讲者丨陆群（浙江大学医学院附属第二医院，浙江省医院感染管理质控中心）
整理丨胡秀琼（芜湖市第二人民医院）
审核丨王莉（武汉大学人民医院）王超（江西省中西医结合医院）
前言：
医院感染风险防控 ，是医疗质量与安全的重要内容，是医疗安全的底线 ，是突发公共卫生事件安全管理的重要内容，更是常态化管理助力质量与安全提升的“助力剂”。
来自浙医二院院感科的陆群主任以在武汉67天参与一家综合型医院、5家方舱医院和4家定点医院的医院感染风险防控经验，告诉我们医院感染风险防控涉及全院各个部门各个科室，日常工作不仅仅是培训，还应该做好流程设计，并深入到临床一线，贴近患者，需要团队的合作，需要院领导高度重视和全院员工的积极响应才能使感染防控措施真正的落地，同时陆主任还给我们详细分享了浙医二院在医院感染风险评估与防控工作中的体会与经验。
内容：
2019年5月18日国家颁布了十项医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)就包括了感染风险评估制度。
(一) 感染风险评估涵义：是医疗机构及医务人员针对感染风险开展的综合分析、评价、预判，筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估，部门(科室)风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。
(二)基本要求
医疗机构及其科室，部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。
明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。
根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。
建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。
浙医二院感染管理模式简称为“6+9 模式”：“事前事中事后 ，全过程、全流程、全方位”。具体是：
事先介入：包括耗材采购，新技术，新科研等。
风险评估：寻找高风险项目 ，抓风险要点。
全流程管理：事先、事中、事后。
全过程管理：包括医疗、护理、行政、后勤全过程感染风险防控，患者从入院到出院全过程， 也包括员工在医院工作过程中的感染风险防控。
全方位管理：从建筑，环境，人员的全方位感染风险防控。
设立医院风险管理委员会及风险管理组织构架，每一年修定医院风险管理制度，每季度向全院的医疗质量安全委员会报告风险管理的有效性，各职能科室和员工都有各自部门风险管理内容，通过不良事件和近似错误的呈报，参与到整个医院的风险管理防控，医院感染管理部门负责运营及操作相关的风险。
风险评估的方法：以风险项目的发生频率、可能性计算发生概率，同时对严重性赋值， 通过将发生概率和严重性相乘来计算风险值，风险值越高风险就越高，风险评估结果达到15~25分的是极高风险项目，选定合适的风险改善工具降低风险。
每一年医院感染管理科都会进行一个风险评估和案例分析 ，内容会根据每一年风险评估数值的变化而不一样。发现新的风险，首先做评估，然后根据风险评估高风险的项目 ，来制定行动计划书和效果指标 ，每季度会在效果指标会上汇报 ，看措施是不是真正有效。
不管是三甲医院还是基层医疗机构，都要夯实感控基础
一、标准预防措施 WHO标准预防措施的要素：
手卫生；
呼吸道卫生礼仪；
根据风险评估，配备个人防护设备；
注射安全实践、锐器管理和伤害预防；
患者护理设备的安全处理，清洁及消毒；
环境卫生；
受污染被服的安全操作和清洁；
废弃物管理。
疫情的期间，并不是每位医务人员都真正执行标准预防。这也是疫情前期有医务人员发生感染的原因之一。
二、倡导实践科学，将疫情防控的内容融化为目前的制度
国家颁布的法规标准与要求落实；
等级医院评审，质控检查按要求的执行；
集束化措施执行力；
发现问题、解决问题、持续改进；
理念到行为；
互相交流与学习；
常态化、日常化落实；
说的=写的=做的，实现指标管理与持续改进。
三、日常管理十三项质量指标（医院感染发生率、医院感染病例漏报、多重耐药菌感染发现率、抗菌药物使用率、病原学送检率、切口感染率、手卫生依从率、导管相关感染发生率），从结果监控转向过程监控，及时修订与执行国家颁布的12项新标准与规范。修订的过程是PDCA，首先学习规范与标准、然后与临床、后勤、行政有效沟通，寻找差距，提出解决办法，达成共识，修订制度，进行培训、落实、追踪。
四、传染病管理需考虑平战结合，多部门合作，医务部制订《传染性疾病患者医疗服务流程》、客户服务中心制订《门诊预检分诊及评估制度》以及感染性疾病科《发热门诊就诊流程》、感染管理科《感染性疾病隔离制度》和《空气传播性疾病的感染防控制度》，在常态化中对员工进行培训以及监督措施的落实。
医疗流程非常重要；
预检分诊、发热门诊、肠道门诊；
建筑设计，独立隔离区域、空气隔离（负压间）；
人员培训，高度职业安全意识；
标准预防，有备无患；
防护用品随手可及；
持续改进。
五、建筑设计：疫情期间，在发热门诊、急诊室、ICU都建立一些负压隔离间，虽然达不到负压病房的压差要求，但至少对外围的环境也有很好的保障，支气管镜室附二医院在2012年改建内镜中心的时候，就将支气管镜的检查室和等候区设置为负压室，进行常规监测和维护。
六、关注传染病发病情况与疫情
全球传染病疫情；
全国传染病报告情况；
医院感染报告情况；
进行总结、分析、反馈；
提出全院关注要点。
七、措施落实情况评价
八、重视员工的安全
九、多重耐药菌患者追踪监控，做到：
物品专人专用，不能专用或血液体液污染时，应立即进行消毒方可使用。
使用消毒湿巾纸进行仪器设备（呼吸机、监护仪、床垫、超声检查的探头等等）擦拭消毒。
使用集中清洗消毒的超细纤维毛巾擦拭床单元，不在病房清洗。
增加物表清洁消毒的次数，与有污染时随时消毒相结合。
选用环境微生物监测、ATP检测、荧光法监测，抽查物表擦拭的合格程度。
十、使用《质量改进监控计划表》进行监控，使用PDCA监测质量持续改进。
1、计划（P）：
更新制度；
院感软件增加多重耐药菌数据检索频率；
确保电子化验单标注精准；
信息化监督未开隔离医嘱立即联系主管医生；
实施院科两级核查；
入科进行针对性专项培训。
2、实施（D）
更新制度（2018年更改隔离衣不再床边悬挂、消毒频次由2次改为3次、终末消毒由擦拭1次改为2次等）；
信息化提醒（隔离标示、标牌以及信息化系统）；
落实一系列隔离措施；
实施院科两级检查；
进行多形式培训（针对出现的问题到科室进行培训）；
综合ICU通过筛查将MDR者尽量单间隔离，并用红色小手代表感染，蓝色小手代表定值，并在隔离牌上注明菌种；
中心ICU的显示屏与医院检验结果相连，实时可以更新，及时发现需要隔离的病人；
综合ICU队每一例MDR病人每天单独交班，说明定值、感染、新发、带入，做到人人知晓，人人警觉。
3、改进成效（C）
4、处理（A）
修订制度规范操作规程；
落实专项培训；
实施院科两级核查。
院感科对全院科室进行MDRO案例场景的现场考核，使各项防控措施不断落实；
完善信息监测系统升级为决策系统，及时发现隐患，降低MDRO传播的风险；
根据几个试点科室反馈一次性隔离衣围裙的信息，院感科已联系后勤统一购买申领。
总结：
风险评估是首位，抓风险要点；
发现问题，原因分析；
管理流程化；
多部门合作，寻找循证医学证据，提出改进措施；
PDCA应该用数据说话；
系统的修订制度，结合实例培训，落实，监督；
建立适合本院的管理模式，不断持续改进。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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发表于 2021-9-27 21:44:40
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