探案丨小小足癣——埋下祸根引大病？[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]张尧、金文婷等 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]7月12日
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作者：张尧、金文婷、马玉燕 审阅：胡必杰、潘 珏 一、病史简介 男性，50岁，江苏人，2021-06-17入中山医院感染病科 主诉：左足红肿破溃2月 现病史： 2021-04-17 出现左足第四足趾红肿，伴部分趾甲上翘，自行局部消毒后拔除上翘趾甲，后有出血、疼痛。04-18 患处流脓，自行局部消毒无好转。 04-20 当地社区医院考虑“甲沟炎”，予头孢菌素静滴3天无好转。04-24 行左侧第四足趾拔甲术并予中草药局部外敷qod×1个月，创面进行性增大至足底。 05-16 转诊至镇江某医院，足底脓液培养示金黄色葡萄球菌（药敏不详），予利奈唑胺0.6g q12h抗感染、局部消毒换药，创面仍进行性增大。 05-31 转诊至江苏某三甲医院，查WBC 9.23X10^9/L, N 72%，PCT 0.03ng/ml，ESR 41mm/H, CRP 25.1mg/L；予莫西沙星0.4g qd抗感染、局部清创、生物胶（令皮欣）＋ 复方黄柏液喷剂治疗，创面仍进行性增大至脚踝，逐渐出现整个左足肿胀、起疱、破溃、结痂。近一周右足趾出现类似现象。为明确诊断和治疗于2021-6-17收住我科。 病程中，无发热、皮疹、关节痛、头晕头痛等，精神、胃纳尚可，二便无异常，体重无明显变化。否认发病前局部外伤史。
既往史：既往足癣史，未治疗；否认近期双足外伤史及动物咬伤史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 二、入院检查（2021-06-17) 【体格检查】 【实验室检查】
血常规：Hb 136g/L，WBC 4.38X10^9/L，N 63.8%，E 10%； 炎症标志物：hs-CRP 28.9mg/L；ESR 27mm/H；PCT 0.03ng/mL； T-SPOT：A/B：52/65（阴性对照0/阳性对照199）； 血隐球菌荚膜抗原、G试验：(-)； 细胞免疫功能检查：正常； 免疫球蛋白、补体、肝肾功能：正常； 自身抗体：阴性； 出凝血功能：FDP 590mg/dL，D-二聚体 1.05mg/L。
【辅助检查】 三、临床分析 病史特点：患者中年男性，亚急性病程，既往双足足癣。发病初期有拔甲史，之后出现局部红肿，当地医院给予中药外敷，并静脉抗生素治疗，病情加重，逐渐扩散至整个足部肿胀、起疱、破溃、结痂。近1周右足趾出现类似现象。无发热。辅助检查提示外周血嗜酸性粒细胞增加，ESR、CRP轻度升高，T-SPOT阳性。该患者双足红肿、破溃，原因需考虑以下疾病可能： 1、感染性疾病： 一般细菌感染：虽然金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，均可引起局部组织红肿、破溃、脓液等，但临床上免疫功能正常人群，出现类似皮肤病变者，甚为罕见。本患者病程中脓液培养金葡菌，但清创和头孢菌素、喹诺酮、利奈唑胺抗感染治疗病灶仍进行性增大，故可能性小。是否为金葡菌以外其他病原体或混合感染，可行局部脓液及皮肤活检组织微生物学检查明确。 皮肤癣菌、念珠菌感染：患者既往有甲癣史，未治疗，此次局部红肿、拔甲后出现红肿扩散伴破溃、脓液，需警惕真菌感染扩散可能。可行局部脓液及皮肤活检组织真菌涂片+培养明确诊断。 结核分枝杆菌培养：病程呈亚急性，T-SPOT阳性，外院头孢菌素抗细菌治疗效果不佳，需警惕皮肤结核分枝杆菌感染，确诊有赖于皮肤活检及微生物检查结果。 其他低度毒力的病原体：如诺卡菌、非结核分枝杆菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌、孢子丝菌等，可出现播散性感染，多数发生在免疫功能抑制的患者中。该患者无免疫抑制基础，且病灶较局限，似不太支持这些低度毒力病原菌引起本病，可行皮肤活检及微生物学检查明确诊断。
2、坏疽性脓皮病：可表现为炎性丘疹或脓疱，可进展为疼痛性溃疡并向四周不断扩大，边缘皮肤呈紫红色，半数以上的患者伴发系统性疾病，如炎症性肠病、血液系统疾病和关节炎等。该患者的皮损表现需考虑坏疽性脓皮病，但无系统性疾病的表现，可进一步行皮肤活检协助诊断。 3、血管炎：患者外周血嗜酸性粒细胞升高，也需警惕Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎等疾病，但患者除双足病变外，无其他血管炎的临床表现，确诊有赖于皮肤活检。 4、皮肤淋巴瘤：亚急性病程，皮损表现进展快且严重，外周血嗜酸性粒细胞升高，需警惕皮肤淋巴瘤的可能。但患者无发热、淋巴结肿大等其他淋巴瘤的表现，确诊也有赖于皮肤活检。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 行局部脓液拭子微生物检查；予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染+局部消毒换药、新霉素灭菌溶液湿敷。 2021-06-18 行左足背皮肤活检。 2021-06-19 脓液拭子NGS回报（06-17送检）：肺炎克雷伯菌。 脓液拭子细菌培养：肺炎克雷伯菌 3+；哌拉西林/他唑巴坦耐药，调整为美罗培南1g q8h。
