撰写：章琳（中山市中医院）
三、 新生儿暖箱 Neonatal Incubators
新生儿暖箱是为早产儿提供一个常温的环境，对于增加早产儿生存机会是必要的。保温箱的加湿降低了蒸发速率，因此减少了蒸发带来的热损失，暖箱内温暖潮湿的栖息地是微生物生长的理想场所，见图3。研究团队发现7份报告报告了与新生儿暖箱的水槽有关的暴发。
图3 新生儿暖箱的示意图
感控策略
1、 遵循制造商的说明很重要。在一项研究中发现，暖箱的加湿器储液池中装满了自来水，而不是说明书推荐的蒸馏水。这导致了铜绿假单胞菌的暴发，8例新生儿血流感染，其中2例死亡。
2、 使用浸泡式加热器。在空气进入舱室循环之前，将少量水煮沸。通过这种方式，无菌湿度被创造出来，并以气体状态提供给新生儿。空气中没有水滴作为微生物的载体，新生儿感染将会降低。
3、 传统的加湿系统是在锅炉远端安装了管道，将蒸汽从锅炉输送到舱室。有人认为，这种管道可以使水蒸气重新冷凝成液体状态，从而成为细菌生长的储存库。使用新设计的管道，采用不同方式放置管道可以解决这个问题。
4、 暖箱内使用高效空气微粒(HEPA)过滤来减少微生物污染也是一个更好的方法。
5、 灭菌后的暖箱用透明塑料布包起来保存。
四、牙科单元水线Dental Unit Waterlines
一个牙科单元水线(DUWL)是一个复杂的系统，它将水输送到不同地方:水瓶罐，患者水杯，高速钻孔手机，超声波刮垢器，空气-水注射器。水可以用来冷却牙科器械，也可以在牙科治疗过程中用来冲洗牙齿表面，因为使用过程中产生的热量可能对牙齿有害。牙科单元水线中的水可用于口腔冲洗，在口腔冲洗后，还可冲洗牙科椅单元痰盂或痰盂(水通过碗冲洗出口提供) 。
一般来说，牙科单元配备了双供水系统，允许系统提供无菌水或城市用水两种类型的供水。A型由一个水箱提供，B型直接与市政用水相连。通常，A型牙科单元水线比B型牙科单元水线污染更严重。
牙科单元水线污染通常是由城市用水、患者在治疗过程中口腔吸入含有微生物的液体而导致的。因此，如果牙科患者是病原携带者，微生物可以通过直接接触或通过牙科手机产生的气溶胶传播。现在，大多数牙科单元水线都包含防回缩阀，以阻止或清除任何口腔污染物的回吸。
到目前为止，关于临床环境中牙科单元水线院感暴发的研究有限。
图4 牙科单元水线示意图
感控策略
针对生物膜的感控策略
1、 牙科单元水线中的生物膜由不同的因素造成，如患者未治疗时水滞留，防回缩阀故障，使用热水器加热水(保持温度超过20°C)，供水类型的改变(自来水、蒸馏水或无菌水)等。注意避免这些危险因素有利于降低生物膜产生。
2、 通过牙科单元水线（DUWL）的层流水在管腔中心最大，在周围较少，这有利于微生物在管腔内表面的沉积和粘附，从而促进生物膜的形成。使用非化学和化学方法处理牙科单元水线可以减少生物膜的存在。
非化学处理方法包括冲洗，干燥和应用抗菌过滤。冲洗牙科手机中的水有助于消除水管在不使用期间的积水，冲洗时产生的压力也适合去除在生物膜上粘附力较弱的细菌。在牙科单元水线末端的水预处理滤池或微生物滤池，对于水处理有利。然而，这些措施对已经形成的生物膜似乎不是很奏效。
化学处理方法包括使用次氯酸钠或过氧化氢，被证明较非化学处理更有效。但需要工作人员按正确步骤执行流程，以确保有效性。化学处理后的牙科单元水线应用清水彻底冲洗。研究表明，非化学方法和化学方法的组合处理生物膜能互补。
特别需要提醒的是，化学处理的消毒剂并不是由牙科单元水线制造商开发的，可能会出现消毒剂与仪器不兼容的现象。
针对降低微生物的感控策略
