探案丨发热为何无靶点？思维定式在作怪

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探案丨发热为何无靶点？思维定式在作怪[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]缪青 金文婷等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]2月22日
收录于话题#中山探案（97-192期）[color=rgba(0, 0, 0, 0.498)]90个内容

作者：缪青 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

患者男性，62岁，上海闵行人，2021-1-25入住中山医院感染病科

主诉：反复发热、寒战、呕吐11天，腹部隐痛8天

现病史：

• 2021-01-14 患者无诱因出现发热，Tmax 39.8℃，伴恶心，呕吐胃内容物1次，无腹痛腹泻、咳嗽咳痰、尿频尿急等不适。次日外院查WBC 7.7X109/L, N 6.9X109/L，PLT 97X109/L, CRP 138.77mg/L，肝肾功正常，考虑急性胃肠炎可能，予头孢替安+莫西沙星抗感染4天无好转，体温仍波动于38-39℃，复查CRP 190.42mg/L。
• 2021-01-18 出现右上腹部隐痛，左侧卧位可缓解，外院行腹部CT平扫：肝内及双肾多发低密度灶，考虑囊肿；胆囊小结石。
• 2021-1-21来我院急诊，查WBC 7.71X109/L，N% 82.0%; ALB 32g/L；PCT  0.87ng/mL；胸部CT：右肺中叶炎性小结节。腹部B超：肝囊肿；脾脉管瘤可能；胆总管局部稍增宽，胆囊胆固醇结晶。予头孢曲松抗感染，仍有发热，为明确发热原因收入病房。
• 起病以来，患者睡眠可，二便无殊，近期体重无明显改变。   
  
  

既往史：

• 2015-07-31 因甲状腺肿瘤行左侧甲状腺切除手术，现服用优甲乐50ug qd。
• 2016-05-23 因胃恶性肿瘤于我院行腹腔镜下胃MT根治术，术后病理 ：溃疡型腺癌。
• 2018年发现糖尿病，未服降糖药，监测空腹血糖7-8mmol/L。否认高血压、心脑血管疾病史。
  
  

个人史：无殊。

二、入院检查(2021-01-25)

【体格检查】

• T：37.0 ℃　P：72 次/分 R：22 次/分 BP：120 / 80 mmHg
• 精神可，双肺未及干湿啰音，心瓣膜区未及杂音，腹部平软，无压痛，双下肢不肿。
  
  

【实验室检查】

• 血常规：WBC 7.44X109/L，N 80.8%，HB 106g/L，PLT 213X109/L
• 粪常规：隐血+，WBC阴性
• 尿常规：RBC-，Pro-
• 炎症标志物：hsCRP 114.3mg/L，ESR 41mm/H，PCT 0.33ng/ml
• 生化：TB/CB 6.5/<1umol/L，ALT/AST 39/31U/L；Alb 30g/L；Cr 68μmol/L，Na/K/Cl135/3.7/96mmol/L
• 糖化血红蛋白：7.1%；随机血糖 11.3mmol/L
• 出凝血：PT 14.6s，INR 1.2，Fbg 420mg/dl，D-Dimer 2.84mg/L
• 心脏标志物：BNP 1542pg/ml
• 肿瘤标志物：PSA 12.1ng/mL；fPSA 0.682ng/mL，CEA 、AFP、CA199等（-）
• 细胞免疫：CD4/CD8 1.7 ,CD4 331cells/μl，CD8 191cells/ul
• 细胞因子：TNF 15.3pg/ml，IL-1β<5pg/ml，IL-2R 522U/ml，IL-6 17.4pg/ml，IL-875pg/ml，IL-10 148pg/ml
• TSPOT.TB：1/1；G试验、血隐球菌荚膜抗原、CMV/EBV-DNA、血培养阴性
• 免疫固定电泳、自身抗体均阴性
  
  

