【SIFIC感染循证资讯】陈静-新生儿重症监护病房阴沟肠杆菌定植与感染】

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新生儿重症监护病房阴沟肠杆菌定植与感染：多克隆暴发后预防措施的回顾性调查公众号链接：https://mp.weixin.qq.com/s/tI8eggOLqpXcRkiBT3Fw0Q
[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创陈静 SIFIC感染循证资讯昨天

译者: 四川省人民医院     陈静

引言

住院新生儿（尤其是早产儿）由于免疫系统薄弱、不成熟，感染风险很高。新生儿感染中革兰阴性菌的增加是一个主要问题，尤其阴沟肠杆菌是新生儿重症监护病房（NICU）易感患者中引起院内暴发的一种革兰阴性菌。由于肠杆菌属在新生儿微生物群中早期建立，肠道可能成为这种感染的来源。然而，近年来发生了几起涉及阴沟肠杆菌的暴发，表明 NICU 环境或工作人员也可能成为 NICU 内感染和传播的来源。
本研究的目的是评估 6 年来阴沟肠杆菌感染暴发后实施的预防措施对一个新生儿重症监护病房阴沟肠杆菌肠道定植和侵袭性感染的影响。

研究方法

对 2012 年 1 月 1 日至 2018 年 1 月 31 日的法国里昂妇幼医院 NICU 进行了回顾性研究。2013 年夏季发生了几起阴沟肠杆菌感染，采取了一系列预防措施，包括增加无菌程序的预防措施、提醒医护人员注意标准手卫生、设备电路优化和维护、病房彻底消毒、向医务人员提供使用广谱抗生素的风险及经验性使用抗生素指南等。所有措施自 2013 年以来持续进行，并在 2014 年 7 月第二次暴发后得到加强。收集微生物数据、临床数据、抗生素使用数据及 2014 年第二次暴发全基因组测序情况。

结果

在研究期间，30 名患者出现阴沟肠杆菌感染（2012-2014 年 22 名，2015-2018 年 8 名），并从 1341 株粪便标本（469 名患者）中分离到阴沟肠杆菌。有趣的是，感染病例并不一定发生在 NICU 高定植率的时期，且病房每年的强化清洁对定植率仅有中度的影响（图 1）。

Fig. 1 Number of Enterobacter cloacae positive samples (blood/CSF culture or stool culture) isolated each month in one NICU setting, between January 2012 and January 2018

在 2013-2014 年向医务人员提供指南后，观察到自 2014 年以来，头孢噻肟的使用量有所减少、碳青霉烯类药物的消耗量并未随之增加（图 2）。
Fig. 2 Number of patients exposed to three antibiotic classes administered in the NICU setting, for 1000 patient-day, between 2012 and 2017. “Other beta-lactams” include amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid and penicillin G. “Carbapenems” include imipenem and meropenem
6.7% 的血培养菌株对头孢菌素（包括两种表型：头孢菌素酶和超广谱 β-内酰胺酶产生菌）耐药，但没有一株对碳青霉烯类耐药。众所周知，既往使用头孢菌素是获得 MDR 的一个危险因素，因此本研究对此也进行了评估。在 30 名感染患者中，5 名母亲在分娩期间接受了头孢菌素治疗，其中 2 名新生儿发生了 MDR 定植。此外，在这 30 名感染患者中，有 3 名新生儿在出生后头几天接受了头孢菌素治疗，其中一名发生 MDR 定植，另一名感染了 MDR。
30 名感染患者大多数是出生体重极低的早产儿，有两名患者发生脑膜炎。共有 12 名患者脓毒症开始中位 3 天后（40%）死亡。这 30 名感染患者中，有 1 名患者在出生后第 1 天出现早发性脓毒症，被认为是母婴感染（因其母亲的阴道标本阴沟肠杆菌阳性），另 29 例感染被认为是迟发性败血症。其中，2 名患者接受了手术，因为手术部位的培养物检出阴沟肠杆菌（脑室-腹腔分流术后 CSF 阳性，胃造口术后腹腔液阳性），被认为是感染的来源。
治疗以碳青霉烯或头孢类抗生素为基础。25 名患者在脓毒症治疗开始时接受该治疗，5 名患者作为二线治疗（他们最初使用针对革兰阳性菌的抗生素）。23 名患者在出现脓毒症时带有中心静脉导管，7 名患者因脓毒症拔出中心静脉导管，维持导管的患者的死亡人数明显较高。

Fig. 3 Phylogenetic tree based on whole genome sequencing comparison of six Enterobacter cloacae strains from the studied NICU (represented by red squares) with the 438 publicly available reference genomes of Enterobacter cloacae using popPUNK software
最后，WGS 分析显示 NICU 第二次暴发（2014 年 7 月）期间分离的六株菌株之间存在较高的基因组距离。值得注意的是，这些分离物并不构成一个单独的集群，但它们广泛分布于用公开的基因组构建的系统发育中。

讨论

本研究中观察到的死亡率（40%）较高，感染患者死亡的快速发生表明可能与固有的细菌毒力因子有关，但需要进一步的研究来证实。通常建议在革兰阴性菌菌血症的情况下去除中心静脉导管，但该研究中只有 30.4% 的患者去除了中心静脉导管，原因为易感新生儿很难置入新的中心静脉导管，且因为他们常常临床情况不稳定，需要静脉用药。然而，尽管存在感染，仍应避免导管的保持。
从病理生理学角度来看，肠杆菌属感染常发生在肠道定植和移位后。研究中 50% 的患者出现胃肠道症状，24% 的患者在败血症开始时没有中心静脉导管，表明通过屏障肠道易位可能构成感染途径。但在败血症发生前，只有四名感染患者被确定为肠杆菌属。胃肠易位并不是肠杆菌属感染的唯一途径，例如，有两名患者出现手术部位感染。
环境也可能成为入侵菌株的储存库。2014 年 7 月暴发的多克隆性表明，一个 NICU 中发生多个合并脓毒症涉及不同克隆，支持多重卫生缺陷和医院感染防治失败的假设。这就是为什么 NICU 实施了多项预防措施。自 2014 年底以来，该 NICU 的感染患者数有所减少。
NICU 环境中出现肠杆菌的另一个主要因素是抗生素选择压力。本研究中，一些感染多耐肠杆菌的患者中发现了先前使用头孢菌素的情况。头孢菌素的使用与肠杆菌定植流行之间的关系已在 NICU 环境中得到证实，因此，抗菌方案的修改可能会影响 NICU 中肠杆菌定植的流行。

结论

新生儿肠杆菌属败血症可能与高死亡率有关，一个环境中的多组感染病例不一定与单克隆暴发有关，可能会揭示其他环境和组织问题。防止肠杆菌属，尤其是多重耐药菌在环境中的建立和传播是一项重大挑战，包括遵守标准卫生、加强消毒程序和限制使用广谱抗生素。
文献来源：Ferry et al. Enterobacter cloacae colonisation and infection in a neonatal intensive care unit: retrospective investigation of preventive measures implemented after a multiclonal outbreak. BMC Infectious Diseases, (2020) 20:682.

星火

感控挑战NICU

jerkran

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高山雪莲W

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宋春丽114

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snowli

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lan8153

学习了，我们新生儿科总有肠阴沟杆菌，溶葡和嗜麦芽，但是鲍曼不多见

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三木木

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