1、 所有连接到DUWL并在患者口腔内使用的牙科器械都应该包含防回缩阀，以防止液体从口腔回流虹吸进入牙科单元水线。
2、 根据荷兰的国家指南，所有的牙科手机都应该在每个患者治疗后进行至少10秒内的排水操作。患者口中的微生物可以进入牙科手机和水管，最终导致设备管道中的水被污染。防回缩阀不是理想的解决方案，因为它们不能完全拦住所有微生物。因此，每个患者治疗后应冲洗水管10秒，以清除这些微生物。
3、 在每个患者使用后，所有的牙科手机应该用高压灭菌法清洗、润滑和消毒。
4、 空气-水注射器应在每个患者使用后用空气和水冲洗至少10秒。空气-水注射器由一次性或可重复使用的尖头组成。可重复使用的尖头很难清洁，需要清洁和热消毒，当清洁设备不匹配时，应使用牙间刷内部清洁尖头，再冲洗，然后在B级高压灭菌器中消毒。
针对牙科治疗用水的感控策略
1、 有研究表明牙科单元水线治疗用水的类型非常重要,无菌水和蒸馏水比自来水更有好。
2、 不要使用热水。一些牙科单元水线配备了加热器来加热水，使患者更舒适。然而，这促进了军团菌的增殖。因此，除非采取了足够的感控措施，否则不建议给牙科单元水线配备加热器。
五、 液体加温器Fluid Warmers
液体加温器是一个按常规流速提供常温液体的装置，用来给晶体、胶体或血液替代品加温。它通常用于治疗低温症。带泵的加热器用于加热循环液体，三腔管用于血液或液体在流经无菌中心腔时使其加温，受热的液体流经外腔再将中心腔包裹加温。
关于液体加温器的文献数据并不多。研究团队发现了3篇涉及液体加温器引起院感暴发的文献。其中一篇文献记录的案例，研究人员发现液体加温器的水中有> 100,000个革兰氏阴性菌，并且设备的一个开放端口有水溢出，故此推测工作人员在使用加温器期间，其戴着手套的手被水污染，最终导致院感暴发。第二篇文献报告水中存在假单胞菌。第三篇文献报告有患者经历了短暂的菌血症，因与从加温器分离的菌株不匹配，最后无法定论是院感暴发。
有2例报道，发现液体加温器的水从循环导管的患者端出来。经工作人员检查发现设备有一个孔，是由于操作不当或安装错误造成，这会造成加温器的水通过静脉输液管直接进入患者体内，而血液泄漏探测器在液体加温器中是无法使用的。
感控策略
1、 液体加温器水箱应装满无菌水，每月更换一次。
2、 液体加温器内部应每月用30%的酒精溶液清洗一次，并用蒸馏水冲洗两次。不建议使用漂白剂清洗，因为它有潜在的危害。
3、 针对液体加温器的泄漏缺陷问题，医务人员在使用液体加温器之前，有必要检查设备的完整性。有几种方法可以检测泄漏，一种方法是将亚甲基蓝放入含灭菌水的贮水池中，但这种方法尚未得到厂家的确认；另一种方法是使用尿血检查剂检查加温器的液体是否含有葡萄糖或血液。在液体注入患者导管之前，先注入循环水浴查看是否泄露，然后再拆除覆盖在静脉连接处的塞子，但这样做的一个缺点是液体容易受到污染。
4、 从感染控制的角度来看，选择不含水的替代设备是更好的解决办法。
参考文献
Yiek WK, Coenen O, Nillesen M, van Ingen J, Bowles E, Tostmann A. Outbreaks of healthcare-associated infections linked to water-containing hospital equipment: a literature review. Antimicrob Resist Infect Control. 2021. 10(1): 77.
未完待续。。。。。。
发表于 2021-9-7 08:36
