三级创建应知应会

权巧玲

目  录
第一章  医院评审基础知识        1（创建办）
第二章  创建迎评知识        6（创建办）
第三章  医院文化        9（党群部）
第四章  医院基本信息        11（院办公室）
第五章  医院管理        15（院办、党群部、后勤服务中心、医保办、医教部、病员服务中心）
第六章  医疗质量与安全管理        41（医教部、护理部、医院感染管理部、预防保健科、药学部、输血科）
第七章　其他相关知识        96（医教部、心内科、神内科）
第八章  “三级医院”评审中对各部门人员掌握内容的要求        106（创建办）
第九章  医学检查“危急值”项目及范围（2018年修订）        118（医教部、检验科）


第一章  医院评审基础知识(
1．什么是医院评审？
医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2．医院评审的原则？
医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3．医院评审的方针？
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4．医院评审的中心内容？
围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。
5．评审方式？
医院评审等级新晋按照《医院评审暂行办法》要求的周期性评审（每4年1个周期）和不定期重点检查相结合的方式进行评价。医院评审现有等级复核主要以不定期重点检查的综合结果进行评价，即依托“四川省医疗机构、医务人员、医疗行为综合监管平台”（简称“三医监管平台”）日常监测指标结果，采用自查与抽查相结合的方式，监测指标结果作为抽查医院选择的重要依据。
6．周期性评审包括哪些方面？
医院的书面评价、医疗信息统计评价、社会评价和现场评价
7．此次三级医院评审的评价项目分几类？
分3类，即
（1）基本标准：适用于所有三级综合医院。
（2）核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（3）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
8．三级医院评审实施细则中核心条款共有多少条？分布在哪些章节？
核心条款共49条。具体分布见下表：
第一章至第六章各章节的条款分布
章    节        核心条款
第一章  坚持医院公益性        4
第二章  医院服务        5
第三章  患者安全        4
第四章  医疗质量安全管理与持续改进        28
第五章  护理管理与质量持续改进        2
第六章  医院管理        6
合计        49
9．标准中的“核心条款”有何意义？
核心条款是对医院医疗质量与患者安全及权益有明显影响，以及政府重点推进的工作。这些核心条款是管理上最基本、最常用，通过有效管理最易做到，而且必须做好的条款。这些核心条款若未达到合格要求，势必影响医院评审定级，具备单项否决（现场评审结论为不通过）的作用。
10．评审结果如何确认？
第一章至第六章各章节的评审结果
项目
类别        第一章至第六章基本标准        其中，49项
核心条款
        C级        B级        A级        C级        B级        A级
甲等        ≥90%        ≥60%        ≥20%        100%        ≥70%        ≥20%
乙等        ≥80%        ≥50%        ≥10%        100%        ≥60%        ≥10%
11．此次三级医院评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式。A优秀、B良好、C合格、D不合格、E不适用，对我院只会给予A、B、C、D四档进行评述。判断原则是要达到‘B’良好档者，必须先符合‘C合格’档的要求，要达到“A优秀”，必须先符合“B良好”档要求。
标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如下：
A        B        C        D
优秀        良好        合格        不合格
有持续改进，成效良好        有监管有结果        有机制且能有效执行        仅有制度或规章或流程未执行
PDCA        PDC        PD        仅P或全无
12．何谓PDCA循环？
答：PDCA循环又称为“戴明循环”，是管理学中的一个通用模型。具体内容包括4部分：P（计划）、D（实施）、C（检查）、A（对问题持续改进）。是由美国质量管理专家戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作得到广泛的应用，可以说PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序，也可称作全面质量管理的有力工具。
PDCA循环既适用于解决医院整体的问题，又适用于解决各科室的问题。
13．何谓持续改进？
本周期医院评审，评审方法要求和标准条款内容均强调体现医疗质量的持续改进，持续改进就是如何按照PDCA循环，使在医院管理层面，技术层面产生或暴露的问题，得到不断解决、改进，使医疗质量不断提高，这一过程要不重叠地，周而复始地循环不止，不断螺旋式上升，达到新的高度，称为持续改进。
第二章  创建迎评知识
1．如何应对检查者的提问？
（1）保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
（2）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
（3）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，而应该说“我去查一下再回复您。”
（4）必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
（5）回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
（6）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
（8）要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
2．迎检中对全院职工的要求？
（1）牢记与本人岗位相关制度。
（2）牢记本人岗位职责及操作规程。
（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。
（4）知晓医院等级评审检查中本岗位的主要内容和要求。
（5）参加值班者做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≧95%。
（7）仪表端正，服装整齐，挂牌规范，用语文明，上班准时。
（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。
（10）全员正确掌握心肺复苏技术。
（11）全员正确掌握七步洗手法。
（12）知晓你所在科室的本年度计划。
3．文明服务用语有哪些？
（1）服务用语的原则
使用文明用语，做到文明礼貌、亲切和蔼、细致体贴、真诚热情、称谓恰当；禁止使用命令式、无称谓、冷硬顶推式的语言。提倡使用普通话。
（2）公共文明用语
①您好！②请！③请进。④请坐。⑤请稍候。⑥您需要帮助吗？⑦对不起！⑧不客气。⑨谢谢！⑩请配合一下。⑪谢谢合作！⑫祝您早日康复！⑬您走好。⑭欢迎您检查指导工作。⑮请多提宝贵意见。⑯您提的意见很好，我们一定会认真改进的。⑰感谢您对我们工作的理解与支持！
第三章  医院文化 （党群部）
1．医院院训、愿景、宗旨、办院方针、核心价值观、精神、发展战略、理念是什么？
（1）医院院训：内敛 进取 和谐 博爱
（2）医院愿景：建设“人文医院、特色医院、精品医院、园林医院。”
（3）医院宗旨：救死扶伤，全心全意为人民健康服务。
（4）办院方针：以德为先、以人为本、以病人为中心、以质量为核心。
（5）医院核心价值观：团结 奋进 务实 创新 诚信 和谐
（6）医院精神：大德行医、大善行医、治病救人、济世为民。
（7）医院发展战略：实施“质量建院、人才立院、科技兴院、文化强院”和“特色品牌”战略。
（8）医院理念：
①服务理念：以人为本，病人至上，让病人看得起病、看得好病、放心看病、满意看病。
②管理理念：精、细、严、实。

2．医院院徽

【院徽内涵】：标志的元素来自白鸽、红十字、黄桷树。鸽子为和平、美好、幸福的象征；红十字是国际人道主义保护标志，是医疗机构的特定标志；黄桷树在佛经里被称为神圣的菩提树，医院秉承三古树精神，全力救死扶伤，慈心匡民济世。   
3．我院的院歌歌名是?
我院的院歌是：《博爱无疆》
第四章  医院基本信息
1．医院的等级沿革？
我院始建于1950年，是一所集医、教、研、防为一体，专科特色突出的园林式国家三级乙等综合性医院、国家级“爱婴医院”和四川省高等医学院校临床教学基地。医院于1993年通过四川省卫生厅医院等级评审委员会的评审，建成二级甲等综合医院；2002年通过“二甲”复评；2007年顺利通过四川省卫生厅2006-2007年度第三、四批医院复查及管理评价；2009年通过了四川省卫生厅医院评审委员会的评审，跨入了三级乙等综合医院的行列，并于2015年1月通过了省卫生计生委组织的专家评审验收。
2．我院有多少在岗职工？其中卫生专业技术人员有多少？在岗医生有多少？在岗护士有多少？（截止2019年8月22日）
我院有在岗职工978人（含返聘人员）。其中卫生专业技术人员有 842人，在岗临床医生有271人（含助理医师2人），在岗护士有452人，其他医技人员有119人。
3．我院的编制床位是多少？开放床位是多少？重症医学科（ICU）开放床位是多少？
我院的编制床位是1200张，开放床位是 1200张，重症医学开放床位24张（其中ICU16张、儿科新生儿重症监护室8张）。
4．我院的职能处（科）室有哪些？
我院有行政职能处室23个：党委办公室、工会、团委、纪检监察室、审计科、宣传科、行政办公室、人事科、医务科、护理部、门诊办公室、财务科、医院感染管理科、疾病预防控制科（预防保健科）、后勤保障部（设备科、总务科）、医疗保险办公室、武装保卫科、计算机中心、信息科、医患关系办公室、科教科、质量控制办公室（病案科）、采购中心
5．我院分别有哪些省级重点专科和市级重点专科？
我院有省级重点专科5个，即消化内科、肾病内科、心血管内科、胸外科、医学检验科。
有市级重点专科4个，即儿科、骨科、耳鼻咽喉科、呼吸内科。
6．我院有多少个自贡市医学质量控制中心？分别是哪些？
我院有四个自贡市医学质量控制中心，分别是：自贡市心血管病质量控制中心、自贡市肾病质量控制中心、自贡市药事管理质量控制中心、自贡市胸外科质量控制中心。
7．我院的学术水平大体如何？
新技术项目：近五年以来医院获市引进医学新技术推广医学新成果奖21项。
论文：近五年以来我院医务人员在各专业期刊发表学术论文573篇，其中在SCI收录期刊发表论文7篇。
科研获奖：近五年以来获四川省医学科技奖三等奖2项，自贡市科学技术进步奖三等奖5项，一等奖1项。
8．我院的年诊疗人次约有多少？
2018年门急诊人次350342人次，出院30937人次。
9．我院2017年—2020年对口支援的医院有哪些？
旺苍县人民医院、会理县人民医院、成佳卫生院、桥头卫生院、晨光医院、白庙卫生院、艾叶卫生院、龙潭卫生院、五宝卫生院、章佳卫生院。
第五章  医院管理
1．医院《“十三五”发展规划（2016—2020年）》中，十一项重点任务是什么？
（1）坚持深化改革，转变发展方式；
（2）加强人才培养，实施名医战略；
（3）加强技术创新，培育特色技术；
（4）加强科研教学，扩大学术影响；
（5）加强学科建设，打造重点专科；
（6）完善设施设备，提升保障能力；
（7）加强信息管理，提高质量效率；
（8）做好对口支援，全力脱贫攻坚；
（9）加强社区建设，完善服务功能；
（10）加强人文关怀，维护员工权益；
（11）加强资产管理，实现保值增值。
2．医院《2019年工作计划》中“四个武器”和“十个攻坚战”分别指什么？
“四个武器”指医疗质量安全、医疗服务、人力资源管理、财务管理。
“十个攻坚战”指开源节流、内控体系、科务公开、医联体建设、创建三甲、预算管理、学科建设、绩效考核、医疗三监管、对标管理。
3．标准中创建“平安医院”的九点要求是什么？
（1）要切实加强医德医风建设；（2）要强化医务人员的执业管理；（3）要严格执行医疗安全规章制度；（4）要增进医患沟通；（5）要规范投诉管理；（6）要做好预约诊疗服务；（7）要建立医疗安全责任追究制度；（8）要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（9）要做好宣传工作，相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
4．各级各类人员职业道德与行为规范要求的内容分别是什么？
（1）领导干部职业道德与行为规范要求：
带头贯彻执行党的各项方针政策，提高政策理论水平和领导能力，创新思维，扎实工作，推进医院改革；严格执行民主集中制原则，勇于开展批评与自我批评，坚持集体领导和民主决策，保证政令畅通；坚持原则，作风民主，勤政务实，廉洁奉公，发挥表率作用；密切联系群众，深入调查研究，自觉接受群众监督，关心群众疾苦，积极为群众办实事好事、解难事。
（2）医师职业道德与行为规范要求：
严格执行首诊责任制，严禁以任何借口推诿患者；坚持因病施治，合理用药、合理检查、合理治疗；廉洁行医，不以医谋私；严格执行保护性医疗制度，不泄露患者隐私，严守医密；严格执行诊疗、技术操作常规和规章制度；积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救并严格执行报告制度，不隐瞒和私自解决；坚持实事求是，及时准确、如实完整书写病案，严禁隐匿或销毁病案资料；发扬学术民主，科学科研不能损害患者健康和利益。
