探案丨跨越十年的下肢烂疮，竟然犯“上”作乱！

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探案丨跨越十年的下肢烂疮，竟然犯“上”作乱！[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]钱奕亦 马玉燕等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]4月26日
收录于话题#中山探案（97-192期）[color=rgba(0, 0, 0, 0.498)]84个内容

作者：钱奕亦 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

男性，52岁，河南人，2021-02-23入住中山医院感染病科

主诉：左膝关节反复破溃流脓10年，疼痛加重2年

现病史：

• 患者10年前无诱因出现左侧膝关节反复破溃，伴流脓，无发热盗汗、咳嗽咳痰等。多次于当地医院行抗感染治疗（具体不详），创面可暂时愈合，停药后反复出现破溃。
• 2019年左下肢创面愈合困难，伴左侧膝关节及左下肢疼痛，逐渐加重，伴活动障碍，多次就诊骨科，考虑慢性骨髓炎，建议保守治疗。予口服吲哚美辛片25mg 控制症状。
• 2021-02-15因左耳听力下降，当地医院考虑“神经性耳鸣”，行胸部CT：两肺急性血行播散型肺结核；T7椎体骨折破坏，T7-T8椎间隙稍变窄，考虑骨结核。头颅MRI（2021-2-15）：双侧大脑半球多发环形异常信号，结合胸部CT，考虑脑结核。现为进一步诊治收入院。
• 近1年来胃纳差，二便如常，体重下降约5-6Kg。
  
  

既往史及个人史：有高血压史，氯沙坦钾氢氯噻嗪片 50/12.5mg qd，控制可；2型糖尿病5年，目前二甲双胍 0.25g qd po，血糖控制可。父亲为肺结核患者。

二、入院检查(2021-02-23)

【体格检查】

• T 36.6℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 140/88mmHg。
• 神清，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，脑膜刺激征（-）。左耳听力下降，右耳听力正常。双肺呼吸音清。心律齐。腹软，无压痛。左侧膝关节肿胀，表面可见2处创面。
  
  

【实验室检查】

• 血常规：WBC 6.40X109/L，N 72.4%，L 11.9%；
• 炎症标志物：CRP 99mg/L，ESR 80mm/h；PCT 0.12ng/ml；
• 生化：ALT/AST 16/18U/L；Alb 36g/L；肌酐 134μmol/L；
• 糖化血红蛋白：5.6%；
• T-SPOT.TB：85/62（阴性对照/阳性对照: 0/251）；
• G试验、隐球菌荚膜抗原：阴性；
• 血EBV/CMV-DNA：均阴性；
• 自身抗体及肿瘤标志物：均阴性；
• 其它细胞免疫检查：CD4/CD8 2.1；CD4细胞绝对计数 340 cells/uL；
  
  

【辅助检查】

• 2021-02-24 胸部CT：两肺弥漫分布微小结节及条絮影，两肺多发结片及钙化灶；
• 2021-02-24 头颅MRI平扫＋增强：双侧大脑半球多发小结节样异常信号，呈T1WI等信号，T2WI及DWI高信号，可见靶征，增强后环形强化：多发炎性结节或脓肿，结核瘤可能；
• 2021-02-25 左下肢软组织MRI平扫+增强：左膝关节间隙变窄、消失，膝关节构成骨关节面下见多发小囊状T1WI等T2WI高信号影，周围软组织肿胀，见片絮状状T1WI等T2WI高信号影，增强后见环形明显强化：左膝关节炎性病变；
• 2021-03-02 胸椎平扫＋增强：T7-8椎体见片状异常信号，T1WI为稍低信号，T2WI为等稍低信号，T2WI压脂为稍高信号，增强呈较明显强化，T7椎体略呈楔形改变：T7-8椎体炎性改变，T7椎体压缩性骨折。
  
  