【辅助检查】

• 心超：各瓣膜未见明确赘生物，1.左房增大 2.主动脉窦部及升主动脉增宽。
• 腹盆增强CT：胃MT术后，吻合口胃壁稍厚；脾脏多发血管瘤，肝、双肾多发囊肿；腹盆腔少量积液。
• 头颅增强MRI：脑桥可疑强化结节灶；脑内散在腔隙性缺血灶。
  
  

三、临床分析

病史特点：患者老年男性，急性病程，主要表现为高热伴呕吐腹痛，CRP、PCT（0.87ng/ml）升高；血培养阴性，心超无殊，头胸腹盆影像学未见明确感染病灶；T-SPOT、隐球菌荚膜抗原阴性，予头孢类、莫西沙星抗感染效果不佳。诊断及鉴别诊断考虑如下：

• 腹腔感染：患者发热伴呕吐、腹痛起病，伴PCT升高，影像学检查提示胃吻合口增厚、肝脏巨大囊肿，胆囊结石，结合临床特征，首先考虑腹腔感染，包括急性胃肠道感染、胃吻合口感染、胆道感染、肝脓肿、肾脓肿、脾脓肿等局灶感染可能，但患者本次CT报告提示肝肾囊肿较前相仿，未见明确脓肿形成，吻合口周边未见明显炎性渗出，胆囊未见明显渗出及胆总管扩张，无明确感染灶，必要时可进一步完善PET/CT寻找隐匿病灶及糖代谢增高区域，明确发热原因及病灶。病原体首先考虑革兰阴性肠杆菌科细菌，积极完善血病原学检查。
• 感染性心内膜炎：患者发热伴PCT升高，虽初步心脏听诊及心超均无殊，血培养阴性，仍需警惕感染性心内膜炎尤其是少见病原体等，必要时食道心超、血mNGS进一步明确诊断。
• 非感染性疾病：患者发热近2周，抗感染效果不佳，初步检查未明确感染病灶，需排除非感染性疾病可能。
  
  

1）肿瘤性疾病：患者既往肿瘤病史，需除外肿瘤复发转移导致的肿瘤热可能。

2）风湿性疾病：患者自身抗体阴性，必要时完善全身动脉MRA、颞动脉彩超等排除风湿系统疾病。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2021-01-25 考虑腹腔来源感染可能大，予哌拉西拉他唑巴坦4.5g q8h抗感染，复查血培养；完善血mNGS；
• 2021-01-28 血mNGS回报（01-26送检）：检出8条大肠埃希菌核酸序列。
  
  

• 2021-01-28 考虑发热部位不能非常明确，行PET/CT：与2016-7-20PET/CT比较：1.肝右叶囊肿较前明显增大，边缘合并感染可能，肝门区淋巴结炎；2.胃MT术后改变；双肾囊肿较前增大；胆囊结石伴慢性炎症
  
  

• 2021-01-29 介入B超下行肝囊肿穿刺，引流出脓性液体；引流液常规：白细胞满视野。
  
  

• 2021-01-29 引流液细菌及真菌涂片阴性，培养阴性（02-05报告回报）。
  
  

• 2021-02-01 引流液注入血培养瓶：阳性，菌种鉴定为大肠埃希菌，产ESBL。药敏试验结果如下：
  
  

• 2021-02-01 肝囊肿引流液mNGS：检出大肠埃希菌核酸序列60条。
  
  

• 2021-02-01 体温平，继续哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗
• 2021-02-04 复查上腹部MRI：肝右叶囊肿继发感染，引流后改变，病变较前（21-01-26）有缩小。
• 2021-02-08 体温平，无不适，随访炎症标志物基本降至正常（CRP 7.2mg/L，ESR 13mm/H，PCT 0.08ng/ml），引流管仍有少量血脓性液体流出，改为莫西沙星口服，予带管出院。嘱定期更换引流袋，1月后复查腹部影像学。
• 2021-02-21 出院后电话回访：患者无发热、腹痛等，一般情况可，引流管内未见明显液体流出，拟2日后门诊随访，择期拔管。
  