（3）护理人员职业道德与行为规范要求：
热爱和忠诚护理专业；热情待患，文明礼貌服务；刻苦钻研，技术优良，团结协作，廉洁行医；着装整洁，举止端庄，关爱患者，慎言守密；恪守岗位职责和各种制度规范，防止差错事故；加强病房管理，创造良好医疗环境。
（4）医技人员职业道德与行为规范要求：
廉洁行医，文明优质服务患者；尊重科学，实事求是，及时准确为临床诊疗提供科学数据；结协作，互尊互学，提高工作质量；积极开展新项目，为患者和临床工作服务；严格执行各项规章制度及操作规程，爱护仪器，熟悉性能，防止差错发生。
（5）行政管理人员职业道德与行为规范要求：
遵纪守法，严格保守党和国家及医疗机密；刻苦学习，提高政治、业务素质，增强分析问题、处理问题和解决问题的能力；坚持以病人为中心，树立为临床医技科室服务的思想，深入实际、调查研究、排忧解难，为领导决策提供基础依据；办事公正，作风正派，团结协作，廉洁奉公；热情待人、虚心倾听，及时处置反映的问题。
（6）后勤人员职业道德与行为规范：
坚持以病人为中心，树立为临床医技科室服务的思想；廉洁奉公，不谋私利。遵守规章制度，落实岗位责任制；刻苦学习，熟练掌握岗位技能，提供优质高效服务；做好设备和物资管理工作，当好家理好财；勤俭节约，爱护公物，保持院容院貌整洁。
5．医务人员道德守则：医心慈、医风正、医术精、医纪严、医志坚、医貌端。
6．四川省卫生厅“五不准”？
（1）不准索要或收受病人及家属的红包；
（2）不准接受各种名义给予的回扣；
（3）不准开单提成，推销药品、医疗用品；
（4）不准推诿病人，无故拒绝诊治；
（5）不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。
7．卫生部“九不准”有哪些？
（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；（4）不准违规接受社会捐赠资助；（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”。
8．我院院务公开的主要形式有哪些？
形式有：（1）会议形式 (职工代表大会、职工大会、院务会、院办公会、科务会、各类座谈会等)；（2）文件形式；（3）张榜公布形式（公示栏、LED显示屏、电子触摸屏等）；（4）媒体（微信、广播、电视、报刊、互联网、单位局域网等）。
9．院务公开工作的主要内容有哪些？哪些信息不得公开？
（1）向社会公开主要信息：①医院概况：执业登记、基本信息、诊疗技术准入许可、大型医用设备配置许可、教学任务、工作人员识别；②医院环境：周边交通、院内交通、科室布局、应急避难；③行风建设：医德医风建设、病人的权利和义务、社会捐赠使用、医院服务投诉方式、上级部门投诉方式；④医疗服务：医疗服务基本情况、专科、专业门诊安排、医院服务时间、门、急诊服务流程、预约挂号方式、住院服务流程、特需服务项目、特殊人群优先措施、门诊咨询服务、健康教育咨询服务。
（2）向患者公开的信息：①服务告知：患者的病情告知制度、特殊诊疗服务流程、主要检查项目的预约与报告、辅助检查前的告知事项、医疗纠纷的处理程序、病历复制、封存及启封服务；②服务价格及收费：收费查询制度、医疗服务项目价格、药品价格、医用耗材价格、门诊费用、住院费用。
（3）向职工公开的主要内容有：①医院重大决策事项；②医院运营管理情况；③人事管理；④党务公开；⑤领导班子和党风廉政建设情况；⑥职工关注的相关信息（如先进评选、违纪处理、培训、年度考核、计划生育、职工福利等）。
（4）不得公开的信息：①国家秘密；②单位秘密或者公开后可能导致单位秘密被泄露的；③知识产权保护内容；④属于识别个人身份或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；⑤不属于单位法定权限内的信息；⑥法律、法规、规章等规定不予公开的信息。
10．何为“三重一大”？
集体讨论决定重大决策和重要事项、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
11．医院绩效工资是怎样发放的？
医院对绩效工资考核按月进行，具体采取分类分级考核的方式，按照临床（含门诊）、医技、医辅、及窗口服务和行政后勤科室进行分类考核。实行院、科两级考核，医院考核各科室、各部门，各科室按照医院绩效工资考核发放的指导意见制订本科室的具体分配办法，并按照本科室的具体考核办法进行科室绩效工资考核发放。
12．我院是“无烟医院”吗？戒烟咨询电话、监督管理电话各是多少？无烟医院标准是什么？
我院于2017年被自贡市贡井区爱国卫生运动委员会评为“无烟医院”。
戒烟咨询电话：0813-3319575；监督管理电话：0813-3301040
无烟医院标准：
（1）成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；（2）建立健全控烟考评奖惩制度；（3）所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；（4）各部门设有控烟监督员；（5）开展多种形式的控烟宣传和教育；（6）明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；（7）鼓励和帮助吸烟职工戒烟；（8）所属区域内禁止销售烟草制品；
无烟医院在此基础上还要符合以下标准：
（9）医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；
（10）在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 
13．劝阻吸烟的方法有哪些？
（1）标识提醒：在禁烟区设置一定的标识，通过标识提醒吸烟者不要在禁烟区吸烟，医院工作者发现无烟区吸烟的首先就是要提醒这禁止吸烟，让他停止吸烟。
（2）耐心说明：耐心向吸烟者说明这是单位的制度和相关法规的规定，请吸烟者理解。
（3）告知在禁烟区吸烟的不良后果：主要是通过讲解吸烟有害健康的知识和二手烟的危害，让吸烟者认识到他的行为对别人造成不良的影响，认识吸烟对己的危害。
14．劝阻吸烟的技巧有哪些？
控烟巡查员规劝吸烟者的规范用语
（1）您好！这里是无烟单位，请您遵守中心的规定，不要吸烟；（2）您吸烟产生的烟雾对家人、他人同样有害，请保护他们的健康！（3）如果您一定要吸烟，请您到医院指定的室外吸烟区吸烟，谢谢您的配合！
医务人员劝告吸烟者戒烟的参考用语
（1）戒烟对您很重要，是恢复健康的最重要治疗之一；（2）吸烟不利于您的病情控制，作为医生，我强烈建议您戒烟！要改善您的健康状况，戒烟是您能做的最好的事情。你已患病，减量吸烟并不够；（3）我认为咳嗽与您吸烟有关，戒烟会得到改善。如果您想戒烟，我可以提供帮助。
15．医院安全用电管理是由哪个职能部门负责？
我院安全用电管理由后勤保障部负责，具体工作由电工组负责实施。
16．医院的供电线路及运行方式是怎样的？
医院供电采用10KV双电源供电方式，主供线路为10KV“华贡线”、备用线路为10KV“土金线”。
17．我院为保障医疗业务用电，配备了多少台变压器？
医院为保障医疗业务用电，配备有：两台1000KVA干式变压器和一台1600KVA干式变压器，西区配备一台315KVA干式变压器。
18．医院为保障重点科室、部位应急用电，医院配备了多大的发电机组？
医院为保障重点科室、部位正常业务开展，配备了自备电源，即500KVA柴油发电机组，以满足重点科室、部位的医疗业务应急用电。
19．我院停电应急重点科室、部位有哪些？
停电应急保障的重点科室和部位有：手术室、ICU、妇产科产房、儿科新生儿室、血透室、门诊部、急诊科、特检科、检验科、计算机中心机房、武装保卫科监控室等。
20．突发性停电应对策略
（1）当10KV供电线路失电时的应对策略？
当10KV供电线路失电时，电工组值班人员立即实施倒闸操作，转换到10KV备用电源线路，并负责对医院低压配电室进行合闸操作，尽快恢复供电。
（2）当两条10KV供电线路同时失电时的应对策略？
当主供、备用电源同时失电时，医院立即启动《停电应急预案》，使用医院的自备电源供电，保障医院重点科室、部门的应急用电。自备电源未启动前，各科室启动本科室的《停电应急预案》。
（3）当柴油发电机组出现故障，不能及时送电时的应对策略？
当自备发电机出现故障，不能及时送电时，后勤保障部协调电力部门派出应急发电车进行支援，保障重点科室、部位应急用电。
21．临床科室停电应急程序有哪些？
（1）各病区应配备应急灯、手电筒等应急物资并处于备用状态，置于随手可及处。
（2）临床科室一旦发生突发性停电事件，在岗医护人员应立即了解本科室停电影响的范围，并报告后勤保障部（电话3320760，内线8149），节假日、中夜班报告总值班室（电话3301040，内线8109）。
（3）各科室接到计划停电通知后，未配备UPS电源的电气设备应及时关闭电源，做好停电应急准备，并启动本科室《停电应急预案》。关闭的电气设备待恢复供电正常后再投入使用。
（4）科室突然发生停电事件后，应立即使用抢救患者的其它替代方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等；并及时通知电工或总值班室。
（5）加强巡视病房，安抚患者及家属。
（6）临床科室应急处置流程

22．我院安全用电规范的要求有哪些？
各科室、部门用电，均应符合安全用电规范，合理使用电器。
（1）医院严禁私自使用大功率电器（功率≥1.2KW）。
（2）禁止科室和个人私接、乱拉电线或安装用电电器。科室需改变原房屋用途的，应向后勤保障部提出书面申请，经现场评估，符合用电要求，方可实施。
（3）科室工作人员要熟知本科室用电设备和电器的操作规范。
（4）设备和电器应注意防潮，放置在通风干燥处。电源插板远离地面和水源。
（5）严禁私自随意拆卸电器，若电器发生故障时，应立即切断电源并及时报修。
（6）下班离岗时，要确保用电设备要处于电源关闭状态。
（7）为保障用电安全，强电井门前和配电箱下禁止摆放任何物品。
（8）对室内照明、插座、插头定期巡视，有松动、腐蚀或导线残旧、老化、外露等异常情况，应立即停止使用，同时通知后勤保障部及时处理。
（9）在使用电气设备时，严禁带负荷插、拔电源插座，易引起漏电开关动作，导致电源线路失电，甚至引发电气火灾。
（10）床头医用综合治疗带，属医疗设备专用，不允许其他电器用电。
（11）严禁在医院内对电瓶车充电。
23．节约用电知识
（1）节约空调用电的措施有哪些？
严格执行空调温度控制标准，充分利用自然风。空调调节温度设定夏季不低于26℃，冬季不高于18℃。开启空调时，要关好门窗；房间内无人时要随手关闭空调；下班前应提前半小时关闭空调。
（2）节约照明用电的措施有哪些？
白天原则上不开灯，自然采光条件较好的科室应把窗帘拉开，充分利用自然光，确需开灯时，建议间隔开灯。杜绝长明灯、白昼灯、做到人走灯灭。
（3）节约办公及医疗设备用电的措施有哪些？
计算机、打印机、复印机等办公设备应默认设置为节电模式（非特殊情况不得随意修改）。科室工作人员离岗前，应当关闭各类电器电源，减少待机能耗，避免电气火灾事故发生。医疗设备在长时间不使用的状态下，按设备操作规范进行操作，避免意外事故发生。
24．电梯遇到突发性停电如何应对？
电梯遇到突发性停电后，武装保卫科监控室当班人员首先要安抚好轿厢内乘客；同时与电梯司机联系；电梯司机立即通知维保人员前来进行解救，并迅速赶到现场对乘客进行安抚，协助维保公司维保人员安全有效地把乘客解救出来。
25．安全生产的“一岗双责”含义是什么？
是岗位工作人员不仅要完成本职范围内的业务工作，同时也必须承担业务范围内的安全生产管理工作和责任。
26．什么是消防安全“一懂三会”、“四个能力”？
一懂三会：懂得本场所火灾危险性；会报火警、会组织逃生疏散、会扑灭初期火灾 。  
四个能力：（1）检查消除火灾隐患能力；（2）组织扑救初起火灾能力；（3）组织人员疏散逃生能力；（4）消防宣传教育培训的能力。
27．安全疏散设施有哪些？
建筑物的安全疏散设施有安全出口、应急照明和安全指示标志、疏散楼梯、疏散通道、应急广播等。
28．怎样使用室内消火栓？
（1）打开消防栓箱口；（2）拿出水枪水带；（3）与消火栓出水口接好，然后按逆时针方向转动消火栓手柄；（4）按下报警启泵按钮；（5）打开阀门进行灭火。
29．灭火器应如何使用？
灭火时，先拔去保险销，一只手握住喷嘴，另一只手提起提环（或提把），站至火场上风口2米左右，将喷嘴对准火焰根部。扑救地面油火时，要采取平射的姿势，左右摆动，由近及远，快速推进。
30．正确报火警的内容有哪几项？
（1）起火单位或住户所在区县、街道门牌号或乡镇村庄等；
（2）着火楼层或起火处，起火物品，火势大小；
（3）有无受伤或被火围困尚未逃出的人，有无爆炸危险物品；
（4）火灾场所附近的标志；
（5）报警人的姓名、所使用的电话。
31．初期火灾的扑救方法是怎样的？
（1）冷却法：将灭火剂直接喷洒在燃烧着的物体上，使燃烧物质停止燃烧；用水进行冷却灭火，这是扑灭火灾的常用方法。（2）窒息法：防止空气流入燃烧区，或用不燃物质冲淡空气中氧的含量，使燃烧物质由于断绝氧气的助燃而熄灭。（3）隔离法：将燃烧物体与附近的可燃物质隔离或散开，使燃烧停止，这是比较常用的灭火方法。（4）抑制法：使用灭火剂干扰和抑制燃烧的链式反应，使燃烧过程中产生的游离基消失，从而使燃烧反应停止。
32．火灾发生时自救、互救、逃生方法有哪些？
熟悉环境，铭记出口。保持镇静，迅速撤离。善用通道，勿入电梯。必要时可用最简单的方法，如用毛巾、口罩蒙鼻，用水浇身，低姿或匍匐前进。火已烧身时的最佳办法是设法脱掉衣服或就地翻滚，或由他人帮助用被服覆盖，压灭火苗。一定要关紧门窗，用湿毛巾、湿布塞堵门缝，或用水浸湿棉被，蒙上门窗，防止烟火侵入，等待救援人员到来。不要盲目冒险跳楼。
33．火灾发生时疏散病人的方法是怎样的？
（1）水平疏散：把病人、家属转移到同一楼层其他安全的防火区域。（2）垂直疏散：如火势大、难控制，则采用垂直疏散把病人、家属疏散到大楼以外的地方。（3）对疏散人员实行引导、搀扶或采用担架、推车、轮椅和背、抱、抬等方法，疏散到安全区域。（4）穿过烟雾区时，要弯腰或爬行。
