作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
由于多重耐药菌感染的日趋严重，我国抗菌药物自2011年整治活动至今已有近10年的历程，虽然有了明显好转，但是在早期新冠肺炎感染治疗中，因为对新冠病毒感染认知的不确定性，还是出现了抗菌药物过度使用的情况。为了更加精准的使用抗菌药物，下面小编和大家共同学习抗菌药物使用管理的诸多概念。
1.抗菌药物？
指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
2.《抗菌药物临床应用管理办法》的主要内容是什么？
一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度；二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制；三是加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制；四是明确监督管理和法律责任。
3.抗菌药物临床应用管理的宗旨？
是根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少或遏制细菌耐药上升趋势，安全、有效、经济地治疗患者。
4.抗菌药物分级原则？
5.非限制使用级抗菌药物？
经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
6.限制使用级抗菌药物？
与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对病原菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级抗菌药物使用的。
7.特殊使用级抗菌药物？
具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免病原菌过快产生耐药的；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。通常包括：
（1）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、多利培南等；
（2）糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等；
（3）抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、安妮芬净、伊曲康唑（注射剂）、伏立康唑注射剂、两性霉素B及其含脂质体制剂等；
（4）其他抗菌药物：利奈唑胺、替加环素、达托霉素、多黏菌素等。
8.抗菌药物类别有哪些？
青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、青霉烯类、单环β-内酰胺类、氧头孢烯类、氨基糖苷类、四环素类、甘胺酰环素类、氯霉素、大环内酯类、利福霉素类、糖肽类、多黏菌素类、环脂肽类、噁唑烷酮类、磷霉素、硝基咪唑类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、抗分枝杆菌药、抗真菌药等。
9.抗菌药物治疗性应用的基本原则？
10.抗菌药物预防用药基本原则？
①用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。
②预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。
③应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。
④应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。
⑤应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。
11.什么以下情况原则上不应预防使用抗菌药物？
普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。
12.肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则？
许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：
①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
③根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
13.肝功能减退患者抗菌药物如何应用？
肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
①药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
②药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。
④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗生素等属此类。
14.老年患者抗菌药物应用注意事项？
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
①老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
②老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗生素。氨基糖苷类具有肾、耳毒性的药物，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
15.新生儿患者抗菌药物的应用注意事项？
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
①新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不宜选用上述药物。
②新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1-4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。
③新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
④新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
16.婴幼儿患者抗菌药物应用注意事项?
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。
①氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。
②糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。
③四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
④喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
17.妊娠期患者抗菌药物应用注意事项?
妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
①对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如奎宁、利巴韦林，妊娠期禁用。
②对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等需进行血药浓度监测。
③药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗生素。
18.哺乳期患者抗菌药物应用注意事项？
①哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；
②少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等;
③青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。
因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
19.皮肤软组织损伤预防性使用抗菌药物指征？