三、临床分析

病史特点：中年男性，局灶骨关节及周围软组织反复破溃化脓，病程达10年。查CRP、ESR升高，TSPOT.TB阳性。颅内见多发占位，双肺粟粒样病灶，胸椎炎性病灶伴压缩性骨折。外院经验性抗感染治疗效果欠佳。综合目前资料，考虑原因如下：

• 结核分枝杆菌感染：在迁延不愈的慢性骨关节及软组织感染，结核分枝杆菌是重要病原菌；同时，患者有双肺特征性的粟粒样病灶；全身颅内、椎骨等多发播散灶，需警惕血行播散性结核可能。应进一步完善相关脏器评估，并行病原学检查，以明确诊断。
• 诺卡菌感染：皮肤诺卡菌多因伴随土壤污染的皮肤外伤而来，表现为蜂窝织炎、皮下结节伴溃疡形成或化脓等。脓液弱抗酸染色可呈阳性，延长培养可见诺卡菌。播散型诺卡菌亦可累及肺部、颅内、皮肤、骨关节等几乎所有器官，形成亚急性脓肿。该患者以慢性皮肤软组织感染伴多器官累及起病，需重点鉴别诺卡菌感染可能，病原学检查是诊断的核心。
• 细菌播散感染：如金黄色葡萄球菌、链球菌，以及糖尿病患者中相对常见的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等，亦可引起软组织化脓性病灶伴远处播散灶。但患者病程较长，毒血症状不明显，血白细胞、中性粒细胞比例、降钙素原升高不明显。且经外院抗感染治疗后病情反复，此为不支持点。关键仍在于明确局灶感染的病原学，以行排除。
• 肿瘤转移：52岁男性，出现全身多发病灶（包括肺、骨、颅内），伴消耗症状，需考虑肿瘤转移可能。但病程较长，疾病进展较慢，影像学均提示感染性病灶可能大，且肿瘤以皮肤软组织化脓性病变起病者相对较少，故本病可能小，必要时行病灶活检，排除诊断。
  
  

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2021-02-23 行血mNGS，膝关节创面脓液行细菌、真菌、分枝杆菌涂片+培养及二代基因测序（mNGS）检测；
• 2021-02-23 脓液涂片找抗酸杆菌：1+。予抗结核治疗：异烟肼0.3g qd po+利福平0.45g qd po+乙胺丁醇0.75g qd po+左氧氟沙星0.6g ivgtt qd+利奈唑胺0.6g q12h po。当天因眼科检查示右眼黄斑病变，右眼视网膜神经上皮脱离，停乙胺丁醇。
• 2021-02-25 脓液拭子mNGS回报：检出结核分枝杆菌复合群序列529条；血mNGS回报：检出结核分枝杆菌复合群序列1条。
  
  

• 2021-02-25 行腰椎穿刺，颅压175 mmH2O ，脑脊液常规：红细胞 15/mm3；白细胞 1/mm3；脑脊液生化：蛋白 0.38g/L；葡萄糖 3.2mmol/L；脑脊液细菌、真菌及抗酸涂片阴性（04-11分枝杆菌培养结果回报），隐球菌荚膜抗原阴性，脑脊液mNGS阴性。
• 2021-03-11 脓液分枝杆菌培养回报：阳性，经Gene Xpert MTB/RIF确认为结核分枝杆菌。
• 2021-03-16 痰分枝杆菌培养回报：阳性。
• 2021-03-23 自觉左下肢疼痛好转，复查CRP 43.3mg/L；ESR 75mm/h，予改异烟肼 0.3g qd po+利福喷丁 0.6g biw po（利福平缺货故换药）+左氧氟沙星 0.6g qd  po+利奈唑胺 0.6g qd po口服出院。
• 2021-04-02 门诊随访，诉左下肢疼痛进一步好转，渗液明显减少；胃纳好转，体重1月内回升约6Kg。复查：ESR 50mm/h；CRP 35.0mg/L。目前定期随访中。
  
  