34．危险品是指什么？
具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。包括：易爆炸性物品、放射性物品、化学性毒麻品、压缩气体（高压气瓶）、液化气体（气站、灌装设施）和溶解气体、易燃气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品、遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害物品、腐蚀物品等。
35．医院危险品管理的基本要求是？
（1）要建立健全并严格落实危险品安全使用和分类管理、检查制度；
（2）严格落实专管人员、使用岗位安全责任和危险物品安全使用操作规程，明确安全使用注意事项，严格按照规程执行操作并上墙。
（3）要制定完善各类应急处置预案并定期组织演练。
36．我院开展的预约服务有：预约挂号、预约取药、预约检查。预约挂号方式有哪些？
可通过网络预约（微信、支付宝）、电话预约、窗口预约、诊间预约、出院复诊预约等形式进行预约挂号。
（1）网络预约：关注自贡市第三人民医院微信公众号或关注自贡市第三人民医院支付宝生活号，在医疗服务界面进行预约挂号（实行24小时预约制），预约成功后，就诊当天凭微信二维码或就诊卡号到相应诊室就诊。
（2）电话预约：致电0813-3319575，预约时间：24小时预约制。
（3）窗口预约：在挂号窗口、咨询服务台、预约室均可预约。
（4）诊间预约：医生为患者完成诊疗后，由医生在电脑上为您预约下次复诊时间。
（5）出院复诊预约：医生或护士在患者出院时，直接在病房通过HIS系统为患者预约出院复诊时间。
普通门诊可预约一周内的号源，专家专科门诊可预约一月内的号源。
37．医保类别及各类医保起付线、报销比例是怎样规定的？
医保类别：职工医保、居民医保
起付线：两类医保均为800元/每次。
报销比例：政策范围内的可报销费用：1、职工医保报销比例为在职82%，退休86%；2、居民医保报销比例为50%。
38．职工医保门诊特殊病种、居民医保门诊特殊病种的鉴定流程？
（1）职工医保门诊特殊病种的鉴定流程：
申请职工医保特病鉴定的人员将资料交由所在单位医保经办人员，每年的4月和10月收资料，5月和11月由市医保局组织专家进行鉴定。
5月鉴定成功的7月开始享受待遇，11月鉴定成功的次年1月开始享受待遇。特病限额1300元/年，年底清零。
（2）居民医保门诊特殊病种的鉴定流程：
申报人可于每日上午8:00—12:00，下午14:30—17:30将资料交到门诊一楼病员服务中心，医院当月组织专家鉴定（若错过当月鉴定时间将顺延至下月鉴定），次月10日以后到三号楼大厅病员服务中心领取资格确认表。
申报人于次月10日以后到三号楼大厅病员服务中心领取资格确认表，待遇有效期三年。一类特病限额1000元/年，二类特病限额1600元/年，每年年底清零，三类特病按住院报销。
39．什么是单病种付费、单病种限价？什么是DRGs付费？
单病种是指不伴有其他合并症的单一疾病，单病种付费是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。规定一个疾病的最高支付额，即为单病种限价。
DRGs付费是基于疾病诊断相关分组的预订额付费方式。是根据国际疾病法，将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对各组不同级别的疾病都制订相应的支付标准。
40．病历复印地点、复印时间、联系电话？
病历复印地点：病案室。病案复印时间：一般病人出院7天后，月末3天出院的，15天后持相关身份证明资料到病案室复印。病案复印联系电话：0813-3312473。
41．《医疗纠纷预防和处理条例》规定的患者有权查阅、复制其病历的内容有哪些？
患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
42．发生医疗事故（纠纷）争议时，封存病案资料的流程是怎样的？
患者住院期间发生医疗事故（纠纷）争议时，经治医师应按规定完善相关病历记录，告知患方有复印或/和封存病历的权利，报告科主任，同时报告医务科（上班时间）或院总值班（下班时间或节假日）。如需封存病历时，经治医师应陪同患方人员将所需封存的病历资料送到医务科（医患办）办理封存手续。患者出院后发生医疗事故（纠纷）争议时，由医务科（医患办）工作人员告知并办理病历封存手续。封存病历资料应在医患双方在场的情况下进行，封存的病历资料可以是原件或复印件，封存后封存件由医务科保管。
43．什么叫突发公共事件？
突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
第六章  医疗质量与安全管理
1．我院医院质量与安全管理委员会包括哪些？
共9个：医疗质量与安全管理委员会、医学伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备管理委员会、信息安全管理委员会。
2．质量管理工具的常用工具有哪些？医疗质量管理可以运用哪些？
质量管理工具有：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图
医疗质量管理工具有：全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
3．科室质量与安全管理小组的职责是？
（1）由科室主任担任本科室医疗质量与安全管理小组组长，负责贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。组织落实科室医疗质量与安全的全面控制工作，督导和检查小组成员的工作开展情况。
（2）科室医疗质量与安全管理小组成员按照分工每月对照质量标准认真开展医疗质量与安全管理活动，负责本科室医疗质量与安全的检查考核工作。
（3）科室医疗质量与安全管理小组成员负责本科室医务人员医疗质量意识和安全意识的教育和培训，督导和检查各项医疗业务工作质量落实情况。
（4）科室每月至少召开1次全科医疗质量与安全管理工作会，对医疗质量与安全存在的问题进行分析并持续改进。
（5)科室医疗质量与安全管理过程中，对反复存在的问题或疑难问题进行认真分析、找准原因，提出切实可行的改进措施，并有效实施。
（6）对科室存在的医疗质量与安全难点问题解决有困难时，应及时上报上级管理组织。
（7）科室要做好医疗质量与安全管理过程中相关资料的记录，并妥善保存。
4．医疗安全质量核心制度包括哪些？
18个医疗核心制度，即：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、急危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历管理制度、值班和交接班制度、手术安全核查制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
5．患者十大安全目标（2019年版）是指什么？
目标一：正确识别患者身份；
目标二：确保用药与用血安全；
目标三：强化围手术期安全管理；
目标四：预防和减少健康保健相关感染；
目标五：加强医务人员之间的有效沟通；
目标六：防范和减少意外伤害；
目标七：提升管路安全；
目标八：鼓励患者及其家属参与患者安全；
目标九：加强医学装备安全和警报管理；
目标十：加强电子病历系统安全管理。
6．医院对执行口头医嘱有哪些规定？
（1）在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中执行。
（2）危重患者抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，医师确认后方可执行。  
（3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，保留空安瓿，经两人核对并记录后方可弃去。
（4）抢救结束医师应及时补记所下达的口头医嘱。
（5）对违反规定执行口头医嘱行为，一经发现将按照医院奖惩条例处理。
7．危急值处置程序是什么？
（1）当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
（2）临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
（3）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
8．缩短平均住院日可以采取何种措施？
（1）积极通过开展单病种、临床路径工作，规范临床诊疗行为，完善服务流程；
（2）加强门、急诊管理，提高门、急诊收治科系的准确性，尽量做到专科专治，减少和避免因非专科收治造成的诊治检查延误。择期手术患者进行预约入院。
（3）在住院诊疗过程中，落实三级医师负责制，实施不同阶段的病情评估制，保证诊疗的及时有效。周末、节假日要求上级医师查房，保证新入院患者得到及时准确的诊治。
（4）加强医疗护理工作，严格无菌操作，减少和避免医院内感染，减少并发症发生，缩短住院时间。
（5）提高科间会诊质量及效率，严格执行医院会诊有关规定。
（6）严格执行医疗规范及操作规程，合理检查，避免重复检查及过度检查，加强预约检查的落实。对于一些特殊的或需要预约的检查，主管医师应提前与相关科室进行沟通联系，如检查前需要患者做相应准备的，应及时告知患者，尽量减少不必要的等待时间。
（7）落实同级医院检验、检查结果互认，避免重复检查耽误时间。
（8）医技科室合理排程，在病人高峰期实行弹性工作制，缩短CT、MRI、超声等项目预约及等候时间。开具检查报告申请单到出具检查结果时间符合相关要求。各类检查报告及时上传院内查询系统或送达临床科室，确保临床医师能及时获得相关信息，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。
（9）有计划地安排择期手术，积极开展微创手术，加强连台手术管理。
（10）临床科室每周要对科内现有住院病人进行清理，对于患者住院时间超长，科内要及时查找原因。若反复诊治病情仍无好转时，科室应及时组织讨论、会诊，及时调整治疗方案；如病情复杂需全院多科会诊时，及时上报医务科，由医务科组织安排；特殊情况如本院人力物力不能解决的，及时请外院专家会诊或联系转上级医院治疗（具体按本院会诊制度执行）。
（11）加强对超长住院日患者的管理，加强对纠纷或潜在纠纷住院患者的综合处置。
（12）提高床位有效使用率，出院前复查有计划进行，避免盲目性。
（13）对各科室平均住院日进行二级监控，将平均住院日纳入院、科室质量监控指标体系。各科应结合本科室实际，制定相应计划措施并组织落实。
9．病人的合法权益主要包括哪些内容？
（1）获得基本医疗保障的权利；（2）人格受到尊重的权利，不受歧视、遗弃、侮辱；（3）知情同意权；（4）选择权（对医务人员的选择与治疗方案的选择）；（5）隐私权；（6）宗教信仰自由权：（7）拒绝治疗权；（8）投诉及诉讼权；（9）因医疗侵权获得赔偿权等。
10．如何进行患者的有效身份识别？
身份识别方式至少为两种及以上：住院患者为“姓名+住院号”；门诊患者为“姓名+门诊ID号”。对无法进行患者身份确认的无名患者，需在腕带上注明“无名氏+住院号（门诊ID号）”作为身份识别信息。
11．卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？我院优质护理服务是何时开始的？
卫生部于2010年1月22日下发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》，标志着该项活动自此开始。我院于2010年3月启动“优质护理服务示范工程”活动。
12．优质护理服务工作目标？
以患者满意、社会满意、政府满意为目标，继续巩固和扩大优质护理服务覆盖面，调动广大护士的积极性，确保工作质量，全面推进优质护理服务。
做到“三好一满意”：“服务好、质量好、医德好，群众满意。”
13．优质护理服务的内涵？
（1）切入点是：转变护理模式：由功能制护理—责任制整体护理，即责任护士对其负责的患者的所有护理工作（包括生活照顾、病情观察、治疗、康复、健康指导等）全面负责。对患者而言，在住院期间有一名责任护士负责，每位护士须负责一定数量的患者。
（2）落脚点是：全面履行护士职责：专业照顾、协助治疗、健康指导、沟通协同。
（3）关键点是：科学管理，调动护士工作积极性，促进专业发展。
①充实一线护理人员队伍；完善支持系统；实施岗位管理；医院管理层面科学调配人员；建立护士职业发展阶梯。
②病房管理层面：
改革分工方式：实行责任护士或小组全程负责若干患者的责任制护理，每个责任护士分管患者不得超过8个，负责患者的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等全面工作。
改变排班方式：兼顾患者需要和护士意愿，实行APN排班方式。
基于工作量配备护士：在实行责任包干制的基础上，量化护士负责不同病情程度患者的数量，决定所需的护士数量。
护士分层管理：依据护士的能力、经验，分配护理不同病情的患者，切忌对护士分等。
量化绩效考核：根据护士负责患者的数量、护理难度、患者满意度等，对护士进行业绩考核。
③促进专业发展：提升专业价值；丰富护理内涵；拓展护理领域；实现个人发展；提升患者、护士、社会对护理的肯定、满意度和支持，提升政府对护理的投入和促进。
14．我院优质护理服务示范病房的覆盖率是多少？
2011年我院优质护理服务覆盖率达60%，2012年至今我院优质护理服务覆盖率达100%。
15．护理核心制度有多少个？分别有哪些？
有16个，即：护士注册执业管理制度、护理质量管理制度、护理安全管理制度、分级护理制度、查对制度、护士值班交接班制度、安全输血制度、医嘱执行制度、抢救工作制度、护理文书书写与医疗文件管理制度、护理不良事件管理及报告制度、消毒灭菌隔离制度、护理查房制度、护理会诊制度、护理病例讨论制度、护理新技术新项目准入制度。
16．急救物品管理应做到？
做到“四定、三无、二及时、一专”
四定：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒
