撰写：王盼（榆林市第一医院）
背景
纹带棒状杆菌（Corynebacterium striatum，C. striatum）属棒状杆菌属，正常寄生在人体皮肤和鼻咽部等黏膜部位，是重要的条件致病菌。因鉴定C. striatum较复杂，在既往很长时间内一直忽视其致病性。据报道，C. striatum可在长期使用广谱抗生素、呼吸机，接受侵袭性操作或患有恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病的患者中易引起医院感染。
研究表明，近年来C. striatum分离率具有明显的上升趋势，可引起多部位感染，如：菌血症、心内膜炎、导管相关性血流感染、肺部感染等。此外，通过医护人员对医院环境的接触可引起C. striatum在患者之间传播，导致医院感染、甚至暴发。本研究通过对44年期间（1976-2020年）全球不同国家和地区218篇关于C. striatum引起医院感染和暴发的文献进行荟萃分析，揭示C. striatum的易感因素、耐药现状、致病性，以提高对其感染的认识，从而控制多重耐药的C. striatum在医院内产生和传播，确保患者生命安全。
1. 纹带棒状杆菌的感染特征
C. striatum是人体皮肤和鼻咽部黏膜正常寄生菌，可从社区或医院内获得感染的患者呼吸道中分离出。在临床实验室中，一般将分离出的C. striatum鉴定为标本污染，因而很容易忽视其致病性。近年关于C. striatum感染病例报道日益增多，该菌可引起多部位感染，如：菌血症和败血症、脓毒性关节炎、心内膜炎，脑膜炎、骨髓炎、鼻窦炎、肺部感染和关节炎。此外，研究还发现C. striatum与肝脓肿、角膜炎、皮肤和外科手术中的伤口感染、宫内感染、腹膜炎以及艾滋病等发病有关。
2. 纹带棒状杆菌的易感因素
既往研究认为C. striatum是潜在的致病菌，本文通过对全球不同国家、地区的258例C. striatum感染或医院感染暴发病例进行回顾分析，包括在1976年美国报道的首例急性肺部感染病例。在其他病例中报道，C. striatum容易在免疫力低下者、老年患者或慢性基础疾病患者中引起医院感染，多数患者住院时间延长，有广谱抗菌药物史、留置各种导管史或接受其他侵袭性治疗。
在巴西里约热内卢市区的一次医院感染暴发中，从患者使用的气管插管中分离、培养出同源性较高的C. striatum。研究显示，C. striatum感染病例与呼吸道、泌尿道及消化道等辅助治疗时使用的医用设备、材料有关，如：支气管镜、导管、结肠镜、腹腔镜和鼻腔镜。因此，从慢性病患者或接受侵袭性治疗患者中分离出的C. striatum应当引起全体医护人员的广泛重视。
此外，圣犹大儿童研究医院（美国田纳西州）的儿科肿瘤患儿感染C. striatum后，还引起二次感染，也可发展为菌血症或关节炎；其中首例患儿来自门诊，无任何诱因下泌尿道感染C. striatum。
3. 全球不同国家地区C. striatum耐药现状
近一个世纪以来，尽管抗菌药物在抗击各种感染性疾病过程中发挥至关重要的作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来严峻的挑战，细菌耐药性已成为关注的公共卫生问题。因此，人们把希望寄托在研发新型抗菌药物上。然而，Caumo等在2010年报道，在过去的40年里，市场上只引入了两种抗菌药物：利奈唑啉和达托霉素。
多重耐药菌在医院内广泛传播已引起实验室和临床医护人员的高度重视。近年报道显示，棒状杆菌属对β-内酰胺类药物、克林霉素、红霉素、环丙沙星和庆大霉素耐药率有增高趋势，而对万古霉素、替普兰宁和利奈唑胺最敏感。尽管如此，评估棒状杆菌对抗菌药物的耐药性的标准仍未达成共识。
在意大利、西班牙、荷兰、美国、中国和日本等国家中，关于多重耐药C. striatum引起医院感染的报道越来越多。然而，包括拉丁美洲在内的发展中国家，对多重耐药C. striatum感染的相关报道却甚少，这可能与当地缺乏相关卫生专业技术人员有关。此外，分离鉴定病原菌的费用昂贵、步骤复杂，在资源匮乏的实验室内鉴定棒状杆菌难度较大。
在日本，C. striatum除了对红霉素、四环素、利福平和环丙沙星高水平耐药外，未发现对万古霉素耐药，而对β-内酰胺类和氨基糖甘类药物耐药程度不同。在西班牙，从医院感染暴发中分离出的所有C. striatum均为多重耐药菌株，其中对四至五类抗菌药物耐药的菌株占65%，对亚胺培南和万古霉素敏感的菌株仅占6.9%，只对万古霉素敏感的菌占11%。
在南美地区，仅在巴西报道过有关C. striatum感染和医院感染暴发的病例，从上呼吸道、下呼吸道、肿瘤患者的手术部位等不同定植部位分离出C. striatum。2009年，在巴西里约热内卢市区的护理医院发生的由C. striatum引发的医院感染暴发，从重症监护室和外科病区的接受气管插管患者的深部痰标本中分离出C. striatum菌株，且对大部分药物耐药，其中约87%的菌株与5例感染病例死亡有关，提示感染多重耐药C. striatum显著增加患者的死亡风险。令人惊讶的是，本次调查中发现C. striatum只在成年人体内定植，其中50%的患者年龄超过50岁。尽管已知细菌低渗透的细胞壁、高脂质易形成生物膜等因素有助于细菌耐药性的形成，但C. striatum菌株的耐药机制仍需要进一步调查研究。
