撰写：陈静（四川省人民医院）
非结核分枝杆菌（NTM）在环境中普遍存在，常存在于人类饮用水分配系统中。NTM是医院感染不常见的原因，但其发病率可能很高且治疗复杂。脓肿分枝杆菌（MAB）是一种生长迅速、多重耐药的NTM菌，对多种消毒剂耐药，可引起术后感染。2020年委内瑞拉报告了3名成人在加拉加斯的多家机构进行牙科手术后发生MAB感染；2017年美国佐治亚州报告了24名儿童在亚特兰大一家牙科机构进行牙髓切断术后发生MAB相关的牙源性感染。两份报告都指出，牙科手术用水来自维护不当的诊所水系统，可能是每次暴发的来源。
儿童牙髓切断术与成人根管手术相似，但与根管手术不同的是，牙髓切断术不被视为一种外科手术，不需使用无菌水。因此，在牙髓切断术中，未经处理的市政水常用于钻孔和冲洗。本文描述了加利福尼亚州橙县一家儿童牙科诊所尚未报道的MAB牙源性感染暴发的调查和临床报告。
2016年7月至9月，加州橙县一家儿童医院收治了3名非典型口腔颌面部感染患者，均有数周面部蜂窝组织炎、牙脓肿和/或颈淋巴结炎的合并症状，且感染对引流及抗生素治疗无反应。其中有1例淋巴结针吸穿刺分离出诱导大环内酯类耐药的脓肿分枝杆菌脓肿亚种。回顾病例后发现3名患者均在牙科诊所A接受过牙髓切断术。卫生保健局（OCHCA）于2016年9月启动流行病学调查。
结果
流行病学调查结果：
牙科诊所A在2016年1月1日至9月6日期间，对1082名患者实施了牙髓切开术。共有71例患者（22例确诊，49例可能）被确定为此次疫情的一部分（图1和图2），发病率为6.6%。患者中位年龄为6岁，51%为女性。牙髓切开术后开始出现症状的中位时间为85天。
79%的患者在入院时有疼痛和/或肿胀，然而，这些症状一般较轻，且患者没有全身性疾病。对70例患者进行了面部影像学检查，发现70例患者中有49例存在下颌骨或上颌骨异常，其中大部分（84%）为下颌骨异常，13例有淋巴结病变（图4）。所有患者均无呼吸系统症状，但胸部CT显示68例患者中19例有3个或以上肺结节，绝大多数肺结节表现为粟粒样结节。
环境调查结果：
口腔诊所A的调查显示，该设施使用的是储存在加压囊式储水箱中的市政用水。从水箱中抽取水装满750mL的瓶子，这些瓶子连接在每个诊所椅子的水系统上，并通过塑料管注入牙科器械。该诊所没有对水系统进行消毒处理，也没有定期进行水质检测。
公卫人员从该设施的供水系统采集水样，以检测HPC和培养分枝杆菌。从所有6个牙髓切开治疗室取43个环境拭子进行分枝杆菌培养，并从临床注射器中抽取水样进行HPC计数。从诊所多个点获得的自来水中HPC计数在71到74 CFU/mL之间，远低于诊所内发现的细菌数量，表明诊所本身的供水系统内有细菌污染，如管子、水瓶等。将患者和环境分离物进行PFGE检测，确定了4个不同的PFGE M脓肿，且与任何环境样本不匹配。
卫生部门命令牙科诊所A停止使用医院的供水系统诊治患者，直至系统被替换、适当的水质保障措施到位。除了诊所的供水外，公卫调查没有发现任何潜在的来源。而自从重新开放以来，没有发现其他可疑或确诊病例。
讨论
2016年，该社区经历了源于一家小儿牙科诊所的MAB牙源性感染的最大暴发。正确维护牙科设施水管对于防止微生物（如MAB）过度生长至关重要。
对于儿童来说，牙髓切开术未被认为是手术，因此，目前的指南未要求使用无菌水钻孔和冲洗。这是第二次与使用非无菌水进行牙髓切开术有关的暴发，两起事件都发生在严重污染的临床用水系统中。任何个别的术后分枝杆菌感染都应被视为前哨事件，应进行积极的病例发现和环境调查，特别是供水。参议院1491号法案规定，在对暴露在外的牙齿进行牙科手术时，使用非无菌水或不含公认消毒或抗菌特性的水是不专业的行为。
这一事件突出了临床和公卫应对MAB暴发的挑战。患者常经历较长潜伏期和/或疾病隐匿发作，导致对疫情的鉴定出现延误。即使在本次暴发中已怀疑MAB，但大多数培养都是阴性。因此，需要积极开展公卫宣传，确保所有暴露患者的长期临床随访，这是至关重要的。
点评：
MAB不是医院感染常见的原因，可一旦发生，治疗复杂。既往已有一些报道表面MAB暴发与牙科诊所水系统密切相关。因此，对水系统进行严格消毒、定期检测水质非常重要。
接受牙髓切开术治疗的儿童有发生严重感染的风险，从而导致治疗时间延长及各种并发症。文中提到牙髓切开术不被认为是一项手术，对用水没有严格要求。但作者认为，加利福尼亚州所有牙髓切开术使用无菌水的措施是一个合适的标准，希望各地接受这一标准。这次感染暴发事件提醒我们，如牙髓切开术这样的操作虽不被认为是手术，但操作中的用水是需要严格要求的，且一旦术后发生分枝杆菌感染都应提高重视，积极去发现病例、调查环境，以及早遏制感染暴发事件的发生。
文献来源：
Singh et al. Invasive Mycobacterium abscessus Outbreak at a Pediatric Dental Clinic. Open Forum Infectious Diseases, June 2021.
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发表于 2021-9-4 05:18