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

• 血行播散型结核（累及双肺，左膝关节及周围软组
• 织，脑，胸椎）
• 2型糖尿病
• 高血压
• 慢性肾功能不全
  
  

诊断依据：

中年男性，反复骨关节感染及周围软组织破溃化脓，病程达10年。外院经验性抗感染治疗效果欠佳。入院后查CRP、ESR升高，T-SPOT.TB阳性。取脓液及痰标本行抗酸涂片阳性，脓液mNGS检出大量结核分枝杆菌复合群序列，未发现其它病原体，最终分枝杆菌培养阳性，证实为结核分枝杆菌。全身多脏器影像学评估见：两肺弥漫分布微小结节及条絮影，考虑粟粒样肺结核；双侧大脑半球多发小结节样异常信号，考虑结核瘤可能；胸椎T7-8椎体见炎性改变，伴T7椎体压缩性骨折；左膝关节间隙变窄、消失，周围软组织肿胀。予抗痨治疗后症状好转，炎症标志物逐渐下降，故血行播散性结核（累及双肺，左膝关节及周围软组织，脑，胸椎）诊断明确。

六、经验与体会

• 骨关节/软组织感染是临床常见的感染类型，常见病原体包括金黄色葡萄球菌、链球菌等。然而我国是结核大国，当临床遇到病程迁延不愈、常规抗感染治疗效果不佳的骨关节/软组织感染时，应考虑到以结核分枝杆菌为代表的特殊病原体，以免耽误诊治。血行播散型结核，是指结核分枝杆菌由原发灶随血流播散至机体其它部位的结核病临床类型。多见于儿童或细胞免疫低下（如AIDS患者或免疫抑制剂使用者）的成人，但免疫正常者也可出现。临床表现主要取决于其累及的部位，常见有肺部、颅内、骨关节、脉络膜等。临床遇见双肺呈粟粒样病灶者，需高度怀疑血行播散型结核。此时应注意进行多脏器评估，排查可能的感染部位，如中枢神经系统、眼底、肝脾、脊柱/骨关节等；尽早完善病原学检查并启动规范抗痨治疗，以改善预后。
• 本例患者下肢慢性感染10年，未行有效病原学诊断，仅以经验性抗感染治疗；其肺部、颅内及胸椎病灶，考虑为近阶段发生的疾病，可能是下肢结核因未行规范抗痨治疗而引起结核经血行播散所致。若能重视下肢慢性感染的病原学诊断，及时进行抗结核治疗，血行播散很可能得以避免。这也反映出当前临床对结核感染以及以病原学为导向而的抗感染治疗认识不足的问题。
• 本例病原学诊断中出现了一个插曲：综合临床判断及mNGS结果，均提示结核分枝杆菌感染，但脓液及痰培养得到分枝杆菌后进一步鉴定的结果却提示结核分枝杆菌复合群特异性抗原——分泌蛋白MPB 64阴性，指向非结核分枝杆菌，令人困惑。实际上，MPB 64检测在结核分枝杆菌的诊断中敏感度可达98.5%，特异度达100%。但仍可能因MPB 64编码基因突变或样本生长指数较低等原因出现假阴性结论。因此，当出现MPB 64结果与临床考虑相悖时，应进一步通过镜检形态或其它方式鉴别。本例中，最终通过Gene Xpert MTB/RIF对菌株行分子鉴定，确证结核。
  
  

参考文献

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2019. https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ (Accessed on October 28, 2019).

[2] Rai VM, Shenoi SD, Gowrinath. Tuberculous gluteal abscess coexisting with scrofuloderma and tubercular lymphadenitis. Dermatol Online J. 2005 Dec 1;11(3):14. PMID: 16409910.

[3] 哈里森感染病（中文第一版），2019

[4] 易俊莉,杨新宇,张洁,田丽丽,丁北川,武文清.三种检测技术鉴别结核分枝杆菌复合群与非结核分枝杆菌的效能评价[J].结核与肺部疾病杂志,2020,1(04):240-244.

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