三无：无过期、无变质、无失效
二及时：及时检查、及时补充
一专：专人管理
17．服药、注射、处置“三查、七对、一注意”是指什么？
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
18．输血“三查八对”有哪些内容？
“三查”：查对输血申请单、交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对患者床号、姓名、性别、住院号、病室、血液有效期、血型及配血试验结果。
19．医疗技术分类管理？
医疗技术分为三类：禁止类、限制类、重点监控类。
20．临床路径的定义是什么？（医务人员熟悉本科室临床路径病种，知晓医院临床路径管理要求）
临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。
21．病历书写基本规范中有哪些时限要求？
医生：
（1）入院记录（或再入院记录）由经治医生在患者入院后24h内完成；
（2）首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8h内完成；
（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
（4）抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6h内完成；
（5）上级医师首次查房记录在患者入院后48h内完成；
（6）转科病人24h内完成转入、转出记录；
（7）手术记录在术后24h内完成，术后首次病程记录要术后即时完成，术后需要连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；
（8）出院记录或死亡记录于患者出院或死亡24h内完成。
护士：
（1）入院记录：患者入院当班完成；
（2）入院评估（自理能力评估）：患者入院2小时内；
（3）压疮、跌倒评估：在患者入院8小时内完成。
（4）护理记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写护理记录，日间至少每2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，每日记录不少于4次（上午、下午、上夜、下夜）。对病情稳定的二、三级护理患者，至少每周记录1—2次。
（5）抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6h内完成；
（6）转科病人：病人出科前完成转科记录；
（7）术后记录：在病人术后回病房当班完成；
（8）出院记录或死亡记录于患者出院或死亡当班完成。
22．医院感染定义是什么？
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
23．什么是医院感染暴发？
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间出现3例或以上的同种同源感染病例的现象。
24．医院感染暴发报告流程是怎样的？
（1）临床科室：短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的 2 名及以上患者时，立即报科室院感监控小组同时电话上报告医务科、院感科。
（2）科室院感监控小组填写报告，协助院感科调查原因。院感科接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。
（3）经调查证实出现 5 例以上疑似医院感染暴发或 3 例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并于12 小时内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告
25．手卫生包括哪些内容？手卫生5大指征是什么？七步洗手法的方法是怎样的？在洗手时使用皂液，或当手部没有肉眼可见污染使用速干手消毒剂搓揉双手的时间是多久？
手卫生是洗手、手消毒和外科手消毒的总称。
手卫生5大指征：“两前、三后”，即接触病人前、无菌操作前、接触血液体液后、接触病人后、接触病人环境后。
在洗手时使用洗手液，或当手部没有肉眼可见污染使用速干手消毒剂搓揉双手的时间为15秒。
七步洗手的方法详见洗手图

26．根据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为哪几类？容器颜色及标记是怎样的？
医疗废物分五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。
所有医疗废物的容器颜色均为黄色，容器上有医疗废物的特殊标记。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废物应置防渗漏、耐刺容器内（锐器盒）封运至医疗废物暂存点。
27．何谓医务人员职业暴露？医务人员发生职业暴露后的应急处理措施与处置流程是什么？
医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。
医务人员发生职业暴露后的应急处理措施与报告流程为：
（1）局部处理措施
锐器伤：立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出，用流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘（碘伏）进行消毒。
黏膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。
（2）报告
报告部门负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。
报告预防保健科、人事科。此外医生还应报告医务科，护士报护理部，工勤人员报保洁公司。填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交预防保健科。
28．法定传染病分为几类？共多少种？
分为甲、乙、丙三类。共39种。其中：
甲类 2种：鼠疫、霍乱。
乙类26种：传染性非典、艾滋病、肝炎（乙肝、甲肝、丙肝、戊肝、肝炎未分型）、脊灰、人禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、出血热、狂犬病、乙脑、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒+副伤寒、流脑、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩体病、血吸虫病、疟疾。
丙类11种：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、其它感染性腹泻病、手足口病。
29．传染病报告时限是多少？
甲类传染病：2小时内报告。
乙类传染病：24小时报告。其中乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感或疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，按甲类传染病方式处理，2小时报告。
丙类传染病：24小时报告。
30．传染病报告程序是怎样进行的？
（1）发现、登记、报卡：首诊医生在就诊过程中发现传染病病人，按照规定时限报告、登记，并规范填写传染病报卡，然后做好处置工作。
（2）报告：在传染病法定的时限内进行电话及书面上报。
（3）病人处置：将病人进行隔离等处置；对传染病人用物进行消毒处理；对病人进行流行病学调查和密切接触者进行随访管理。
31．多重耐药菌的定义？
多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
32．如何开展多重耐药菌的监测？
（1）开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等。
（2）早期检出带菌者、严密监测高危人群。
33．如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？
（1）遵守无菌技术操作规程
（2）加强医院环境卫生管理
（3）加强抗菌药物合理使用管理
（4）严格遵循手卫生规范
（5）严格实施消毒隔离措施
（6）医疗废物管理
（7）培训宣教
34．医院有哪些部门参与预防与控制多重耐药菌的管理工作？
院感科是主管部门、医务科（质控办）是监管部门、检验科是监测检验部门、药剂科管理药物的调整。
35．抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？
（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
（2）应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物。
（3）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。
（4）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。
（5）抗菌药物的联合应用要有明确指征。
注：应严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。
36．国家发布的药事相关法律、法规、规章制度和指导原则主要有哪些？
《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（现行版为2015版）、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》及《抗菌药物临床应用管理办法》等。
37．医疗机构抗菌药物临床应用管理第一责任人是哪位？
院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。科主任为科室第一责任人。
38．三级医院抗菌药物临床应用的主要控制目标有哪些？医院给你科制定的相关考核指标是（见《《抗菌药物应用考核办法》》自三医院〔2018〕211号）？
（1）全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；
（2）住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下；
（3）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；
（4）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；
医院给我科制定的相关指标是：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外）；
（2）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；
（3）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。      
39．接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率为多少？
根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。
（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；
（2）接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50%；
（3）住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率不低于80%。
40．抗菌药物临床应用分为哪三级？
分级管理原则：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级（《抗菌药物临床应用指导原则》2015版）：
（1）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
（3）特殊使用级：是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
41．抗菌药物处方权如何确定？你被授予使用哪级抗菌药物？
抗菌药物处方权确定：
（1）医院按规定每年对医师和药师进行抗菌药物合理应用知识培训，经考核合格后，按专业技术职称并结合工作需要授予医师相应处方权，及药师抗菌药物处方调剂资格。
（2）具有高级职称医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级职称及以上医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；初级职称医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。
（3）特殊使用抗菌药物不能作为预防性用药（个别耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的科室进行人工材料植入手术可选用万古霉素）。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
你被授予使用哪级抗菌药物？
根据医院授权情况回答。
42．特殊使用级抗菌药物使用流程？
（1）根据患者病情确需应用特殊使用级抗菌药物时，需向医院指定的特殊使用级抗菌药物会诊专家提出会诊申请，经会诊专家会诊并同意使用，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱。
（2）应用特殊使用级抗菌药物时，病历中应有专家会诊记录。因抢救生命垂危的患者等紧急情况需使用特殊使用级抗菌药物时，医师可以越级使用抗菌药物，处方量不得超过1日用量。越级使用抗菌药物应在病历中详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
