讲者丨马小军（北京协和医院）
整理丨宋慧敏
审稿丨王莉（武汉大学人民医院）
资料来源丨2020年第16届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第4届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议
编者按：2009年国家颁布了“医院感染暴发处置”的相关要求，现在已经是2020年，随着医学科技的发展，随着医学对疾病认知能力的提升，医院感染暴发已经不是单凭几天之内出现几个感染病例就能判别的事情，如何给医院感染暴发做出明确的定义，如何处置医院感染暴发、院感人如何抓好医院感染暴发的风险点，如何做好医院感染暴发的风险控制，避免发生疑似或者确诊的医院感染暴发？请听来自北京协和医院的马小军教授从医院感染防控和感染性疾病的角度带来的新思考和独特见解。
医院感染暴发的定义
医院感染暴发的定义有两个层面含义，一个是真正的“暴发”和另外一个是不寻常感染疾病的发生。
暴发
不寻常ID的发生
第一个层面对院感常态化工作是一个巨大挑战，比如怎么理解感染病例超过预期或基线水平？本机构中某种疾病的基线水平是什么？或者说我们在这个阶段能做什么？院感人经常做的横断面调查非常重要，至少我们了解了某个时期院感的实际发生情况。
但是横断面调查无论如何是替代不了基线水平的，基线水平一定是一个长期的、主动的、前瞻性的目标性调查。对院感专业人的最大的挑战就是我们是否清楚某个细菌或者某个部位感染在一个时间段内预期的感染发生？它的常态化是什么样？它的基线水平是多少？如果我们不了解这些数据，就很难说什么是暴发。
医院感染暴发释义（一）
感染暴发不仅会发生在患者身上，还会发生在医务人员身上，关键问题在于医院感染暴发的定义是什么？怎么做监测？方法是否标准化？我们有什么数据？这些都是需要关注的。
医院感染暴发释义（二）
如果是在以上这些场所因为操作带给病人的感染，即使病人离开以后才出现的感染症状，也算医院感染，所以也就存在着医院感染暴发。
举例说明理解医院感染暴发（一）
流感或流感样病例的暴发定义：
三天的时间内，在某部门如医院病区长期护理机构等，出现三例或以上流感样病例，或者在长期护理机构，三天内有一个或者多个实验室确诊的流感病例，或者医护人员中有与流感病例或实验室确认的流感相关的缺勤率增加。
这里最大的瓶颈就是数据在医院内部的信息是不是可以共享：比如某科室的医护人员与流感相关的缺勤率？比如三天内有一个或者多个实验室确诊流感病例，意味着在实验室已经诊断，实验室确诊流感病例信息如何获得？如果三天内有一个病例就认定是一个暴发的话，会有哪些提示？这些院感工作的细节如何开展都是值得思考的。
举例说明理解医院感染暴发（二）
诺若病毒感染暴发定义：
三天内出现两个或以上流行病学相关病例，其中一个病例是指在24小时内出现两次或以上呕吐或三次或以上腹泻的患者。
医院感染暴发举例说明（三）
艰难梭菌感染暴发定义：
是指在7天内发生3例或以上流行病学相关的艰难梭菌感染病例。
医院感染暴发举例说明（四）
多重耐药菌暴发定义：
是指在特定时间段内从某机构/病区获得的MDRO的定植或感染病例数超过其内部（基线）水平，可能包括MRSA、VRE、CRKP或者其他CRE、耐多药不动杆菌或假单胞菌，产mcr一1细菌、耳念珠菌或任何泛耐药MDRO。
通过这几个具体的感染暴发定义，让我们理解院感暴发的定义不应该仅仅局限在多长时间之内，发生几例感染病例这么简单。我们要清楚的认识到因为导致感染的病原微生物的不同，对院感暴发的定义会有所甄别，比如艰难梭菌感染在一周之内发生三例或以上流行病学相关的CDI病例，这些病例从哪能获得？有没有可能检验科微生物室主动报告？如果一周之内三例，就需要大规模的排查，因为这些病例的出现绝不是偶发的。