对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性使用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。
20.开放性骨折预防性使用抗菌药物指征？
对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要。手部的开放性骨折、软组织损伤很轻微的其他部位开放性骨折可以不使用抗菌药物。对于非战伤的开放性骨折患者，如果存在指征，应在受伤后尽早全身性使用抗革兰阳性菌的药物。
21.超说明书用法（也称未注册用法）？
其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。
22.感染相关生物标志物？
①C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是临床上最常用的鉴別感染与否的生物标志物。机体感染时CRP明显升高但特异性低，可作辅助诊断的参考。PCT对细菌感染和脓毒症反应迅速，是较CRP更特异的细菌性感染指标。PCT数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性VAP及脓毒症的可能性越大。其诊断效率虽受先前抗菌药物暴露的影响，但不受疾病类型及VAP发生时间的影响，且是VAP患者死亡的重要预测因素。在病程中动态监测PCT水平，有助于指导抗菌药物的疗程＂。应强调的是:CIRP和PCT不能代替微生物学检査;任何与感染相关的生物标志物均需要与临床表现结合，综合判断，其动态变化往往比绝对值参考价值更大。为了提高治疗的成功率，不要因等待检测结果而延误早期经验性抗菌治疗的时机。
②近期有研究发现肝素结合蛋白（HBP）可以作为新兴的诊断严重脓毒血症及脓毒血症性休克的早期生物标志物，可以对严重感染患者即将发生的休克进行预测。HBP 具有较强的结合肝素的能力，因而被命名为肝素结合蛋白，其是中性粒细胞嗜天青颗粒中的可分泌多功能蛋白质，也被称为天青杀素，具有显著的杀菌活性、趋化作用以及调节炎症反应。
③血浆 HBP、PCT、hs-CRP 均可作为脓毒血症的检测指标，且可用于病情严重程度评估。当HBP浓度达到 28.9ng/ml 时，其诊断严重脓毒血症的灵敏度为 89.3%，特异度为94.7%，阴性预测值96.5%，阳性预测值90.6%，是严重脓毒血 症较好的预警生物标志物，可用于监测脓毒血症病情的进展。联合检测患者血浆 HBP 及 PCT 并分析两者相关性，可较好的预测脓毒血症的发生。
④对感染患者,目前常用的炎性指标监测有外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(Neu%)、血沉、C-反应蛋白(CRP)、血清降钙素原(PCT)及白细胞介素-6(IL-6)等。但周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(Neu%)、血沉、C-反应蛋白(CRP)、特异性不高，IL-6在诊断和预后评估重症感染方面都具有很高的准确性。
⑤血清淀粉样蛋白Ａ在细菌感染的早期诊断中，SAA敏感度高于CRP和PCT，但特异度均比这两者要低。
因此通过研究每一个炎性指标在细菌感染的发生及进展机制中的生物学作用、与疾病的关系，从而选择最佳组合的感染指标，对疾病的诊断、病情评估、指导用药、疗效检测、转归预测等是很有价值的，最精准的治疗还是针对合格培养标本的微生物治疗。
23.培养标本采集原则？
①根据送检目的选择检验项目。当临床医师怀疑患者发生感染时，应及时采集相应标本做病原学检查，并根据推测的病原体选择不同的检验项目。目前除细菌和真菌培养外，对于病毒、支原体、衣原体等感染的诊断主要依赖血清学检测，耶氏肺袍子菌的检测主要通过涂片染色的方法，若只进行细菌和真菌培养，会造成部分病原体的漏检。
②选择合适的送检时机和标本类型尽可能在开始抗菌治疗前采集细菌／真菌培养标本。对正在使用抗菌药物治疗的患者，如不能停用抗菌药物，应于下次用药前采集标本。
病原菌的检出率与标本类型有关，如下呼吸道感染的细菌培养标本类型应是痰、保护性毛刷、支气管肺泡灌洗液、气管内分泌物或肺组织，而不是咽拭子。但耶氏肺抱子菌相关肺炎在痰标本中很难查到病原体，应送支气管或肺泡灌洗液标本
③正确采集与运送标本合格的标本是保证检验质僵的前提。临床医护人员应学习规范的标本采集和运送方法，确保送检合格的微生物标本。
24.细菌耐药监测的意义？
①医疗机构、地区和全国性的细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据。医疗机构的临床微生物（科）室应对本医疗机构常见病原微生物（重点为细菌）的耐药性进行动态监测，在机构内定期公布监测数据并将其上传至地区和全国细菌耐药监测网。
②临床微生物室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作。抗菌药物临床应用管理工作组应根据本机构监测结果提出各类病原菌感染治疗的抗菌药物品种选择建议，优化临床抗菌药物治疗方案，对精准治疗具有重要意义。
25.各级抗菌药物治疗使用送检率要求？
医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
26.抗菌药物临床应用相关指标？
①综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
②口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
③肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。
④儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。
精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。
⑤妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
⑥住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
⑦I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
27.医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系包括什么内容？
①设立抗菌药物管理工作组;
②建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队;
③制定抗菌药物供应目录和处方集;
④制订感染性疾病诊治指南;
⑤强化抗菌药物临床应用监测;
⑥加强信息化管理.
28.现阶段我国需要专档管理的抗菌药物？
对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。
29.现阶段二级以上综合医院感染性疾病科建设要求？
落实二级以上综合医院感染性疾病科的建设要求，在2020年以前设立以收治细菌真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组，加快感染性疾病诊疗能力建设。
30.新形势下抗菌药物临床应用管理要求？
①加强药事管理，持续推进抗菌药物合理使用；
②充分认识做好新形势下抗菌药物临床应用管理的重要性；
③强化感染防控，实现与抗菌药物管理有效结合；
④做好医药统筹，提高感染性疾病诊疗水平，加强感染性疾病科建设；
⑤加强检验支撑，促进抗菌药物精准使用，加强临床检验实验室建设，提高微生物检验水平；
⑥依托信息化建设，助力抗菌药物科学管理；
⑦加强考核评价，全面推进抗菌药物管理。
抗菌药物滥用加剧了多重耐药菌感染的发生，抗菌药物使用管理刻不容缓，作为抗菌药物科学化管理小组必须知晓国家治理抗菌药物合理使用的管理规定、要求，才能干预临床合理使用抗菌药物，促进感染痊愈，减少耐药菌株产生。
参考文献
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）.
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国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国卫办医发[2017]10号.
国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发〔2019〕12号.
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发表于 2020-8-24 21:04
