接连两例颅内感染！想吐血的感觉！

阳光

如题，说不出的郁闷！先在咱“家”倒倒苦水吧。
脑外科于上月24号、25号手术的两个病人都出现了颅内感染。其中一个病人的主管医师很爽快地承认了病人存在颅内感染，可另外一个病人的主管医师在我追问下，多次否认病人存在颅内感染，甚至发展到我一到病区，他们那个组的医生都躲着我。。。。继续关注这两例病人，并时不时地跟科长汇报，并且将同期（10月23号至11月6号）所有脑外科手术的病人都作为重点监控对象，暂未发现新的手术部位感染病例。
业务副院长分析存在的缺陷有：手术医生术前刷手执行不好（但这两例是否这样并不太清楚）、显微镜罩刚刚过期、电刀灭菌是否合格不能确定（我院仍在用自然挥发式的甲醛董箱）。
科长反映说医生术后换药无菌观念太差。
业务副院长反驳说这两例病人切口正常，不会是先切口感染再引发颅内感染。
而我查的病例上报的那例病人切口外观看上去没太大异常，但缝合处下面却积了脓液！那么请问各位老师，这例病人有可能的感染原因会是哪些？
未上报的那例病人10月25日手术，28日切口有渗出换药后，直至11月9日拆线，其中既无换药的医嘱，病程中也没有关于切口的描述。
对于这样两例病人，并且又过了这么长时间，我应该从哪些方面分析感染的可能原因呢？
请各位老师帮忙分析一下，因为明天要开会讨论这两例病例。尽管我不可能参会，但也想从中收获经验教训。

缭绕

首先，这两例病人的脓液有没有送培养？
现在想寻找环境与感染的关系似乎很难！
但你可以分析目前手术室的消毒灭菌方法有哪些是不正确的，趁机可以改进。

依依

个人认为换药引起的感染可能性不大，因为切口表面未发现异常。注意手术室及术中的各环节，包括手术时间，术者，甚至助手。细节决定成败，非常细小的一个环节都可能引起感染。可以多与手术室护士沟通，手术室内的情况他们最清楚了。非常关注最终的结果。

拙凌

因为同期其他病人没有感染，那只好找这两例是否有相似之处，比如，有没有使用类似植入物之类的东东？有没有对灭菌电刀进行监测？这两例是否先后在同一间手术间手术的？术后用药情况如何？病人本身是否有其他基础性疾病？有没有其他侵入性操作？这些都需要考虑。

星火

脑脊液常规和培养怎样？该科的细菌学监测结果（流行病学）。。。

桂花香

首先，切口下积脓，不管是否做培养，感染的诊断是明确的。我想，应从手术前、中、后三环节进行调查，特别是手术中的各个环节。
手术前准备：皮肤消毒、手术前是否使用抗菌药物预防
手术中所有用品包括手术器械、缝针、缝线，植入物？手卫生，手术者手术技巧、手术时间长短、必要的抗生素追加等
手术后的护理情况（换药引起感染的可能性很小）
患者是否存在感染的高危因素？
你院还用自然挥发的甲醛熏箱处理手术器械，真是太可怕了！
你为什么不可以参加病例讨论会？应该争取参加，院感专职人员都应该可以参加这样的讨论。

桂花酿

按流行病学调查方法对手术前\中\后各诊疗环节的环境\诊疗器械灭菌效果及诊疗操作过程中工作人员手\诊疗器具等进行微生物监测,(比如你怀疑的显微镜罩\电钻等手术器械,特别电钻,自然挥发的甲醛是根本达不到灭菌的!)用证据说话!由此可推断同样的环境\同样的灭菌方法进行灭菌的手术器械的灭菌效果是否为导致感染的原因.