43．我院是否有抗菌药物临床不合理应用公示制度？
有，执行《药品用量动态监测和超常预警制度》。院领导通过院务会、科主任会通报抗菌药物专项点评发现的典型不合理用药情况，以及各科室抗菌药物使用金额前十位及前三位医师，抗菌药物使用异常增长品种等信息；质控办通过《医疗质量信息》，药剂科通过《药讯》等形式（OA），对抗菌药物处方点评结果、住院患者抗菌药物使用强度、使用率等指标每月公示。
44．根据《医疗机构药事管理规定》对退药是如何规定的？
答：根据《医疗机构药事管理规定》第二十八条，为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。
鉴于药品不得退换，医师开具处方时应向患者详细询问过敏史及用药史，仔细询问患者及病情需要，斟酌用药数量。
45．开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量？
根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品。
46．对门诊普通处方及急诊处方开具药品使用量有什么规定？
根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
47．为门（急）诊患者、门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者、住院患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？
根据《处方管理办法》第二十三、二十四、二十五条规定，麻醉、第一类精神药品处方/医嘱常用量：
患者
类别
用量
规定        注射剂        控缓释制剂        其他
剂型        备注
门（急）诊患者        1次常用量        ≤7日常用量        ≤3日常用量        盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医院内使用
门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者        ≤3日常用量        ≤15日常用量        ≤7日常用量        　
住院患者        处方/医嘱逐日开具，
1日常用量        需特别加强管制：盐酸哌替啶注射液、盐酸二氢埃托啡舌下片1次量、院内使用；二氢埃托啡要求二级以上医院院内使用。
48．什么是药品不良反应？什么是新的药品不良反应、严重药品不良反应？
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。简称ADR。
严重药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
49．药品不良反应报告时限？
医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。
50．医院对上报药品不良反应是否有奖惩措施？
为加强患者用药安全性监测，保障患者用药安全，我院鼓励医务人员认真监测和积极报告药品不良反应，制定有《药品不良反应和药害事件报告奖惩办法》：
（1）对于积极上报药品不良反应并超额完成任务的科室给予奖励，超额报表每份奖励20元。
（2）鼓励各科室积极上报新的、严重的药品不良反应。一般类型报表奖励20元/份，新、严类型报表奖励50元/份。
（3）未完成上报任务的科室，按规定进行处罚。
51．《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中关于药品不良反应的相关要求有哪些？
（1）发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
（2）将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
52．什么是国家基本药物？有何使用要求？
国家基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。要求临床应优先选用国家基本药物品种。
53．我院为鼓励和保障国家基本药物优先合理使用采取了什么措施？医院给你科下达的基本药物使用指标是多少？
（1）医院制定有《国家基本药物使用和管理制度》，有“实施国家基本药物制度监督考核小组”，职责明确。
（2）医院优先配备和鼓励优先使用基本药物，提高基本药物使用比例，减轻患者药品费用负担。达到全院基本药物品规占总采购品规的比例≥35%，基本药物销售金额占总销售金额的比例≥35%的规定。
（3）每月统计分析全院基本药物采购使用情况。
（4）根据临床科室专业特点制定各科室基本药物使用品规、金额比例考核指标并每月考核。低于规定值1个百分点扣绩效50元。
（5）开展基本药物处方/医嘱专项点评。对违反国家基本药物制度的处方和医嘱，按照医院相关制度进行处罚。
医院给你科下达的基本药物使用指标是多少？见《关于调整实施国家基本药物制度监督考核小组成员及相关职责制度的通知》（自三医院〔2019〕93号）
54．我院对超说明书用药如何管理的？
超说明书用药定义：是指药品使用的适应证、给药途径、用法用量、疗程、适用人群等不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，特殊情况严格按医院《超说明书用药管理规定》进行审批使用。
审批流程：（1）超说明书用药须由医师在OA系统工作流提出申请，并上传相关附件（充分的文献报道、治疗指南、专家共识、循证医学研究结果等），经临床科主任同意，提交医务科审批同意后，交医院伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会批准，药学部门备案。提出超说明书用药申请的同时，应提交相应的风险处置预案。
（2）超说明书用药前，应告知患者理由、治疗方案、预期效果及可能出现的风险。需签署知情同意书的，应书面告知患者超说明书用药的利弊，并在患者表示理解并同意后签署知情同意书。签署的知情同意书一式两份，一份交病人，一份使用科室留存。
55．目前，我国规定有哪几类药物属于特殊管理药品？
包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。
56．麻醉药品的“三级、五专”包括什么内容？
“三级”是指药库、药房、病房管理。
“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。
57．什么是高警示药品？我院规定的高警示药品有哪些？
高警示药品即高危药品，是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肾上腺素受体激动剂和拮抗剂、细胞毒性化疗药品等。比如我院的高警示药品：10%氯化钾注射液、注射用环磷酰胺、盐酸肾上腺素注射液、注射用酚妥拉明、丙泊酚注射液、灭菌注射用水








高危药品管理标识

58．我院激素类药物、血液制品、抗肿瘤药物如何分级管理的？
（一）糖皮质激素类药物：按疗程进行分级管理。
（1）短程（1个月以内）、中程（3个月以内）治疗，由具有医师及以上资格人员开具。
（2）长程（3个月以上）治疗方案，需相应学科主治医师及以上人员决定。
（3）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
（4）先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
（二）血液制品：需有主治医师以上职称医师方可开具。
（三）抗肿瘤药物：根据抗肿瘤药物特点、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为特殊管理药物、一般管理药物及临床试验用药物三级进行管理。
一般管理药物和特殊管理药物（小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物除外）：由主治及以上医师根据病情需要开具。特殊管理药物必须严格掌握用药指征，对于可能造成比较严重不良反应的药物，需由有经验的医师开具处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场。
特殊管理药物中的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物：应经具有副主任医师及以上人员或科主任审核同意后方可开具，并在病程中详细记录。
临床试验用药物：相关专业副高级及以上职称医师和科主任可使用。具体依据国家《药物临床试验质量管理规范》中试验用药品管理的有关规定执行。
59．你科有临床药师吗？他们在病区主要做了哪些工作？（呼吸、消化、肾病、肿瘤、儿科医护人员）
有，临床药师参与临床查房、病例讨论、会诊等医疗过程，提供合理用药建议，解答用药咨询，提供新药信息，指导ADR监测报告和药品保管等。
60．我院病区备用药品有效期如何管理的？不同批号的药品如何管理？
有效期在6个月内的药品应贴近效期警示标识并做好登记；当药品效期接近3月，住院药房又有新的效期药品时，可到住院药房领取更换。临床科室应有专人定期清理药品的有效期，做到“先进先用，近期先用”。
61．如怀疑急性溶血引起的输血不良反应应按哪些措施和程序处理？
（1）护士怀疑发生溶血性输血反应时，应立即停止输血，监护患者。
（2）护士应立即核对患者及血液制品数据，若发现错误立即通知值班医生处理，并通知输血科；输血科马上追查另一血袋是否错输给别的患者。
（3）护士用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告管床或值班医生，以及上级医生，积极组织抢救，同时报告输血科、医务科。
（4）输血科应核查、核对受血者及输注血液有关信息和记录（如：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录），整个发配血、输血环节有无差错（如：查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错；查看患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血）。
（5）输血科观察血袋内血液有无溶血现象。
（6）输血科肉眼观察患者输血前后血浆颜色：输血反应后患者3ml长绿头管标本和输血前患者标本同时离心，对比输血前后血浆颜色，判断输血后有无明显的溶血现象。
（7）输血科重做输血前、输血后血标本和血袋中血样的ABO血型和Rh（D）血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验、交叉配血试验（包括盐水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法试验）。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。
（8）检验科检测血常规、尿常规及尿血红蛋白（留反应后第一次尿送检）。
（9）检验科生化室测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量及血浆结合珠蛋白测定。必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。
62．临床用血分级审核：
同一患者一天申请备血量≤800ml，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核，方可备血。
同一患者一天申请备血量800ml～1600ml，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量≥1600ml，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
计算：红细胞1u为100ml，血浆100ml为100ml进行统计。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。
63．急诊用血，用血量大又未及审批，怎么办？
先满足急诊抢救用血，第二天及时按照相关要求补办审批手续。
64．临床申请用血时间超过24小时怎么办？
如果超过24小时仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。
65.临床用血要严格掌握适应症是什么？
遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥用血液。
患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积（HCT）大于30%的，不予输血。
失血患者（贫血患者除外）失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20％、红细胞压积（HCT）大于35%以上者，原则上不输血。
66．对需要实施输血治疗的患者，输血前检查包括哪些内容？
〔输血前检查包括血型、血红蛋白含量、肝功能、感染筛查（乙肝、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体）等。
67．医疗安全（不良）事件的定义是什么？
医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
68．如何划分医疗安全（不良）事件的等级？
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级  警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级  不良事件——在疾病医疗过程中非因疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级  未造成后果事件——虽然发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级  隐患事件 —— 由于及时发现错误，未形成事实。