  

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

• 肝囊肿合并感染(产ESBL大肠埃希菌）
• 胃MT综合治疗后
• 2型糖尿病
• 胆囊结石
  
  

诊断依据：

患者老年男性，急性病程，临床为高热、呕吐、腹痛；查炎症标志物明显升高，PET/CT示肝右叶囊肿较前明显增大，边缘合并感染可能；肝囊肿穿刺出脓性液体，培养及mNGS结果均提示大肠埃希菌；针对性抗感染后症状体温平，炎症标志物基本降至正常，影像学提示病灶较前明显吸收；考虑肝囊肿合并感染，故诊断成立。

六、经验与体会

• 本例患者为一例肝囊肿合并感染（infectious hepatic cyst，IHC），发病人群多为女性及老人，常继发于先天性多囊肝及多囊肾，随着年龄衰老，囊肿增大，免疫力下降，发病率也随之上升。与肝脓肿相比较，IHC发病率低，临床特征及影像学表现不典型，临床容易漏诊。IHC的患者可伴有腹痛，影像学上囊肿直径一般比肝脓肿大。IHC的病原体基本都是细菌感染。大多数患者治疗反应优于肝脓肿，预后较好。IHC可能的发病机制：肝囊肿增大，肝周血管扩张，血流播散。本例患者老年男性，既往有肝肾多发囊肿，直径较大，近5年恶性肿瘤综合治疗导致免疫力下降，发病初期有一过性菌血症表现，可能通过肝囊肿周围血管播散引起IHC。
• 现代医学强调在先进辅助检查及新技术下新型诊疗思维的建立。中山医院感染病科开设病房以来，总结出发热待查“三件宝”：T-SPOT、mNGS和PET/CT，后两者在本例患者中也得到了很好的应用。该患者虽然常规检查未见明显感染病灶，但PCT一过性升高，仍需警惕隐匿病灶引发的菌血症，如心内膜炎及腹腔感染，因此入院后及时予以PET/CT检查，最终体现了PET/CT的优势，发现了罕见的IHC疾病。另外，对于外院经验性抗菌药物治疗后的腹腔感染，血培养阳性率明显降低，但mNGS仍能保持较高的阳性率。该患者入院后血培养阴性，但是mNGS提示大肠埃希菌，因此在肝囊肿引流液培养报阳之前即明确病原体针对性使用抗菌药物，及时缓解症状，改善预后。
• 患者病原体诊断为大肠埃希菌。该患者的大肠埃希菌可能来源如下：1、胃MT及化疗导致的肠道粘膜屏障破坏，导致菌血症；2、胆囊结石引发的一过性胆道梗阻，导致菌血症。大肠埃希菌最常见来源是泌尿系统；第二来源为腹部感染，约占25%，其中胆道梗阻、明显的肠破裂等是常见原因，且临床特征较明显，但是有些腹源性感染（脓肿）缺乏明显临床症状。因此在排除尿路感染的情况下，临床医师需继续筛查隐匿病灶。另外，由于肝囊肿较常见，而IHC临床较罕见，因此疑难感染往往需要突破传统思维模式，扩充病因知识库，提高诊疗思维能力。
  
  

参考文献

[1] Morii K1,Yamamoto T1,Nakamura S1,OkushinH1. Infectious Hepatic Cyst: An Underestimated Complication。Intern Med. 2018 Mar 09;doi:10.2169/internalmedicine。

[2] Dennis L,Anthony S.Harrison’s infectiousdisease.英文第3版，中文第1版。

[3] Miao Q1,Ma Y1,Wang Q1,Pan J1,Zhang Y1, MicrobiologicalDiagnostic Performance of Metagenomic Next-generation Sequencing When Appliedto Clinical Practice. Clin Infect Dis. 2018 Nov 13;S231-S240. pii:5181274.doi:10.1093/cid/ciy693.

小白天使

                          谢谢老师分享！
跳出定式思维。

jerkran

学习了