需要强调的是对医院感染暴发的定义以及后续采取的行动，要有所区别以及甄别然后再采取措施。
不同的医疗机构对医院感染暴发的定义要有目标。不管院感人力资源有多少，避免感染暴发总之是院感人的最重要一个职责，院感人一定要非常清晰在医院内应该做的工作。
再比如多重耐药菌，医疗机构能不能诊断？如果不能，至少应该知道周围的哪些医院能做，这才是院感应该工作的方向。对不同的病原微生物引发医院感染暴发的定义以及病例累计例数，不应该是一以贯之的，而是应该有所区别的。
聚集性病例
短时间内聚集性发生肺炎、胃肠炎、呼吸道合胞病毒感染。
举例说明，特殊医院感染暴发病例
水痘暴发是指在一个潜伏期内（10到21天），在一个长期护理机构内发生3例或以上病例，
百日咳（潜伏期3--21天），暴发是指两个或以上病例在时间（例如病例发生在彼此42天内）和空间（例如，在一个建筑物内）聚集发生，怀疑在该环境中发生了传播（例如，医院内的院内传播），至少有一例经培养或PCR证实
食源性感染爆发，是指两个或以上的人在摄入同一食物后发生类似疾病。请注意两个例外情况，一个肉毒杆菌中毒或化学中毒即是爆发。
水源传播疾病爆发是指两个或以上的人在饮用或使用同一水源后发生类似疾病。
比较大的挑战是这些特殊的病例，比如百日咳在潜伏期内，在同一个机构内，有了时间和时空的重叠性，识别到两个或两个以上病例时，还不足以认定为暴发，关键还要有一个培养或PCR证实。那么该如何经过培养或PCR证实这个病例？如果白日咳是一个很遥远的话题，这可能会有一个巨大的问号，就是我们是否一直认为某些免疫接种可能会持续获得终身免疫？在目前科技不断进步的情况下，我们应该抱有某种怀疑了。每一个人的免疫系统免疫记忆能力都是不同的，从这个层面上讲，我们应该对更多的可能感染暴发的情况保有严格的敏感性、操作的可能性。
单一病例的发生，我们都可能把它定义为院感暴发。
VISA或VRSA、产mcr-1细菌、耳念珠菌或任何泛耐药的MDRD感染。
任何不同寻常的MDRO或MDRO对关键抗菌药物产生耐药性的异常耐药。
患者住院时间超过了潜伏期(10天)发生的军团菌病。
在潜伏期内接受禽兽性操作且无肝炎其他危险因素的急性乙型或丙型肝炎。
近期接受肉毒杆菌毒素注射发生的肉毒杆菌中毒病例。
无危险因素，如狂犬病、西尼罗河病毒等的移植或输血受体发生的外来感染病例。
不同寻常病原体导致的术后感染病，例如免疫功能正常患者硬膜外手术后发生的侵袭性真菌感染。
久未出现的传染病或此前未认知的新发传染病，即使是单一的病例，也应该报告和调查。
其他地方已出现，但本地从未发生过的MDRD病例。
单例住院患者或者雇员的活动性肺或喉结核。
因感染而关闭一个单位或停止一项服务。
即使单一病例的暴发就有可能定义为院感暴发。比如肉毒杆菌毒素注射发生的肉毒杆菌中毒感染1例，比如一个病人在院内10天发生军团菌感染即使仅有一个病例，也是一个暴发。军团菌传播途径是水源性的，更多的是通过集中空调系统传播，当发现一个病人感染时，就需要引起足够重视，启动医院感染暴发应急预案。
不寻常的医院感染暴发
罕见的、再发的、新发的ID。
HAI聚集性发生。
按要求报告的感染病例增加。
新生儿重症监护室婴儿聚集出现MRSA定植。
引起暴发常见的病原
以下病原不能视为医院感染（HAI）
潜伏期长且更多为社区感染，以下病原导致的感染即便符合HAI时间窗标准，也不能被判定为HAI：芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、隐球菌、肺孢子菌。