阳光

2# 缭绕

脓液未送培养。主管医生也很忌讳我们查看切口。
这个问题以前也多次跟医生交流过，虽然表面上说配合送检，可事实上并不送检！原因为：细菌室技术信不过！跟科长反映过，科长说是“钱惹的祸！”涉及到提成的问题，所以临床科室不愿送检。

阳光

3# 依依
“个人认为换药引起的感染可能性不大，因为切口表面未发现异常。”那么缝合处下面积脓跟换药没太大关系吗？请依依老师指点，这点是我的困惑所在。

阳光

4# 拙凌
这两例病人均无植入物。
灭菌电刀每月都进行监测，但都是在有准备的情况下监测的，所以个人认为监测结果不具备参考价值，因为有时候电刀存在周转困难的问题。。。
这两例手术病人在一个手术间进行的，一个是10月24号，一个是10月25号。这两天也就这两例手术病人。
术后用药一向很乱，都是上的三代、四代头孢，还是不说了吧
这两例病人都是脑出血，较年轻（60岁、48岁）无基础疾病。
两人都有脑室引流管。一例24日手术，25日拔管。另一例25日手术，27日拔管。其他侵入性操作就是气切，未用呼吸机。留置尿管，膀胱冲洗每日两次。

阳光

5# 落花生
经验性诊断为“颅内感染”，未做血培养。脑脊液培养始终阴性。脑脊液常规加生化异常，提示感染。腰穿时压力高，隔日一次腰穿放脑脊液降压，并鞘内注射氯霉素。

阳光

10月22日至11月6日期间还有10例脑外科手术，其中有2例使用了显微镜罩。这些病人都未出现感染征像，那么还需要考虑手术中所有用品包括手术器械、缝针、缝线，植入物吗？

桂花酿

阳光版主：很敬佩你的敬业精神！之所以你很着急，是因为你有很高的职业道德素养，做为院感人，就应该具备这样的素质。很理解你做为一院感科干事的难处和无奈！！有力无处使！做好自已应做的工作就行，至于其他的，那是领导的职责，是你力所不能及的，就是你想替她（他）分忧（当然根本是为了保证病人安全，杜绝院感暴发流行），但人家未必领情，你也未必能将工作进行下去对吧？

huanluorensheng

既然有“缝合处下面却积了脓液！”，那么切口感染是事实！
既然“腰穿时压力高，隔日一次腰穿放脑脊液降压，并鞘内注射氯霉素。”，那么腰穿放脑脊液为何不做细菌培养或染色检菌！若培养出细菌，再根据药敏试验在指导抗菌药无使用，为合理使用抗菌药提供依据！
至于感染原因分析我赞同7楼桂版主的分析。:handshake

阳光

16# zhaodxbj


:hug: 地位都是自己争取的！被动地工作也给自己工作的开展制造了多少麻烦！

chenjin

院感经常有受气的时候，深有同感。

阳光

切口感染是事实，那么是先切口感染，进而颅内感染呢？还是相反？
每次都做脑脊液常规+生化+细菌培养+药敏，培养结果都是阴性，从来不进行染色，这个问题我也多次跟临床医生和细菌室有过交流。可人家医生化验单上不开，那么检验人员当然也不做了。
在观察其脑脊液标本的留取送检过程中发现了很多不规范的地方，也已经当场跟操作医生指了出来。
但我还是有些地方不明白：脑脊液标本送检过程中要求保温保湿，通常做法是握于手心或湿纱布包裹，如此隔着试管保湿道理何在？效果如何？这个措施来源于哪本书或那个规范呢？因为就这个问题我也问过其他医生，他们说上学时没这样讲过。

lisa天使

看来甲醛熏箱的使用是一个普遍问题，我们也还在用，我昨日又下发了业务指导书，请科室签字并整改。护士长跟我说了很多理由，但是最终还考虑整改。至于显微镜罩我还没有注意，我们还没有类似事情发生。但是下午我会再次进手术室查看。把风险降至最低。

桂花香

20# 阳光

脑脊液的检查，是否可以私下跟实验室商量，做一下涂片？因为如果细菌在脑脊液中已经死亡，是培养不出来的，但涂片可以看到死亡的菌体。
另外，如果是无菌采集，可以将脑脊液注入血培养瓶送检，可以提高培养的阳性率。

阳光

感谢桂花香版主指点，下次再遇到这样的情况，我会尽力跟细菌室商量一下，算是用人家的人情吧，呵呵。
还有：“如果是无菌采集，可以将脑脊液注入血培养瓶送检，可以提高培养的阳性率。”，对于微生物检验方面我是门外汉，可否再详细讲解一下具体检验流程？我想知其二呢:)，这样便于跟临床和微生物室沟通。