透析室鞘氨醇单胞菌暴发

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透析室鞘氨醇单胞菌暴发
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原创王伟伟 SIFIC感染循证资讯
译者：王伟伟   常州市第一人民医院

引言
鞘氨醇单胞菌是一类新兴的需氧、非发酵革兰氏阴性、机会性致病菌，并与许多医疗机构相关的感染有关。在此，我们将报告导管相关性鞘氨醇单胞菌菌血症的首次暴发，而这次暴发是由三名患者同一天内共用一间透析室引起的。该报告表明，鞘氨醇单胞菌可能是医疗相关感染迅速传播的又一新原因，并强调了高水平监测和控制措施的重要性。
医疗相关感染（HCAIs）一直是个主要关注点，这是因为与社区获得性感染相比，其发病率、死亡率更高，并且增加了社会与经济负担。特别是革兰氏阴性非发酵菌，这类细菌是引起 HCAIs 的一个常见和棘手的原因，因为它们倾向于在医院环境和/或设备、医务工作者的手和病人中定植，在这些病人中经常发生严重和难以治疗的感染。
此外，这类细菌通常表现出复杂的耐药性，并与多种耐药机制有关。在这类细菌中，一个新兴的病原体就是鞘氨醇单胞菌，它是一种需氧、非发酵的革兰氏阴性、产黄色色素、具有动力的细菌，通常发现于土壤和淡水中，近年来已逐渐成为引起 HCAIs 的新原因。
自 1980 年初以来，鞘氨醇单胞菌已被视为许多感染的病原体，由于侵入性医疗设备使用量的增加和免疫缺陷患者的日益普遍，鞘氨醇单胞菌正越来越频繁地被报道。我们将报告我们所知的鞘氨醇单胞菌菌血症的首次暴发，这次暴发是由 3 名终末期肾病患者在同一天内共用一间透析室引起的。


暴发报告
1 例 51 岁女性 (患者 1)， 1 例 77 岁女性 (患者 2)， 1 例 80 岁男性 (患者 3)，因不同原因入住医院肾内科，同日出现发热、寒战。其中 1 例患者因溶血性葡萄球菌骨髓炎住院，仅接受药物治疗。另外 2 例患者前 90 天内无感染史。2 例患者在过去 90 天内置入过用于透析的中心静脉导管（CVC），其中一例有过更换。
所有患者均因终末期肾病而接受血液透析，每周 3 天，并共用一间透析室。
所有患者均在血液透析后开始出现症状，除虚弱外无其他临床表现。三位患者都进行了胸部 X 光和 CT 检查，结果均为阴性。从每个患者的 CVC 和外周静脉取得至少 3 组平行血培养，以寻找需氧和厌氧病原菌。
▼表格 1 显示病人发烧时的临床实验室检查结果。其他的血液检查未发现明显异常。

然后，对患者 1 和患者 2 开始经验性使用头孢菌素进行抗菌治疗。
从需氧血培养瓶中培养出了相同的革兰氏阴性杆菌，质谱鉴定为鞘氨醇单胞菌，抗菌药物耐药情况由 VITEK-2 自动鉴定系统检测。对所有病人都进行了传染病专家的会诊。所有从患者外周静脉采集的血培养的 「 阳性时间 」 比从 CVC 抽取的平行样本长至少 2 小时，表明是导管感染。
在血培养结果出来后立即更换了 CVC，并对所有患者开始使用头孢他啶和庆大霉素进行对症治疗。三位患者大约 3 天后发烧停止，5 天后血培养结果为阴性。c -反应蛋白和降钙素原在 10 天内趋于正常。
此后，对患者停用抗菌药物，所有患者继续进行血液透析，随访 90 天再无鞘氨醇单胞菌感染复发。此外，对水管和血液透析机进行分析，发现同时存在肺炎克雷伯氏菌水污染: 因此，进行了相应的消毒流程。


讨论

HCAIs 通常由革兰氏阴性菌引起，由于其能迅速获得广泛的抗生素耐药性，已成为世界性的威胁。事实上，2009 年美国传染病学会 (Infectious Disease Society of America) 创造了一个新名词 「ESCAPE」(肠杆菌科、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌、鲍曼不动杆菌复合群、铜绿假单胞菌和肠杆菌属)，以表明住院病人面临的主要细菌威胁，因为它们具有麻烦的 「 逃避 」 常用抗生素的能力。除了 「ESCAPE 组 」，其他非乳糖发酵革兰阴性病原菌，如嗜麦芽窄食单胞菌或洋葱伯克霍尔德菌，也会导致医院感染暴发，尤其是在危重病人之中。
同样，鞘氨醇单胞菌也应被视为是 HCAIs 上升和潜在的原因。事实上，鞘氨醇单胞菌感染开始时通常没有明显的临床症状，因为与其他革兰氏阴性菌不同的是，这种病菌具有鞘脂结构的内毒素-脂质-A 组分，它对单核细胞的刺激比致病革兰氏阴性菌的 「 经典 」 脂质-A 组分低 105 倍。这导致 TNF-a、白细胞介素-1 和白细胞介素-6 分泌不足，从而解释了为什么轻微的免疫反应反过来促进了细菌传播。
值得注意的是，最近一项关于该病原体引起的骨和软组织感染的 meta 分析和系统综述显示，尽管预后良好，鞘氨醇单胞菌相关的骨科感染经常使骨科手术的结果复杂化。
此外，最近的一篇文献综述强调了应重视鞘氨醇单胞菌对血液透析患者的影响，这些患者更易暴露于这种潜在的病原体，因为慢性尿毒症导致他们的白细胞功能降低，更容易被医疗器械中的鞘氨醇单胞菌定值，比如血液透析导管或用于水净化系统中的反渗透膜。
事实上，鞘氨醇单胞菌可以沉积于高强度和粘性的聚合物，从而在定植表面形成一个密集的生物膜支架。因此，在这次的暴发中，病原体在同一房间不同的透析病人之间的传播，这也是毫不奇怪的。由罕见和耐药的革兰氏阴性菌引起的广泛的 HCAIs 促使了医疗机构被迫地、危险地使用广谱抗菌药物。事实上，尽管从我们的患者中分离出的鞘氨醇单胞菌的耐药性并不是很强，但考虑到患者的体质虚弱，它迫使临床医生使用第三代头孢菌素加氨基糖苷的联合用药。
鞘氨醇单胞菌在环境中的存在是一个非常罕见的发现，因为在过去的 3 年里，我们医院的 1300 张床位没有检测出过鞘氨醇单胞菌的分离株。

结论
尽管与其他革兰氏阴性菌相比，鞘氨醇单胞菌的侵袭性较弱，但它是导致 HCAIs 迅速传播的又一新的原因，这强调了高水平监测和感染控制措施的重要性。
文献来源：Davide Fiore Bavaro MD a,#, *, Michele Fabiano Mariani MD a,#, Emma Diletta Stea MD, PhD b , Loreto Gesualdo MD b , Gioacchino Angarano MD a , Sergio Carbonara MD. Sphingomonas paucimobilis outbreak in a dialysis room: Case report and literature review of an emerging healthcare associated infection. American Journal of Infection Control 000(2020)1-3