讲者：孙树梅（南方医科大学南方医院）
整理：老桂诗（佛山市禅城区中心医院）
责编：雷小航/吴怀英
来源：SIFIC2020云上年会
细菌耐药是全球面临的一个严峻的公共卫生问题，抗菌药物不合理使用是导致细菌耐药的最主要原因。一些曾被视为终极武器的抗菌药物如碳青霉烯类抗菌药物也因不合理使用面临着越来越突出的耐药问题，碳青霉烯类耐药的管理也因此被WHO列入优先1级（危急）项目。我国也一直在积极探索适合国情的抗菌药物管理模式，近十年先后出台了多个关于抗菌药物临床应用管理的文件，并从2012年起提出抗菌药物使用管理指标，经过近几年的严抓不懈，大部分指标均已基本达标，但指标达标不代表用药合理，实际工作中仍能发现很多不合理用药的现象。如何建立健全抗菌药物管理的长效机制，进一步提升管理内涵，科学使用抗菌药物，达到延缓耐药菌发生、延长抗菌药物使用寿命的目标，仍是横亘在各级医疗机构面前的一个难题。南方医院孙树梅教授带领团队迎难而上，通过多学科协作模式，较好地解决了这个难题，下面是她在2020SIFIC年会上的分享，相信会对抗菌药物管理大有帮助。
一、 国际上抗菌药物合理应用的管理经验
IDSA以及SHEA在2007年分别提出采取ASP（抗生素管理团队）的模式，以有效应对抗生素耐药问题，ASP主要通过协调性的干预措施，用最优化的抗菌药物用药方案来改善和衡量抗菌药物应用的合理性，实现减少耐药、减少毒副作用，同时保证医疗质量，降低医疗费用的目的。我国近几年提出的AMS模式也是脱胎于此。
二、 南方医院在抗菌药物合理应用的管理上先后经历了三个不同的发展阶段
（一）第一阶段：建立抗菌药物管理团队（ASP）
团队依靠临床、微生物、药学三大技术支撑体系，行政管控及感控共同参与，通过信息化手段组成医院的ASP小组。
1. ASP小组的职责：负责对院内的抗菌药物进行科学化的选、用、管，实现全流程的管理。
A． 选：选药是最重要的一环。抗菌药物目录选用不合理会导致用药的偏颇，选好药才能达到合理用药的目的。如磷霉素、SMZ、氯霉素这些虽传统但仍有良好疗效的老药，可能一类只有一个抗菌药物，选药时必须保留。品类繁多的的酶抑制剂及三代头孢，留下经典的几种基本可满足临床需要，留存过多品种反而导致不合理用药发生。
B． 用：用药方面，临床医生都希望能通过合理用药，提高整体抗感染的能力。
C． 管：通过建立医院抗菌药物合理应用工作框架，多层次综合管理，保证选、用这两个环节能落到实处，主要有以下策略：
a) 建立管理组织和专家组团队。
b) 进行抗菌药物的遴选。遴选了49种的抗菌药物，如磷霉素、氯霉素、氨曲南等经典用药包括在内。
c) 每年制定活动方案，确定目标。
d) 与科主任签订责任状，明确管理的责任目标。
e) 通过信息化手段建立临床预警机制。
f) 临床药师积极开展处方点评。
g) 建立抗感染专兼职医师队伍，指导科室合理使用抗菌药物。
h) 落实抗菌药物分级管理制度。
i) 加强多重耐药菌管理及细菌耐药监测工作
j) 加强围手术期预防应用抗菌药物的管理
k) 开展专家会诊及MDT工作，指导抗菌药物合理使用。
2. 管理效果
通过以上手段医院抗菌药物使用率快速下降， 2013年降到33%左右，后一直保持在33-35%左右，一类手术切口术前预防性使用抗菌药物比例也下降明显，除DDDs仍有波动外其他抗菌药物使用管理指标基本达标。
3. 存在问题
行政管理实现指标的达标，但是达标不代表合理，临床青年医生不合理使用抗菌药物的问题还非常多，因此建立医院抗菌药物合理应用管理长效机制势在必行。