69．医疗安全（不良）事件的内容有哪些？
（1）诊治问题：包括诊疗记录丢失、错误诊断、漏诊误诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
（2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液渗漏、输液反应、输血反应等。
（3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
（4）辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
（5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现非预期的严重并发症、手术器械或物品遗留在体内、住院期间非计划再次手术、麻醉相关事件等。
（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
（7）器械、医疗设备使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。
（8）其他（如：护理、感染、治安）非上列因素导致不良后果的事件。
70．医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？
根据对患者人身造成的损害程度进行划分，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
71．国务院分布的《医疗纠纷预防和处理条例》何时施行？
自2018年10月1日起施行。
72．医疗纠纷的定义是什么？
是指医患双方因诊疗活动引发的争议。
73．《医疗纠纷预防和处理条例》规定需患者知情同意的有哪些？
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
74．开展哪些诊疗活动，诊治科室应当提前预备应对方案，主动防范突发风险？
开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，诊治科室应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。
75．医疗纠纷的责任报告人和报告内容有哪些？
责任报告人：发生医疗纠纷的当事人为首要责任报告人；发生医疗纠纷的当事科室主任为第二责任报告人；各相关职能部门负责人为第三报告人。
报告内容：包括患者姓名、年龄、性别、临床诊断、简要诊治经过、纠纷原因、家属争议事项、患者目前状况、采取的措施等。
76．医疗纠纷的解决途径有哪些？
发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（1）双方自愿协商；（2）申请人民调解；（3）申请行政调解；（4）向人民法院提起诉讼；（5）法律、法规规定的其他途径。
77．发生医疗纠纷时，封存病历资料的流程是怎样的？
患者住院期间发生医疗纠纷时，经治医师应按规定完善相关病历记录，告知患方有复印和封存病历的权利，报告科主任，同时报告医务科（医患办）（上班时间）或院总值班（下班时间或节假日）。如需封存病历时，经治医师应陪同患方人员将所需封存的病历资料送到医务科（医患办）办理封存手续。患者出院后发生医疗纠纷时，由医务科（医患办）工作人员告知并办理病历封存手续。封存病历资料应在医患双方在场的情况下进行，封存的病历资料可以是原件或复印件，封存后封存件由医务科保管。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或患方在病历资料封存满三年未在提出解决纠纷要求，医疗机构可以自行解封。
液体封存同上。
78．封存的病历资料何时可以启封？
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
79．封存的液体、血液制品、药物等实物何时可以启封？
现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
80．患者死亡，医患双方对死因有异议的，关于尸检有哪些规定？
患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。
尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。
医患双方可以委派代表观察尸检过程。
81．医患双方参加医疗纠纷协商的人数按规定是多少？
医患双方选择协商解决医疗纠纷的，应当在专门场所协商，不得影响正常医疗秩序。医患双方人数较多的，应当推举代表进行协商，每方代表人数不超过5人。
82．篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员会面临哪些处罚？
由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
83．《医疗纠纷预防和处理条例》规定医疗机构及其医务人员哪些情形，会由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任？
（1）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；
（2）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；
（3）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；
（4）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；
（5）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；
（6）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；
（7）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；
（8）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；
（9）其他未履行本条例规定义务的情形。
84．《医疗机构投诉管理办法》于何时施行？
《医疗机构投诉管理办法》于2019年2月2日经国家卫生健康委委主任会议讨论通过，自2019年4月10日起施行。
85．投诉管理的定义是什么？
是指患者就医疗服务行为、医疗管理、医疗质量安全等方面存在的问题向医疗机构反映情况，提出意见、建议或者投诉请求，医疗机构进行调查、处理和结果反馈的活动。
86．三级投诉管理机制是指哪三级？
二级以上医疗机构应当建立医疗机构、投诉管理部门、科室三级投诉管理机制，医疗机构各部门、各科室应当指定至少1名负责人配合做好投诉管理工作。
87．《医疗机构投诉管理办法》对医务人员进行医患沟通有哪些规定？
医务人员应当恪守职业道德，以患者为中心，热情、耐心、细致地做好本职工作，把对患者的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。
医务人员对患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议，应当耐心解释、说明，并按照规定进行处理；对患者就诊疗行为提出的疑问，应当及时予以核实、自查，并与患者沟通，如实说明情况。
医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确记入病历，并由患者签字确认。
88．投诉处理的时限是如何规定的？
医疗机构投诉管理部门应当及时处理投诉，能够当场核查处理的，应当及时查明情况；确有差错的，立即纠正，并当场向患者告知（或出具）处理意见。
情况较复杂，需调查、核实的，一般应当于接到投诉之日起5个工作日内向患者反馈相关处理情况或者处理意见。
涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的，应当于接到投诉之日起10个工作日内向患者反馈处理情况或者处理意见。
89．诊疗活动中应注意尊重的少数民族习惯主要有？
（1）佛教要求僧人不吃肉、不饮酒、不吸烟、不结婚、不喝酒、不蓄财务。
（2）基督教教徒就诊，重大手术应该尽量不安排在“星期五”和“13”；基督教和伊斯兰教教徒不食无鳞无鳍鱼类；伊斯兰教的妇女平时须佩带面纱和盖头；伊斯兰教和基督教饭前都要祷告，伊斯兰教睡前也要祷告。
（3）维吾尔族最忌讳大门朝西开，忌睡觉时头朝东脚朝西，所以在给他们分配房间、安放枕头时，要特别注意；维吾尔族人忌讳衣服短小、忌讳户外穿短裤。
（4）回族禁食猪、狗、驴、骡、马、猫及一切凶猛的禽兽，自死得牲畜、动物以及非伊斯兰教徒宰杀的牲畜，禁止抽烟、喝酒、禁止用食物开玩笑，不能用禁忌的东西比喻（比如不能说某某东西血一样红）等，甚至在谈话中忌讳“猪”字或同音字。                                    
（5）壮族是稻作民族，严禁捕杀青蛙，不吃蛙肉。
（6）满族最突出的禁忌是不准杀狗，禁吃狗肉，禁穿戴带有狗皮的衣帽。
（7）藏族最忌讳别人摸身体胸部。
（8）彝族人不食马、熊、狗；维吾尔族不食猪肉、狗肉、骡肉、鸽子。
（9）蒙古族不食鱼、狗肉、虾、鸡鸭内脏；回族不食猪肉、狗肉、骡肉、马肉。
（10）维吾尔族、回族大多信仰伊斯兰教；蒙古族大多信仰喇嘛教。
90．患者的知情同意权包括：了解权 、被告知权、选择权、拒绝权、同意权等。
第七章　其他相关知识
一、胸痛中心全院应知应会知识
1．自贡市第三人名医院胸痛中心成立时间？
医院胸痛中心成立于2017年9月22日。
2．什么是胸痛中心？
答:（1）通过多学科合作，规范化，流程化的诊治，对胸痛进行快速分类；
（2）快速识别出高危胸痛（心肌梗塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）并进行有效诊治；
（3）对低危胸痛进行规范化治疗，达到减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后的目的。
3．我院胸痛中心分诊点在哪里？
医院胸痛中心分诊点在门诊大楼一楼（急诊科）；
4．医院对胸痛患者是否有特殊诊疗政策？
（1）凡经胸痛分诊点确认并贴红色标识的胸痛患者，在我院实行“先救治后收费”原则；
（2）胸痛患者到挂号窗口，窗口人员直接告知到急诊科进行诊治，（急诊科电话3301234）；
（3）胸痛患者门诊、住院交费优先处理原则。
先救治后收费不排队
5．我院胸痛中心急救电话是？
我院急诊科电话为3301234
6．医院工作人员（含：医护、行政后勤、护工、保安等）在医院区域范围内遇胸痛患者病情突然加重时如何处理？（必考题）
（1）摸脉搏、看呼吸确定患者是否心脏骤停；
（2）同时呼叫最近的医务人员；
（3）如附近无医务人员，拨打胸痛中心电话3301234；
（4）在医务人员到来前开始心肺复苏。
7．科室患者发生心脏骤停时如何初级心肺复苏？
（1）不论是临床科室还是医技科室，处于第一现场的医生、护士、技术人员都需立即对患者进行心肺复苏。
（2）先进行胸外心脏按压再进行人工呼吸（C-A-B模式），有适应症时尽早予以电除颤/电复律。
（3）按压部位：胸骨中下1/3交界处；按压速率为：100—120次/分钟；幅度：至少5厘米，不超过6厘米；心脏按压与人工呼吸的比例为30:2。
8．科室出现胸痛病人急救电话？
急诊科电话：3301234
心内科电话：3302809
心电图室：3304157   
胸痛中心电话：15700490120
9．我院胸痛中心相关诊疗机构具体位置？
医院胸痛中心分诊点在门诊大楼一楼（急诊科）；心脏导管室设在住院部3号楼一楼；重症医学科（简称：ICU）设在住院部3号楼3楼；心血管内科（胸痛病房）设在住院部3号楼12楼
10．胸痛中心的时间节点管理要求？
（1）所有急性胸痛患者必须在首次医疗接触后10分钟内完成心电图。
（2）所有急性胸痛患者从“抽血完成时间”开始到“心肌酶3项检查出报告时间”必须控制在20分钟以内。
我院急诊科、心内科已经配备全自动床旁快检机，心肌酶报告时间控制在20分钟以内，完全达标。
二、卒中中心全院应知应会知识
1．自贡市第三人民医院卒中中心成立时间？
医院卒中中心成立于2015年6月。
2．卒中中心的意义？
卒中中心是新的卒中治疗管理模式，能为卒中提供新型、安全、快速和有效的治疗，是新型的、高效的，能为患者提供非常有效治疗的新型的模式。
3．卒中中心的治疗目标？
两个治疗目标：提高治疗水平和卒中治疗标准化。
4．我院卒中中心的分诊点在哪里？
医院卒中中心分诊点在门诊大楼一楼（急诊科）。
5．医院对卒中患者是否有特殊诊疗政策？
（1）卒中患者至挂号窗口，窗口人员直接告知到急诊科诊治，（急诊科电话：3301234），急诊科接诊疑是卒中患者立即联系神经内科卒中团队（69120），直接到CT室检查。
（2）卒中患者门诊、住院交费优先处理原则，先救治后收费不排队。
（3）急诊接诊疑是脑卒中患者由卒中团队医护人员提前办理入院手续，经绿色通道直接绕行急诊科到CT室行检查，卒中团队医护人员提前在CT室等候患者，优先安排检查。
（4）凡经卒中团队确认为卒中患者，在我院实行“先救治后收费”原则。
6．我院卒中中心急救电话是？
我院急诊科电话：0813-3301234
神经内科电话：0813-3317819
卒中团队电话：15708131120（69120）
7．我院卒中中心相关诊疗机构具体位置？
（1）医院卒中中心分诊点在门诊大楼一楼（急诊科）；
（2）卒中导管室设在住院部三号楼一楼；
（3）重症医学科（ICU）设在住院部三号楼三楼；
（4）神经内科（卒中中心）设在一号楼六楼。
8．如何判断卒中早期症状？
FAST原则，快速识别判断脑卒中，（F）观察面部两侧是否对称，微笑时口角有无歪斜；（A）观察是否有一侧或双侧肢体无力；（S）观察是否有逻辑表达混乱、口齿不清；（T）立即拨打急救电话120或0813-3301234.