2021-06-22 皮肤活检病理：送检皮肤表皮内可见微脓肿，上皮脚下延，其间毛细血管增生，较多中性粒细胞浸润，真皮浅层及附属器可见微脓肿形成，皮下脂肪组织局灶变性坏死伴血管增生较明显。特殊染色：网染(-),PAS(-),六胺银(-),抗酸(-)。 2021-06-24 皮肤科胡东艳教授会诊，复习病理切片：表皮高度增生，真皮浅层高度水肿，真皮全层血管及附属器周围较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、少许中性粒细胞浸润。考虑足部感染并发感染性湿疹。根据会诊意见加用美卓乐(甲泼尼龙片) 8mg tid po；局部复方多黏菌素B软膏外敷→去除痂壳→消毒→阿米卡星0.2g+生理盐水250ml 破溃处湿敷→特比萘芬外涂 bid。 双下肢皮损逐渐好转，美卓乐逐渐减停：6/29-6/30 8mg bid，7/1-7/3 8mg qd，后停药。 2021-07-07 调整抗感染方案为复方SMZ 0.96g bid、氟康唑0.4g qd口服，出院并嘱门诊随访。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断： 双足皮肤软组织感染：念珠菌合并肺炎克雷伯菌感染 感染性湿疹
诊断依据： 患者中年男性，亚急性病程，发病初期有局部拔甲史，之后出现局部红肿，当地医院给予中药外敷，并静脉抗菌药物治疗，病情加重，逐渐发展至整个足部肿胀、起疱、破溃、结痂，局部时有瘙痒、刺痛，无发热。辅助检查提示ESR、CRP轻度升高；脓液拭子、活检皮肤组织培养示近平滑念珠菌、肺炎克雷伯菌，故近平滑念珠菌合并肺炎克雷伯菌感染诊断明确。患者皮肤活检病理见较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、少许中性粒细胞浸润，外周血嗜酸性粒细胞增多，考虑感染继发湿疹，在抗感染治疗的基础上短期加用激素治疗，渗出明显减少、皮损好转，诊断明确。六、经验与体会 念珠菌广泛存在于自然界如土壤、水源和鸟类粪便中，也存在于健康人体的皮肤、阴道、口腔和消化道等部位，当机体抵抗力下降或局部环境发生改变时引起病变，属于条件致病菌。皮肤念珠菌的感染可能由物理、化学、局部或全身性免疫缺陷诱发，主要的危险因素主要包括早产儿、糖尿病患者、HIV患者、器官移植患者及接受化疗的患者。本例患者并无相关危险因素，但既往长期足癣史，未治疗，局部皮肤免疫屏障受损，继而导致念珠菌皮肤软组织感染，同时起病后多次予中草药外敷，不排除中草药引起的继发感染。 肺炎克雷伯菌可引起重度蜂窝织炎，并可进展为可能致命的坏死性筋膜炎或坏死性肌炎。台湾的一项研究表明，在社区获得性皮肤软组织感染中，肺炎克雷伯菌是重要的病原体，常见于肝硬化、恶性肿瘤或酗酒的患者中。本例患者无免疫抑制、糖尿病、肝硬化等基础疾病，同时合并近平滑念珠菌和肺炎克雷伯菌感染实属罕见。 感染和湿疹可以互相影响，细菌的定植和感染会引起或加重湿疹。本例患者在感染后因局部处理不当，导致感染加重、继发湿疹，引起局部渗出严重，加之中药外敷后未及时将残留在皮肤上的中药残渣及时清洗干净，使得病灶表面形成厚厚的痂皮，给后续的治疗带来极大的困难。 对于疑难感染的诊断和治疗往往需要多学科合作，感染病科会面对大量的合并皮肤病损表现的患者，本例患者正是在感染科、皮肤科、病理科和微生物室的共同努力下得以明确诊断，积极治疗后得到好转。再一次说明多学科合作的必要性和重要性。
感谢中山医院皮肤科胡东艳教授的专业指导！ 参考文献： [1] Luo D , Wei Y , et al. Interdigital ulcer: an unusual presentation of Candida infection[J]. Mycoses, 2011, 54. [2] Enzo P , Maurizio N , et al. Cutaneous candidiasis caused by Candida albicans in a young non-immunosuppressed patient: an unusual presentation[J]. International Journal of Immunopathology & Pharmacology, 2018, 32:2058738418781368. [3] Ameen M . Epidemiology of superficial fungal infections[J]. Clinics in Dermatology, 2010, 28(2):197-201. [4] Chang C M , Lee H C , et al. Community-Acquired Klebsiella pneumoniae Complicated Skin and Soft-Tissue Infections of Extremities: Emphasis on Cirrhotic Patients and Gas Formation[J]. Infection, 2008, 36(4):328. 上海中山医院感染病科高级专家、普通和专病门诊时间 高级专家门诊(东院区：斜土路1609号)- 胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
- 潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院路111号）
肺外结核专病门诊（西院区：医学院路111号）真菌感染专病门诊（西院区：医学院路111号）淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路111号）医学美容感染专病门诊（西院区：医学院路111号） • 周三上午、周六上午 T-SPOT升高门诊（西院区：医学院路111号） • 周二下午、周五上午 中山感染探案系列：关注本公众号，后台回复『中山探案』，即可获得往期文章 每周一晚 上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！ 图文：小小
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发表于 2021-9-3 17:51:28
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