax升至39.3℃，伴畏寒、寒战，纳差明显，为求进一步诊疗收治入院。
病程中，精神睡眠可，二便如常，体重无明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病病史。
二、入院检查(2020-11-04)
【体格检查】
【实验室检查】
血常规：WBC 5.4×109/L，N 53.7%，HB 129g/L，PLT 197X109/L。
尿常规：WBC阴性，RBC阴性，蛋白阴性。
炎症标志物：hsCRP 37.8mg/L，ESR 37mm/H，PCT 0.04ng/ml。
生化：ALT/AST 15/21U/L；Alb 37g/L；Cr 72μmol/L，CK/CK-MM 22/8U/ml。
心肌酶：cTnT 0.006ng/ml;
T-SPOT A/B：20/7；G试验：28.5pg/ml；血隐球菌荚膜抗原：阴性。
肿瘤标志物：CEA、AFP、CA72-4、CA19-9、NSE 、SCC、Cyfra211均阴性。
自身抗体：ANA 1：320，抗dsDNA、抗Sm抗体、抗SS-A、抗SS-B、ANCA、抗GM抗体等均阴性。
【辅助检查】
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，慢性病程，主要表现发热、腰痛。血WBC、PCT正常范围，ESR、CRP轻度升高， T-SPOT.TB阳性，PET/CT提示第5腰椎及第1骶椎椎体局部骨质破坏，周围软组织稍增厚，伴糖代谢异常增高。另追问病史，患者起病前有饲养山羊史。因此考虑发热与脊柱病变有关，病因考虑感染可能大，诊断与鉴别诊断如下：
脊柱结核：患者老年男性，慢性病程，T-SPOT升高， PET/CT提示第5腰椎及第1骶椎椎体及周围软组织病变，脊柱结核需首先考虑。但患者抗结核治疗2月余，虽体温热峰有所下降，但仍有发热，且腰疼症状改善不明显，为不支持点。完善腰椎病灶穿刺活检，送检腰椎病变组织病理、抗酸染色、GeneXpert、病原学高通量测序（mNGS）、分枝杆菌培养等可帮助明确诊断。
布鲁菌性脊柱炎：对于中东、地中海地区以及我国北方牧区，羊布鲁菌是重要的骨髓炎病原体。患者慢性发热病例，伴脊柱累及，起病前有山羊饲养史，经过含有利福平和莫西沙星的抗菌治疗后，热峰有所下降，需高度警惕布鲁菌病可能。进一步送检血清布鲁菌抗体及核酸、血培养、血mNGS并完善腰椎病灶穿刺活检，组织送病理及细菌培养可帮助诊断。
金黄色葡萄球菌脊柱炎：包括MRSA在内的金黄色葡萄球菌是最常见的脊柱骨髓炎病原体，往往经远隔病灶血行播散或邻近软组织直接扩散引起骨髓炎。本患者反复高热，需考虑该诊断。但患者慢性病程，毒性反应低，病程中血白细胞始终正常，降钙素原无升高，无血培养阳性结果，不支持该诊断。在患者高热或寒战时完善血培养及血mNGS，或椎体病灶穿刺活检送细菌培养可帮助排除诊断。
其它病原体感染：其它脊柱炎病原体包括肠道革兰阴性杆菌、念珠菌、化脓性和非化脓性链球菌等，但患者起病前无明确手术或导管等侵袭性操作史，不存在糖尿病等明确免疫抑制状态，发生以上病原体感染可能性较低。明确诊断依靠培养及分子检测等病原学诊断技术。
脊柱恶性肿瘤：患者老龄，PET/CT提示腰骶椎骨质破坏，脊柱肿瘤性病变不完全除外，明确诊断依靠椎体病灶穿刺活检组织病理检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2020-11-04至11-05，观察体温并完善常规检查。
2020-11-06 患者再发高热，Tmax 38.6℃，完善血培养及血mNGS；考虑脊柱结核可能，结合患者家中饲养山羊，布鲁菌病不除外，予抗结核并兼顾抗布鲁菌治疗，暂予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.6g qd+阿米卡星0.6g qd+亚胺培南1g q8h联合抗感染。
2020-11-07 送检血布鲁菌抗体及PCR检测。
2020-11-08 血mNGS回报：检出极少量布鲁菌属。