9．对急性缺血性卒中自行来院患者诊治流程？
（1）门诊分诊进行初筛：FAST评估
（2）疑似卒中患者启动绿色通道转CT室
（3）卒中团队：
a提前办理住院手续
b先于病人5minCT室待命，采血送检。
c评估是否溶栓或介入。
d建立静脉通道。
e交代病情、完善文书签署。
f准备急诊静脉溶栓和（或）桥接（或）直接血管内介入。
（4）导管室：提前待命
门诊分诊评估——启动绿色通道——入CT室——卒中团队采血送检——卒中团队评估患者——交待病情、完善文书签署——急诊溶栓和（或）桥接（或）直接血管内介入——导管室提前待命。
10．急性缺血性卒中120接诊来院诊治流程？
（1）急诊医生或护士评估患者：FAST评估
（2）疑似患者电话或微信通知卒中团队
（3）绕行急诊科入CT室
（4）卒中团队：
a提前办理住院手续
b先于病人5minCT室待命，采血送检。
c评估是否溶栓或介入。
d建立静脉通道。
e交代病情、完善文书签署。
f准备急诊静脉溶栓和（或）桥接（或）直接血管内介入。
（五）导管室：提前待命
急诊医护人员评估——电话或微信通知——启动绿色通道——入CT室——卒中团队提前办理住院手续——采血送检——卒中团队评估患者——交待病情、完善文书签署——急诊溶栓和（或）桥接（或）直接血管内介入——导管室提前待命。
11．急性缺血性卒中转诊来院诊治流程？
（1）基层医院电话或微信通知卒中团队。
（2）急诊科对接患者，初步评估患者神志、生命体征、病情等并将信息经电话或微信告知卒中团队。
（3）救护车到院绕行急诊科入CT室
（4）卒中团队：
a提前办理住院手续
b先于病人5minCT室待命，采血送检。
c评估是否溶栓或介入。
d建立静脉通道。
e交代病情、完善文书签署。
f准备急诊静脉溶栓和（或）桥接（或）直接血管内介入。
（五）导管室：提前待命
基层医院电话或微信通知卒中团队——医院急诊科对接患者——电话或微信告知卒中团队患者信息——启动绿色通道——提前办理住院手续——入CT室——卒中团队提前办理住院手续——采血送检——卒中团队评估患者——交待病情、完善文书签署——急诊溶栓和（或）桥接（或）直接血管内介入——导管室提前待命。
12．卒中中心时间节点管理要求？
（1）电话接诊疑是卒中患者，卒中团队医护人员10分钟内到场。
（2）抽血至血样报告时间：20分钟。
（3）CT检查及报告时间：25分钟。
（4）家属谈话及签字同意：10分钟。
（5）静脉溶栓药物时间：5分钟。
（6）患者入院到溶栓药物使用时间（DNT）：小于60分钟。
（7）患者入院到血管内穿刺时间（DPT）：小于90分钟。
我院在卒中团队医护人员的共同努力下已将DNT时间控制在20分钟以内，将DPT时间控制在40分钟以内，完全达标。
第八章  “三级医院”评审中对各部
门人员掌握内容的要求
一、全院职工知晓和掌握：
1．各级各类人员相应工作制度和岗位职责、岗位相关法律法规、医德规范、廉政行风等；
2．医院感染管理的知识与技能、本岗位院感相关制度、岗位职责、七步洗手法；
3．徒手心肺复苏术、消防知识和技能；
4．医疗安全（不良）事件报告制度；医疗质量关键环节、重点部门风险管理制度；医疗风险管理方案；医疗服务安全要点及防范预案；“患者安全目标”；防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能。
5．突发性灾害事件医疗救援安全保卫预案、关于突发性灾害事故防范及应急处置预案；突发性停电事件应急预案、停水事件应急处置预案、突发食品安全事件应急预案、患者在门诊突然发生病情变化的应急预案、消防紧急疏散患者应急预案；患者发生跌倒/坠床的预防、应急预案及程序；计算机网络故障的应急预案；本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
6．投诉处理管理制度；投诉管理协调处理办法及流程；医院投诉管理办法实施细则；党委办投诉管理工作流程、医疗纠纷事件安全保卫处置预案。
7．医院的宗旨、愿景、目标及功能与任务、建设发展规划、文化内涵和价值趋向内容；
8．“三重一大”含义及医院所对应的具体内容。
9．知晓医院远期和中长期规划、医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务。
10．首问负责制度。
二、全体医务人员知晓和掌握：
1．医护人员核心制度。
2．“三基”知识及技能。
3．诊疗指南/规范、岗位相关制度职责，科室质量与安全管理小组工作职责；医院医疗质量关键环节管理标准与措施。
4．急诊绿色通道管理制度及抢救流程；危重患者协调管理制度；危重患者应急处理规定；急诊工作制度；抢救工作制度；急救药品管理制度；紧急抢救患者使用口头医嘱制度；“危急值”报告制度。
5．医务人员尊重和维护患者合法权益制度；保护性（患者隐私权）医疗制度。
6．医院患者身份确认制度、使用腕带识别患者身份管理制度；患者跌倒/坠床防范管理制度、患者跌倒/坠床处理预案与报告制度、患者发生跌倒/坠床的预防、应急预案及程序。
7．特殊管理药品的使用与管理规章制度；处方或用药医嘱转抄、执行核对程序；注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使用操作规范；输液反应的预防、应急预案及程序；药事管理法律法规及相关制度；特殊药品的三级、“五专”管理制度；抗菌药物临床应用分级管理制度；药品召回及处置流程；国家基本药物使用和管理制度；高危药品、易混淆药品等标识的识别；抗菌药物等处方权及权限；熟悉本科室抗菌药物使用、国家基本药物使用指标；药品不良反应报告制度及指标；超说明书用药管理规定。
8．医疗技术管理制度、医疗技术风险管理制度、医疗技术审批管理制度及流程、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、腔镜、介入诊疗技术临床应用管理制度、高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度；医疗技术风险及损害处置预案；医院诊疗技术资格许可授权考评管理办法（临床医技人员及业务主管部门）
9．手卫生规范与质量监管制度、医院感染分级防护管理制度、医务人员职业暴露防护、报告及处理制度、医务人员职业安全防护制度（尤其呼吸科、感染科、内镜中心、ICU、急诊科室等）；医务人员职业暴露应急预案和处置流程；医疗废物管理制度、医疗废物暂存点管理制度、医疗废物收集运送制度、污水处理管理制度；传染病诊断、登记报告制度、传染病疫情与突发公共卫生事件报告制度、传染病疫情信息监测报告自查制度、奖惩办法；传染病防治知识与技能、处置流程；获取医院感染信息的渠道与形式。
10．紧急抢救配合性输血管理制度；临床用血管理制度；临床输血质量管理制度；定血型、合血标本采集、运输、接收制度；输血前核对制度；输血全过程的血液管理制度；临床输血不良事件监测报告制度；临床用血申请及报批制度；输血治疗病程记录管理；临床用血评价及公示制度；紧急（特殊）用血预案及批准流程；控制输血严重危害（SHOT）的预案；输血感染疾病管理制度；安全输血制度；临床输血医师工作流程；临床输血护士工作流程；控制输血严重危害（SHOT）报告流程；控制输血严重危害（SHOT）处理流程；输血不良反应处理流程；输血传染病处理流程；输血全过程管理流程等（见输血相关制度应知应会手册）
11．住院时间超过30天的患者管理规定、全院会诊管理规定、住院病历环节质量与时限基本要求。
12．缩短平均住院日制度（含科主任）
13．预约诊疗工作制度、预约挂号流程。
14．健康教育制度；患者健康教育制度；入、出院患者健康教育制度。
15．转院、转科制度。
16．基本医保政策与医院医疗保障管理制度。
17．没有空床或医疗设施有限时的应急处理制度。
三、部分医务人员知晓和掌握：
1．应用“质量管理改进方法及常用技术工具”改进质量的实例，并体现持续改进；创建“平安医院”9点要求（院领导、科主任、护士长、职能部门负责人）
2．如涉及仪器、设备或信息系统使用的医护人员，应掌握相关法律法规、操作流程。
3．重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）的急诊服务流程与服务时限、诊疗规范；医院优化改善急诊医疗服务流程的措施（门急诊及医务科、质控办等业务主管部门人员）
4．临床路径和单病种质量控制的规定、意义、工作流程。
5．临床科研项目使用医疗技术管理制度（临床科研项目开展科室主任与相关人员）
6．急诊手术管理制度，本科室的术后常见并发症及预防措施（手术相关科室医务人员，尤其科主任）
7．高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度（手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室人员）
8．手术医师定期能力评价与再授权制度；重大（新）手术报告审批制度；手术预防性抗菌药物临床应用管理规定；围手术期管理制度（手术医师）
9．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序；麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程；麻醉效果评定的规范与流程；术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范与流程；手术中用血的相关制度与流程；自体输血制度；手术用血指征；麻醉科与输血科沟通的流程（麻醉医师）
10．手术部位标识制度；手术风险评估制度与流程；手术室医院感染管理及消毒隔离制度、洁净手术室医院感染管理及消毒隔离制度；手术后标本的病理学检查的规定与流程（手术相关科室医务人员）
11．本部门前五位病原微生物名称及耐药情况（重症医学科、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、介入室、检验科等重点部门）
12．病理标本验收制度（病理标本相关人员）
13．新生儿室医院感染管理及消毒隔离制度（新生儿室）
14．中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范；中药房及煎药室岗位职责；质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度（中医科医护人员）
15．康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序；康复治疗训练人员理论与技能现场考核；康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程；康复治疗训练记录规范；诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程；定期康复治疗与训练效果评定标准与程序；康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范（康复科）
16．医院医疗质量管理考核方案内容；科室质量与安全管理重点、措施与改进成效；科室突出问题、如何反馈与改进，评价考核成效；应用质量管理技能开展质量管理与改进活动、缩短平均住院日具体举措与效果（科主任）
五、护理人员知晓和掌握：
1．护理岗位职责、操作规范、护理核心制度、优质护理服务的目标。
2．模糊医嘱澄清制度、双人查对制度。
3．压疮风险评估与报告制度；压疮诊疗及护理规范；修订标识的护理制度。
4．危重患者风险评估及安全护理制度、危重患者护理应急预案及程序；危重患者护理常规及技术规范。
5．保障常用仪器、设备和抢救物品使用制度。
6．口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程，用药重点环节管理预防、应急预案及程序，输血反应的预防、应急预案及程序、治疗重点环节管理的预防、应急预案及程序、患者标本采集错误应急预案及程序、围手术期管理应急预案及程序、护理安全管理重点环节预防、应急预案及程序
