五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
1. 肺动脉瓣心内膜炎伴肺内播散(口腔链球菌感染所致)
2. 先天性心脏病:室间隔缺损
3. 室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术后
4. 潜伏结核感染
诊断依据:
患者中年男性,慢性病程,表现为发热伴咳嗽咳痰3月,炎症标志物升高,伴肺内新发结节病灶,心超示:室间隔缺损,肺动脉瓣赘生物,血培养:口腔链球菌,药敏均敏感,抗感染治疗后体温平,后转至胸外科行室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术。故考虑肺动脉瓣心内膜炎诊断明确。肺内结节病灶抗感染治疗后随访CT,病灶短期内吸收,考虑肺动脉瓣赘生物脱落播散所致,而非结核病灶。
六、经验与体会
1. 心内膜炎(IE)在发热待查中占有重要地位,尤其是有心脏结构异常的患者。血培养及心超检查应作为发热待查患者的常规检查项目。本例患者既往有室间隔缺损基础,入院后心超提示肺动脉瓣赘生物,故肺动脉瓣心内膜炎诊断明确,且实属罕见。肺动脉瓣心内膜炎赘生物可脱落至肺循环,引起肺内小梗塞感染病灶,胸部CT可表现为多发结节。患者3月前开始出现发热,因伴有咳嗽症状,故将关注点放在肺部病灶,而未行心超检查,且患者未规律就诊及用药,非常遗憾未能早期诊断。
2. 孤立性肺动脉瓣心内膜炎非常罕见,仅占1.5-2%的IE患者,其少见原因主要是由于与左心相比,右心心瓣膜的压力差较低,静脉含氧量低以及涉及右心的畸形发生率较低,故基本很难见于心脏结构正常患者。引起肺动脉瓣心内膜炎的危险因素包括肺动脉瓣病变、先天性心脏病、静脉吸毒者、败血症、中心静脉导管或起搏器植入相关感染,大多数报告的肺动脉瓣心内膜炎发生在儿童先天性心脏病或静脉吸毒者。
3. 心内膜炎患者出现胸痛者少见,因患者T-SPOT阳性,不除外合并其他隐匿部位感染,故行PET/CT,发现右上肺新发结节病灶,伴代谢增高,考虑肺动脉瓣赘生物脱落播散所致,肺内梗塞病灶可能引起胸痛症状。同时意外发现胸骨炎症伴代谢增高,可解释患者胸痛症状,对比07-31胸部增强CT未见明显骨质及周围软组织病灶,从一元论考虑肺动脉瓣心内膜炎菌栓播撒至胸骨引起炎症。可见PET/CT对于发现隐匿、早期病灶有明显优势,并最终破解另一引起胸痛原因。后根据血培养及药敏结果调整抗感染后患者胸痛症状缓解,肺内病灶吸收,故该患者虽SPOT.TB阳性,全身活动性结核证据不足,考虑潜伏结核感染。
4. 患者有室间隔缺损基础,肺动脉瓣心内膜炎,故在有效抗感染后,转外科室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术,术后恢复良好,继续抗感染治疗,体温平,胸痛好转,炎症标志物下降。
参考文献
[1] Zhang M X , Zhang W M , Yu C , et al. Isolated pulmonary valve endocarditis with rapid progression: a case report and literature review[J]. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2021, 16(1).
[2] Kumar B , Singh A , Akram M , et al. Nature's balancing act: Infective endocarditis of pulmonary valve with ventricular septal defect in fifth decade; a rare and unusual presentation[J]. Journal of Cardiology Cases, 2017:S1878540917301044.
图文:小小