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探案丨肺部形态多变幻,原来又是旧相识

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发表于 5 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式
探案丨肺部形态多变幻,原来又是旧相识[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]缪青 金文婷等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]6月21日
收录于话题#中山探案(97-192期)[color=rgba(0, 0, 0, 0.498)],84个
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作者:缪青 金文婷 马玉燕
审阅:胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性,40岁,福建省,自由职业者,2021-04-07 入中山医院胸外科。
主诉:体检发现右肺占位性病变2年余。
现病史
  • 2018-10 体检胸部CT:右肺下叶见小结节灶,直径约8-12mm,边界清。右肺下叶见局限性片状低密度区,透亮度增高。无咳嗽咳痰气急等症状。
  • 2021-03-30 随访胸部CT:右肺下叶团片状高密度影,伴空洞形成。04-01 PET/CT:右肺下叶外后基底段不规则软组织团块影,大小约5.6*5.0cm,可见分叶,肿块内见空洞,周边可见蜂窝状密度影及片状模糊影,肿块SUVmax 15.34,考虑右下肺周围型肺癌,纵隔炎性淋巴结可能,右侧胸腔积液”。
  • 起病以来,患者精神、胃纳、睡眠可,二便正常,体重无明显下降。

既往史:有“乳腺纤维瘤切除术”、“剖宫产”手术史。无高血压、糖尿病;否认结核及传染史。
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二、入院检查(2021-04-07)
【体格检查】
  • T:36.4 ℃ P:92 次/分 R:20 次/分 BP:134/93 mmHg
  • 神清,双肺未及明显干湿啰音,心律齐,未及瓣膜杂音,腹软,肝脾肋下未及。

【实验室检查】
  • 三大常规:血常规:WBC 4.18X10^9/L ;N% 62.1% ;Eos% 0.5%;HB 119g/L ;PLT: 312X10^9/L;尿常规及粪常规无殊;
  • 炎症标志物:CRP 0.9mg/L;ESR 12mm/H;PCT <0.02ng/mL;
  • AFP: 3.7ng/mL;CEA: 0.9ng/mL;CA72-4: <1.5U/mL;NSE: 14.5ng/mL;CYF19片段: 1.5ng/mL;CA19-9: 58.9U/mL;CA125: 116.0U/mL;CA15-3: 31.3U/Ml;CA 50: 56.5U/mL;
  • GM: 0.193;G试验: 20.5 pg/mLpg/mL;TSPOT A1/B0
  • 肝肾功能: ALT: 22U/L;AST: 23U/L;SUN: 4.0mmol/L;SCR: 41μmol/L;

【辅助检查】
  • 心电图:正常
  • 胸部增强CT:右下肺MT;两肺结节。
  • 2021-04-08 行CT引导下肺穿刺活检,病理:肺组织可见到肉芽肿结节,另见少许凝固性坏死物,抗酸(-)、PAS(-)、六胺银(-),为肉芽肿性病变,结核不能排除

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三、临床分析
病史特点:中年女性,无明显症状,炎症标志物正常,影像学见右肺团块影伴空洞,穿刺病理提示肉芽肿病变伴凝固性坏死,T-SPOT阴性。因为2018.10-2021.3之间没有随访CT,不能完全明确该团块病灶是否为原小结节缓慢长大形成。诊断及鉴别诊断如下:
  • 分枝杆菌感染:起病隐匿,毒性症状不明显,病灶为单发团块内有空洞形成,病理提示肉芽肿伴凝固型坏死,在我国结核常见,但该患者T-SPOT不高,需要考虑肺结核分枝杆菌(NTM)感染可能,但影像学表现似乎不太支持,明确诊断有赖于活检组织的分枝杆菌培养鉴定,或NTM多重PCR、mNGS等分子基因诊断技术。
  • 真菌感染:病理为肉芽肿的肺部团块病灶,需要考虑真菌感染,如曲霉、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌等。该患者咳嗽、咯血等临床表现及毒性症状均不明显,GM及G试验均阴性,病理及病原检测均未见真菌证据,而且球孢子菌和组织胞浆菌系美洲的地方性真菌病,患者没有相关旅行史。因此,真菌感染的依据不多。
  • 诺卡菌感染:诺卡菌亦为低度毒力的病原体,且与NTM的临床表现及病原学特征均具有一定的相似性,在NTM治疗过程中需密切随访疗效,如病情反复,需考虑诺卡菌合并感染的情况。
  • 其它疾病:ANCA相关血管炎中的韦格纳肉芽肿也常见空洞阴影,但患者无肾脏等多系统受累表现,且肺部为单一病灶,故可能性较小;如果肺部病变抗感染治疗效果不佳的患者,临床医生一定不能完全除外肿瘤,虽然多次病理不支持肿瘤,必要时应重复穿刺活检。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
  • 2021-04-13 我科潘珏教授会诊,考虑肉芽肿性病变可能性大,合并肿瘤不除外,建议暂缓手术,再次活检进一步除外肿瘤,且穿刺组织行微生物学检查积极寻找病原体。
  • 2021-04-14 重复CT引导下肺穿刺活检;

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  • 2021-04-17 病理初步报告:灶性区肉芽肿结节形成,考虑炎症性病变;肺组织细菌、真菌涂片及培养阴性,涂片找抗酸杆菌阴性,分枝杆菌培养结果未归;肺组织mNGS:检出鸟分枝杆菌核酸序列1条。
  • 2021-04-17 综合考虑NTM肺病可能大,予以出院,利福平+阿奇霉素+乙胺丁醇+左氧氟沙星口服抗感染,门诊随访。