六、医技部门知晓和掌握：
1．本部门的质量与安全指标、药事管理法律法规及相关制度、特殊药品的三级、“五专”管理制度、药品召回及处置流程、抗菌药物临床应用分级管理制度；模糊医嘱澄清制度、药品质量报告途径与流程。临床用药管理制度、药品不良反应报告和监测管理制度、药品质量管理相关制度、患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案、药剂科药品损害事件应急实施细则；医院药品不良反应和药害事件报告奖惩办法；突发事件药事管理应急预案（药剂科）；
2．中药质量管理的相关制度、中药房的药物不良反应监测报告制度（中药房）
3．实验室生物安全、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序（检验科）
4．病理科医院感染管理及消毒隔离制度；易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范；病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序；细胞学筛查与细胞学诊断有相关制度和流程；细胞采集规范、院际病理切片会诊的相关制度与流程；科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程；标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序；标本交接制度与流程；病理医师对标本的的检查和取材的相关制度与流程、操作规范；优良病理切片标准；标本核对程序；脱水机故障的处理流程；仪器、试剂和耗材管理的相关规定；手术后标本的病理学检查的规定与流程。（病理科）
4．放射工作人员熟知紧急意外抢救预案及流程，与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。（放射科）
5．输血相关制度、合理用血、紧急抢救配合性输血管理制度（输血科）
6．相关工作制度和岗位职责、临床营养医嘱下达流程，该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。（营养科）
第九章  医学检查“危急值”项目及
范围（2018年修订）
1．检验科“危急值”项目及范围
专业组        检验项目        ≤        ≥        备注
生化        K+ (钾)        2.5 mmol/L        6.0 mmol/L       
        Na+（钠）        120 mmol/L        160 mmol/L       
        Ca（钙）        1.5 mmol/L        3.5 mmol/L       
        CL（氯）        80mmol/L        130mmol/L       
        GLU（血糖，成人）        2.5 mmol/L        28mmol/L       
        GLU（血糖，新生儿）        1.7 mmol/L        16mmol/L       
        TBIL（总胆红素，新生儿）        ——        350 μmol/L       
        CREA（肌酐）        ——        708 μmol/L        血透室及肾病调整为1500 μmol/L
        尿素氮        ——        28mmol/L        血透及肾病为35mmol/L
        AMY（血淀粉酶）        ——        600 IU/L       
        儿童CO2结合力        10 mmol/L        ——       
        成人CO2结合力        13 mmol/L        ——       
        MYO(肌红蛋白)        ——        280 ng/ml       
        Troponin I (超敏肌钙蛋白I)        ——        0.8 ng/ml       
        N-末端脑钠肽前体
（NT-ProBNP）        ——        5000 pg/ml       
        动脉血气PH        7.20        7.55       
        动脉血气PCO2        20mmHg        80mmHg       
        动脉血气PO2        40mmHg        ——       
        动脉血气乳酸        ——        4mmol/L       
        CKMB（肌酸激酶同工酶）        ——        48U/L       
临
检        WBC        0.5 ×109/L        40 ×109/L       
        HGB        50g/L        200g/L（新生儿除外）       
        PLT（血小板）        30×109/L        800×109/L       
血

学        FIB（纤维蛋白原）        1.0g/L        10.00 g/L       
        D-二聚体        ——        3000ug/L       
        PT（凝血活酶原时间）        ——        30 秒        APTT
血透室调整为100秒
        APTT（活化的部分凝血活酶时间）        ——        80 秒       
微生物        血液、脑脊液、骨髓等无菌体液培养阳性
重要多重耐药菌：MRSA、CRE、VRE、CR-AB、CR-PA
        抗酸杆菌阳性
2．心电图“危急值”项目及范围
心电图        “危急值”报告范围        备注
        窦性停搏       
        宽QRS波心动过速       
        尖端扭转性室性心动过速       
        心室扑动       
        心室颤动       
        QTc延长＞0.52秒       
        一度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞、高度及三度房室传导阻滞       
        急性心肌梗死（24小时内报第一次）       
        心电图提示电解质紊乱       
        急性心肌缺血ST段下移≥0.20mv（不适宜平板）       
        发多源、多形室性心动过速       
        多源性、ront型室性早搏       
        频发室性早搏并Q-T间期延长       
        预激伴快速心房颤动       
        心室率大于180次/分的心动过速       
        心室率小于40次／分的心动过缓       
        大于3秒的心室停搏       
3．超声检查“危急值”项目及范围
超声检查        “危急值”报告范围        备注
        1.急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血       
        2.怀疑宫外孕或黄体破裂并腹腔内出血＞3cm       
        3.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率异常       
        4.急性重症胆囊炎、胆管炎考虑胆囊化脓并急性穿孔       
        5.考虑急性坏死性胰腺炎       
        6.急性睾丸扭转伴坏死的患者       
        7.大量心包积液，前心包＞3cm，合并心包填塞       
        8.主动脉夹层瘤       
        9.胃肠穿孔       
        10.急性卵巢扭转       
        11.妊娠子宫破裂       
        12.前置胎盘合并大出血       
        13.胎盘早剥       
        14.卫计委规定的6大胎儿致死性畸形       
        15.急性肠梗阻       
        16.升主动脉瘤       
        17.深静脉血栓形成       
        18.外周动脉主干血栓形成       
        19.腹股沟嵌顿疝       
        20.眼球内异物，眼球内占位、脉络膜脱离及视网膜脱离       
        21.心脏扩大并急性心衰（重度）       
        22.心腔内出现游离血栓       
        23.下肢静脉游离血栓形成       
4．放射科“危急值”项目及范围
中枢神经系统        “危急值”报告范围        备注
        颅内血肿（幕下＞10ml、幕上＞30 ml）、广泛性脑挫裂伤（2个脑叶或以上）、蛛网膜下腔出血（急性期）；       
        硬膜外/下血肿急性期（幕下＞10ml、幕上＞30ml）       
        脑疝、急性脑积水       
        急性大面积脑梗塞（范围达一个脑叶或以上）；脑干梗塞（范围达脑干横断面积1/3或以上）       
        脑出血或脑梗塞复查，其出血或梗塞加重，与近期片对比超过15%或以上       
骨、脊柱、脊髓疾病        脊柱骨折、脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊       
        严重骨关节创伤       
        多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸       
        骨盆环骨折       
呼吸系统        气管、支气管异物        
        气胸肺压缩＞40%、液气胸（尤其张力性气胸）        若合并慢阻肺，气胸肺压缩＞10%。
        肺栓塞、肺梗死       
        一侧肺不张       
循环系统        大量心包积液＞2cm、心包填塞、纵隔摆动       
        主动脉夹层动脉瘤       
        主动脉瘤直径大于5cm；或与近期片比较明显增大       
        急性肺水肿       
消化系统        食道异物伴穿孔       
        急性胆道梗阻       
        急性肠梗阻（包括肠套叠）；消化道穿孔；肠系膜血管栓塞（血栓）       
        急性出血坏死性胰腺炎       
        肝、脾、肾、胰等腹腔脏器破裂、出血       
颌面五官        眼眶内异物       
        眼眶及内容物破裂、骨折       
        颌面部、颅底骨折       
其他        外伤性膈疝       
5．内镜室“危急值”项目及范围
内镜室        “危急值”报告范围        备注
        胃、肠腔内异物       
        急性活动性出血       
        内镜手术中出现穿孔等严重并发症       
        无痛胃、肠镜麻醉意外