比如有1例心脏移植术病人，住院期间病房窗户朝向小区，小区有很多养鸽子的住户，推断可能是导致他感染了播散性隐球菌病，即便如此，也没有归纳为院内感染。院内感染的核心一定是可以通过医务人员行为的改善不发生或者少发生的感染。所以以上的感染不界定为院内感染，也就不是感染暴发。
可能为潜伏感染，以下病原导致的感染即便符合HAI时间窗标准，也不能被判定为HAI：胞疹、带状孢疹、梅毒或肺结核。
一些感染后终身携带或者免疫力低下时被激活的感染不视为医院感染。比如在开放性肺结核的环境里，95%的暴露者可能在2年之内才会出现相关所谓的暴露后感染，怎么对这些暴露者长达2年的监测？如何鉴定感染与暴露有关？由此这些病原感染不能视为医院感染。也就不视为感染暴发。
医院感染暴发识别要素
感染的（内部）基线发生水平。
导致感染的病原特点。
潜伏期的判断。
时间和空间的重叠。
共性操作。
共性危险因素。
宿主特点，如是否有免疫低下。
疾病影响及预后。
识别的关键是内部的数据是否了解？最难的是感染病源的识别，如果不能识别感染病源，就很难判断潜伏期，就很难设定追溯的目标，很难设定需要继续观察人群及时间。
如果临床医生都把每一例感染认为可以发生，是可以接受的话，这就是院感最大的风险。我们应该把病人在住院期间发生的每一例感染都要明确感染病原，哪怕是单纯的腹泻也是有意义的，有可能因为这一例的调查，挽救了很多病人的生命。
感染暴发调查和处置的目标
识别暴发、遏制扩大、确认风险、靶向漏洞、实时干预、评估效果、描述总结、扩展知识。
医院在感染暴发处置中做的最多的是前六方面，很少有描述性总结及相关知识的扩展。今后工作可以在扩展院感知识多下功夫，以便积累更多的经验，避免类似事件的发生。
医院感染暴发的调查和处置关键步骤汇总
思考：如何构建可能暴发案例的定义需要多少学科参与？
胡必杰教授号召感染性疾病科建设的提议是非常具有战略眼光和战略意义的。感染疾病病例的定义是真正处置和认定医院感染暴发存在的最关键前提。
医院感染暴发调查表要素
姓名、性别、年龄、病历号、入院日期、发病日期、操作、症状、阳性培养结果、诊断、单位或部门。
无论是小暴发流行、还是尖锐的大暴发流行都不是我们希望的，如何去做是否有把握做到值得思考。
最大的挑战有2个方面，第一方面吹哨人是谁，第二个方面是暴发病例的定义。如果这两个方面没处置好，后续的工作无从谈起。因为它涉及到广泛学科专业知识的交叉，需要方方面面的理论支撑。
谈医院感染暴发控制的艰巨性
索氏梭菌致命性中毒休克综合征感染暴发：
美国为何会对索氏梭菌导致孕妇流产的一个院感监测呢？是因为发现这些病例通常不会表现严重脓毒血症中常见的发热，但病人已经处于濒死，而且病死率相当高，美国对这些病例进行尸检，通过规范的病检，最后确诊病例，从而避免类似情况的再发生。
血液病人感染小孢根霉引发的肠道感染暴发：
通过多个环节的调查，确定可能的受污染别嘌呤醇片和即食食品，从中分离出多个克隆，通过基因测序调查，发现污染真菌的来源可能是用于制造别嘌呤醇片或即食食品的玉米淀粉。改进：考虑对高免疫抑制患者生产的药物进行微生物监测。
案例带给我们的启发是震惊和巨大，值得我们思考。
小结
感控工作绝不是感控科一个科室的事情，它是需要感染性疾病科、病理科、微生物室、药学等等相关学科的共同参与。每一位临床医生要认真对待每一例感染病例，将其认为这可能是每一次暴发的第一份病例，我可能是第一个吹哨人！医院感染暴发就不会发生了！
封面图片来自网络
图文：王小虾
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发表于 2021-10-9 22:05:03
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