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出院后随访
  • 2021-4-21 病理正式报告:考虑炎症性病变,现有病理形态结核不能除外

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  • 2021-05-07 肺组织分枝杆菌培养:NTM阳性;继续抗NTM治疗;

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  • 2021-05-20 随访胸部CT:右下肺团片灶,较21-04-08稍缩小,远端局部支扩或肺大疱,治疗有效。诉出现全身多发红疹伴瘙痒,可见明显皮肤划痕症,皮肤科会诊:考虑划痕征性荨麻疹,与药物无关,继续原方案治疗,抗过敏治疗。
  • 2021-05-31 肺组织培养菌种鉴定回报:鸟分枝杆菌,皮疹较前相仿,考虑药物所致可能性不大,改阿奇霉素0.25g qd、左氧氟沙星0.5g qd、乙胺丁醇0.75g qd、利福喷丁0.6g biw口服
  • 2021-06-21 电话随访:继续抗鸟分枝杆菌治疗中。随访胸部CT:右下肺病灶较前继续缩小。

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五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
非结核分枝杆菌肺病(NTM-PD):鸟分枝杆菌引起
诊断依据:
中年女性,慢性病程,无明显呼吸道症状和毒性症状,炎症标志物正常,影像学见右下肺团块病灶伴空洞。CT引导下病灶穿刺,病理示肉芽肿性病变伴凝固性坏死,mNGS检出鸟分枝杆菌核酸序列1条,肺组织分枝杆菌培养为NTM,菌种鉴定也为鸟分枝杆菌,口服“利福平+阿奇霉素+乙胺丁醇+左氧氟沙星”抗NTM治疗2月后,病灶明显吸收,故NTM肺病的诊断可以明确。
六、经验与体会
  • 与“类肺炎”疾病相反,本例患者为“类肿瘤”的肺部感染性疾病,PET-CT提示肿瘤!目前PET-CT常用糖代谢表示肿瘤的特征,但我们发现有些感染性疾病也可以表现为糖代谢的明显增高,如隐球菌、分枝杆菌等。感染病科医生在面对肺部影像学怀疑肿瘤而病理未找到肿瘤证据时,尚需考虑感染性疾病。常见的病原体包括分枝杆菌、真菌等,此类病原体的鉴定在使用培养、病理等方法的同时还应结合血清学、分子诊断等方法提高阳性率。
  • 在常规诊疗中,病理提示肉芽肿伴凝固性坏死的情况下,往往考虑结核感染,甚至直接进行抗结核治疗,而忽略了部分患者可能为非结核分枝杆菌或真菌感染的可能性。本例患者病理报告多次提示结核可能,但我们综合分析后并未给予抗结核治疗,而是待取得进一步病原学线索后采取抗NTM治疗,后续分枝杆菌的培养结果验证了本次病原学诊断的精准性。
  • 鸟分枝杆菌一般表现为两肺多发性斑点斑片影,大片孤立性团块样结节为表现的鸟分枝杆菌肺病较少见,极易误诊为肿瘤,多因怀疑肿瘤进行手术切除后才确诊。极少量病例报道表明,肿块型鸟分枝杆菌平均在1.1cm-5cm之间,大多见于免疫正常且无危险因素的人群,患者往往偶然发现,通常无症状。本例患者在我院治疗过程中,前期怀疑肿瘤拟行手术治疗,但是在多种证据提示感染性疾病后,转为保守治疗,避免了不必要的手术。
  • 中山感染病科研究数据表明,NGS在分枝杆菌的检测效能方面具有明显不足,检出率较低。另外,由于NTM较低的阳性率,肺组织活检核酸序列1条,不要轻易认为是污染菌。对于拟诊肺部NTM感染患者,我们推荐的样本类型分别为肺泡灌洗液>肺组织>痰液,以提高阳性率。本例患者肺组织检测出1条鸟分枝杆菌,痰NGS阴性,进一步证实了我们的结论。
  • 鸟分枝杆菌肺病的长期预后与影像学特征相关,其中空洞性病变的预后较差,但本例患者属于团块样病变,较为少见,仅有个案报道,且其中部分为手术切除后病例,因此尚缺乏关于预后的相关研究证据。从临床经验来说,该患者免疫状态正常,肺内无异常解剖学高危因素,且一线药物治疗短期内起效,提示药物敏感,治疗成功可能大,预后较好。

参考文献:
[1] Radiology of pulmonary Mycobacterium aviumintracellulare complex (Nathan). Clin Chest Med 23 (2002) 603– 612
[2] 宏基因二代测序技术对非结核分枝杆菌感染病原学诊断的价值,中国临床医学.2020年8月第27卷第4期.
[3] Long-Term Treatment Outcome of Progressive Mycobacterium Avium Complex Pulmonary Disease . J Clin Med. 2020 May 2;9(5):1315.
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上海中山医院感染病科
高级专家、普通和专病门诊时间
高级专家门诊(东院区:斜土路1609号)
  • 胡必杰教授:周一下午、周三上午、周四上午
  • 潘珏主任医师:周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通门诊(西院区:医学院路111号)
  • 周一至周六全天
肺外结核专病门诊(西院区:医学院路111号)
  • 周一、周三、周五下午
真菌感染专病门诊(西院区:医学院路111号)
  • 周一、四上午
淋巴结肿大专病门诊(西院区:医学院路111号)
  • 周二上午、周四下午
医学美容感染专病门诊(西院区:医学院路111号)
    •  周三上午、周六上午
T-SPOT升高门诊(西院区:医学院路111号)
    •  周二下午、周五上午
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图文:小小
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