4. 预防与控制C. striatum在医院内传播
消毒是控制多重耐药菌在医院内传播的重要举措，主要通过对多重耐药感染或定植患者的诊疗环境，专用的医疗器械、器具及物品进行清洁、消毒，特别是对高频接触的物体表面。然而，有关控制棒状杆菌感染的消毒措施的文献甚少。据报道，评价消毒液对医疗器材和医院环境中消毒效果时，发现棒状杆菌属中，特别是C. striatum和无枝菌酸棒杆菌对消毒液的耐受性最强，使用2%过乙酸或2%戊二醛溶液对胃肠道内窥镜消毒30分钟，仍可检测到棒状杆菌。研究证实，C. striatum菌株在钢化膜表面等非生物体表面形成生物膜。牛血清白蛋白，有机物有助于C. striatum菌株在戊二醛消毒液内以无细胞壁的形式存活。全体医护人员和相关研究人员应该高度重视医院感染中对戊二醛等高水平的消毒剂产生抗性的C. striatum菌株。
研究显示C. striatum可黏附于导管表面进入患者体内形成生物膜，一旦形成生物膜，很难去除，在反复使用过程中逐渐累积，当其达到一定的厚度时，消毒、灭菌措施均难以杀灭包裹在其中的细菌，继而引发医院感染或暴发。
多重耐药C. striatum可经接触传播，手卫生能够有效切断传播途径，医护人员应严格执行手卫生，以降低医院感染风险。
5. 讨论
有效减缓C. striatum的多重耐药菌的产生，控制多重耐药菌在医院内传播，已成为全球面临的棘手问题，引起医学界、政府和社会的广泛关注。通过对细菌耐药机制的深入研究，发现细菌耐药性主要通过突变、获得质粒和转座子产生，是微生物的自然属性。目前C. striatum的耐药机制研究主要集中在耐药基因水平，当菌株携带核糖体甲基化酶基因erm X，使红霉素作用的核糖体蛋白甲基化，从而对红霉素产生耐药，也可对克林霉素耐药；菌株携带tet A和tet B基因时对四环素、氧四环素和苯唑西林耐药；当携带cmx和α A1基因时对氨基糖苷类和磷霉素耐药。为了控制多重耐药菌感染与传播，巴西采取多种措施控制多重耐药C. striatum传播，主要从研发新型抗菌药物和选择有效消毒剂着手，也有学者试图联合用药可提高药效，降低副作用性。
为控制和阻断病原菌在医院内传播、扩散，主要通过利用消毒剂对诊疗环境进行清洁消毒，然而广泛使用消毒剂对细菌耐药性的发展有促进作用，特别是对抗菌药物的交叉耐药性。当然，抗菌活性的影响因素诸多，譬如：化学成分、温度、消毒液浓度、去污方法等。当缺乏管理时，保洁人员在清洁医院环境中不规范使用消毒剂，可促使病原菌在医院内传播，存在医院感染或暴发的风险。
研究已证实，C. striatum可引起严重的医院感染甚至暴发，机体免疫力低下或老年慢性病患者，有广谱抗菌药物史或有留置各种导管史患者均可增加C. striatum感染风险。研究显示C. striatum可通过接触在患者之间、患者与医护人员或陪护之间传播。此外，在临床微生物室中很容易将标本中分离出的C. striatum判定为污染。
综上所述，为减少C. striatum及其多重耐药菌在医院内传播，降低医院感染和暴发的风险，要重视临床标本的鉴定与药敏试验报告，合理使用抗菌药物，积极改善患者的基础疾病，提高免疫功能，强化医护人员、陪护人员手卫生意识，切实做好医院感染控制工作。
参考文献：
SilvaSantana Giorgio,Silva Cecília Maria Ferreira,Olivella Julianna Giordano Botelho,Silva Igor Ferreira,Fernandes Laís Menegoi Oliveira,SuedKaram Bruna Ribeiro,Santos Cíntia Silva,Souza Cassius,MattosGuaraldi Ana Luíza. Worldwide survey of Corynebacterium striatum increasingly associated with human invasive infections, nosocomial outbreak, and antimicrobial multidrug-resistance, 1976-2020.[J]. Archives of microbiology,2021.
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发表于 2021-8-25 08:18:14
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