4. 解决方案
改变管理思路，必须从行政管理为主转向专业引导为主。
（二） 第二阶段：从行政干预为主转向多学科专业协作管理为主。
1.国家2018年提出多学科协作管理模式，2020年下发《2020年国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，从以下几个方面进行了要求：
A. 持续提高感染性疾病诊疗水平。
B. 落实药事管理相关要求。
C. 强化感染防控。
D. 加强检验支撑，促进抗菌药物精准使用。
E. 依托信息化建设，助力抗菌药物科学管理。
F. 加强培训考核，全面推进抗菌药物管理。
2. 探索多学科协作团队建设
（1）AMS核心团队由以下人员构成，各司其职，共同推动抗菌药物合理使用的工作。
A. 感染性疾病专业人员：是最主要的主力军，负责提升整体多学科的抗感染水平，依据相关的指南共识指导临床合理用药。
B. 临床微生物专业人员：通过新的检测手段协助临床诊断，指导用药。
C. 抗感染药物专业临床药师：对抗菌药物使用进行监测评价，尤其血药浓度监测及联合用药的指导。
D. 医院抗菌药物管理负责人：统筹、支持小组团队各项工作。
E. 院感防控专业人员：制定标准化的流程来进行抗菌药物的管理。
F. 信息系统专业人员：通过信息的手段来加强抗菌药物的管理。
(2) 多学科团队建设的成果：通过管理团队的建设，进一步完善了抗菌药物合理使用、管理的模式，储备了人才梯队，规范了医疗行为，提高了医疗服务水平。
（三）第三阶段：攻坚阶段
1.在取得抗菌药物合理应用的阶段性成果后，抗感染管理仍面临以下困难与挑战：
A. 个性化治疗的现实需要。
B. 特殊级抗菌药物合理应用的问题：临床使用特殊级抗菌药物的大部分都是资深大专家，对他们进行用药合理性评判会面临一定压力。
C. 联合用药监管问题：如移植、化疗、ICU的病人大包围用药现象仍存在，如何进行监管？
D. 耐药菌的治疗与管理：耐药菌的治疗本身也存在客观的困难。
E. 目前抗菌药物使用中无指征用药、误用、滥用的现象已较前改善，但合理用药内涵上的提升仍有很大空间。
2. 应对措施：建立长效机制，建立团队、基地，通过科学化的管理工具进一步加强抗生素的合理使用。
A. 加强感染相关学科的建设，搭建疑难感染诊断平台：设置疑难感染病区及感染病房（含负压病房），专门收治不明原因的发热、疑难重症感染、耐药菌的感染、手术后复杂多部位的感染、免疫力低下感染。
B. 感染管理科：负责对全院抗感染疑难病例进行会诊（每年近2000例会诊量）。在医院感染专家加入医院多个M DT团队，为感染诊治保驾护航。定期对住院患者使用抗菌药物情况进行抽查，特别是特殊级抗菌药物的抽查，必要时组织感染团队进行讨论。
C. 检验科：不断提高感染检验能力，成立感染性疾病实验诊断学组，包括重要病原体的快速诊断、耐药机制的研究等方向。
D. 精准中心疑难感染实验室建设：成立以宏基因组测序为代表的疑难感染诊断平台、二代测序（NGS）双平台，实现快速出报告，报告由MDT团队进行质量把控以及解读。
E. 病理科：开展感染性疾病的病理诊断，把长期发热和抗生素无效的一些感染通过病理标本、病理切片进行诊断，共同提升感染诊断能力。通过会诊与远程会诊为国内医疗机构提供感染-炎症性疾病的确诊
F. 药剂科：开展液相色谱串联质谱法进行抗菌药物血药浓度的监测，给临床提供支持。
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发表于 2021-8-2 22:56