2020-11-10 腰椎增强MR：L5、S1椎体结核可能并椎旁脓肿，腰椎退变。L2/3椎间盘膨隆。对比PET/CT图像，考虑腰椎病灶较小且位置较深，难以穿刺取得，故未行腰椎病变活检。骨科会诊：考虑腰椎骨质有一定破坏，但未影响腰椎稳定性，手术指征不强。建议继续抗感染治疗，避免负重，下地时佩戴支具。如病理骨折加重可考虑局部固定，若神经症状加重/椎管内脓肿范围扩大，需清创。
2020-11-10 结合血mNGS结果，考虑布鲁菌病可能大，调整抗感染方案为：多西环素0.1g q12h（首剂0.2g）+利福平0.6g qd+阿米卡星0.6g qd治疗。
2020-11-11 血培养回报（11-06送检）：革兰阴性小杆菌生长（1瓶102小时报阳）。
2020-11-12 血培养菌种鉴定：布鲁菌属。
2020-11-13 血布鲁菌抗体：阳性，滴度1:80；血布鲁菌PCR检测阴性。
2020-11-17 体温平，腰痛较前稍改善，予出院，至当地医院继续多西环素0.1g q12h+利福平0.6g qd+阿米卡星0.6g qd抗感染治疗。
出院后随访：
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
布鲁菌性脊柱炎诊断依据：
患者老年男性，有饲养山羊史，慢性起病，主要表现反复发热、腰痛，增强MR和PEC/CT示腰椎和骶椎椎体破坏。血清布鲁菌抗体阳性、血mNGS检出布鲁菌、血培养布鲁菌阳性，经多西环素+利福平+阿米卡星治疗后，未再发热，腰疼好转，随访炎症标记物降至正常，布鲁菌性脊柱炎诊断明确，脊柱结核依据不足。
六、经验与体会
布鲁菌病（简称布病）为自然疫源性人畜共患病，在中东、中亚、拉丁美洲部分地区以及多数地中海国家发病率高，我国病例多集中于北方牧区，南方地区较少见，因此南方患者更易漏诊、误诊。人类通过接触感染动物或食用未消毒的奶制品获得感染，也可通过职业暴露感染实验室人员、兽医、屠宰场工人等。感染潜伏期通常为2-4周，也可长达数月。
布病的临床症状包括发热、乏力、盗汗、关节痛等，体格检查多样且无特异性，可以有肝脾及淋巴结肿大。由于引起的各脏器系统临床表现均无特异性，诊断往往延迟数月，也因此与梅毒、结核一同被称为“了不起的模仿者”。此例患者生活于安徽，从事饲养业，有明确山羊接触史，但起病2月余后方得以确诊，更突出询问个人史、将布病纳入鉴别诊断的重要性。
布病的诊断金标准为血培养分离得布鲁菌，但由于血培养敏感性较低（15%-70%），因此阴性结果不能排除感染，应当结合临床表现、流行病史及血清学检测结果综合判断。本例患者通过血mNGS，在获得阳性血培养结果前，即获得诊断依据，最终通过血培养确诊，也再次提示mNGS技术在疑难感染病中出色的诊断价值。
根据实验室生物安全相关规定，涉及大量布鲁菌活菌的操作需要生物安全级别3级实验室内操作，2级或以下实验室不得进行布鲁菌药敏试验，因此本例虽然培养到布鲁菌，但没有进行体外药敏试验。文献中，布鲁菌菌株对米诺环素、强力霉素、四环素、庆大霉素、司帕沙星、环丙沙星和左氧氟沙星均敏感，对利福平耐药率约1%。不过，近年来，结核病高发地区学者对布鲁菌治疗失败、疾病复发与产生利福平耐药性存在担心。
骨关节炎是最常见的布鲁菌病合并症，见于约70%的布病患者。2017年我国颁布的专家共识，对布鲁菌性脊柱炎、骶髂关节炎患者，推荐多西环素(≥3月)＋利福平(≥3月)＋庆大霉素(1周) /头孢曲松(1个月)治疗。综合我院药物供货情况，本例患者最终选用多西环素+利福平+阿米卡星治疗，取得了良好临床反应。尽管本例患者布鲁菌病诊断明确，但由于T-SPOT.TB升高，且未能对腰椎病灶进行穿刺活检，仍需在治疗过程中密切随访，以排除合并结核感染可能。
参考文献
[1]2Lai S, Zhou H, Xiong W, et al. ChangingEpidemiology of Human Brucellosis, China, 1955–2014[J]. Emerging InfectiousDiseases, 2017, 23(2):184.
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发表于 2021-10-11 11:12:30
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