【感控专家聊评审丨第24期】吴怀英|医院感染组织架构与多部门协作机制

高山雪莲W

【感控专家聊评审丨第24期20210818】吴怀英|医院感染组织架构与多部门协作机制原创吴怀英 [url=]SIFIC感染视界
作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
责编：王玉兰（佛山市禅城区中心医院）

公众号：https://mp.weixin.qq.com/s/94_7DfYS3JTFx8KHMA_5dQ

为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实《三级医院评审标准（2020年版）》评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，新专栏将陆续推送新版评审标准中与医院感染相关的条款细节和解读，从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角，解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。 此期专栏邀请到多次参加等级医院评审聊城市第三人民医院吴怀英主任（SIFIC版主-尘埃1969）与大家聊一聊“医院感染组织架构与多部门协调机制”三甲评审内容。 在《三级医院评审标准（2020年版）》第三部分现场检查医院感染管理与持续改进中，具体条款要求：（一百二十四）按照《医院感染管理办法》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。条款要求包涵建立感染管理组织三级或二级管理架构、组织内各部门职责、多部门协调机制，并针对存在问题落实持续质量改进。

建立医院感染管理组织

1、建立医院感染管理组织、组织框架根据《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592—2018结合医院实际建立医院感染三级或二级管理组织、组织框架。

2、结合医院实际制定医院感染管理分级管理制度、各职能部门及相关医务人员职责。
3、结合医院实际建立多部门协作机制、各部门职责。比如：

• 抗菌药物AMS管理（医务部牵头，药剂科、感染性疾病科、重症医学科等主要临床科室、微生物室、护理部、院感科协作）；
• 消毒隔离管理多部门协作组织（院感科牵头，护理部、门诊部、总务科、设备科、消毒供应室、手术室等科室参与）；
• 多重耐药菌联席会（院感科牵头，医务部、护理部、微生物室、主要临床科室等科室参与）；
• 医疗废物管理多部门协作（总务科牵头，护理部、门诊部、院感科、爱卫会等部门参与）等。
  
  

4、感染管理委员会结合医院实际制定、审核全院医院感染预防控制指标科学的管理需要“目标”做引导，而设置质控指标是目标的具体化。指标是可以测量的监测工具，可以反映管理水平，避免走弯路。指标分为结构指标、过程指标和结果指标：

• 结构指标：主要包括人力、硬件、制度。比如专职人员与床位比，医院感染专职人员与床位比是否符合《医院感染监测规范》规定的200-250张床位配置一名感控专职人员？有没有院感实施监测系统？
• 过程指标：主要包括能力、项目、程序。比如手卫生的依从性和正确性、VAP预防措施执行的依从性等。
• 结果指标：主要包括最终的结果。比如感染发生率、一类切口感染发生率、VAP发生率等。
• 国家卫健委也给出了2015版《医院感染管理质量控制指标》。
  
  

5、国家法规及文件对感染管理组织及多部门协作管理要求

培训落实“五需要”

随着医学的发展和对感染性疾病的不断认知及新发传染病的发生，国家也在不断发布感染性疾病防控规范、标准及防控文件，所以实际工作中需要医院感染管理科牵头组织培训，需要建立培训制度，需要根据医院各专业特点制定培训计划，需要落实培训计划并考核，需要将培训考核结果纳入绩效考核，增加科室及医务人员学习的依从性。

以督导检查为抓手促整改

1、医院建立感染管理组织，应根据职能、职责开展管理工作。医院感染管理需要坚持“依法管理，科学防控”，以监督检查、培训指导为抓手开展感染防控工作。

• 院级感控工作：医院感染管理委员会年初制定工作计划，按制度定期召开医院感染管理委员会，日常工作有医院感染管理科实施，医院感染管理科遇有重大感染风险或较高感染率及时向医院感染管理委员会和分管院长汇报，根据计划落实常规督导检查工作。
• 科室感控管理小组年初制定工作计划，按计划开展科室医院感染质控、培训等工作。
• 专题会议，解决工作中出现的应急工作，比如监测发现科室感染率超基线水平，可以立即召开专题会议，查找感染隐患解决实际问题。
  
  

2、上级行政部门或质控中心检查反馈问题改进情况。有没有针对改进问题反馈相关科室？有没有多部门参与问题整改？

• 比如新冠肺炎发生时，很多的医疗机构发热门诊布局流程不合理，牵涉的职能科室有门诊部、医务部、后勤保障部、医院感染管理等，是否体现多部门参与？
• 再比如：医疗废物收集、运送、暂存、交接是否存在问题？对医疗废物管理问题有没有总务科牵头组织整改？有没有针对运送及保洁人员的培训？等等。
  
  

3、评审专家通过医院报送数据或信息系统追踪检查，医院对存在问题有无多部门协作机制？比如：清洁切口感染发生率某个时间段超基线水平，有没有召开专题会议？有没有牵头科室及多部门参与联动机制共同解决问题？

持续质量改进，以评促建，以评促改

等级医院评审目的就是引导医院自我管理和健康可持续发展，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，实现服务、质量、绩效、安全的提高。
管理出效益，管理要有管理组织、管理框架体系及多部门多专业协作机制；制定各部门各医务人员职责、管理指标并要切实运行，运行如何需要督导检查；针对督导检查发现问题，借助PDCA、品管圈等管理工具制定持续质量改进项目。对改进过程中存在的新问题进入下一轮整改，阶梯式上升，从而达到以评促建，以评促改的目的。
     2020版标准更加注重客观数据的定量评价，定量评价占60%的权重，现场查看占40%的权重，是否建立医院感染管理组织、组织框架、多部门协作机制等需要现场查看。只有落实人人都是感控实践践行者及多部门协作管理，做你所写，写你所做，做到说、写、做一致，才能在现场查看环节应对自如，才能保证医院感染管理组织、多部门协作高效运行，才能落实感控措施而不至于发生灰犀牛事件，最终保障医、患安全，提高医疗质量才是硬道理。

参考文献

1.国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知

国卫办医函〔2019〕480号

2.医院感染管理质量控制指标（2015年版）

3.《医院感染监测规范》WS/T 312-2009

1、【感控专家聊评审丨第23期】：王超|多重耐药菌管理合作机制你问我答-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)

2、【感控专家聊评审丨第25期20210825】江云兰|医院感染发病（例次）率的监测-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)【新提醒】编

小白天使

制度落实落地落靠是关键！要有对具体做工作的人有明确的强制要求才行。
谢谢老师是分享！

医大一院

谢谢老师的分享，学习了！

聆听心语

谢谢老师的分享，各部门认真履职才能做好感控工作

jcyyhlb

谢谢老师的分享，学习了！

wuhongying001

谢谢老师的分享，学习了！

13886491319

谢谢老师的分享，各部门认真履职才能做好感控工作

wangl7810

谢谢老师的分享，学习了！

医大一院

明确职责太关键了，谢谢老师分享！

梦凡zzz

认真学习，谢谢老师分享！

崔玉艳

谢谢老师的分享，学习了！

过得刚好

路过学习了，多谢老师分享

院感小哥

学习了，感谢老师的分享

ZXYYLIYANPING

谢谢老师的分享，学习了！

宿州市

谢谢老师的无私分享，认真学习了。

wuhongying001

谢谢老师的分享，学习了！

liuyurong69

路过下载学习，非常感谢老师的资料分享。

阿赛叶

谢谢老师的分享，学习了！

zz123104

感谢老师的分享，下载学习！

hjqf

学习了，谢谢老师的分享。