讲者：吴文娟（上海同济大学东方医院）整理：宋慧敏审稿：王玉兰/谢少清来源：2019年全国感控暨耐药感染大会
编者按：关于CRE耐药机制以及如何用药治疗，已是目前研究的热点问题，但对于如何采取主动的干预， 降低CRE的感染率?，请听临床微生物兼院感专家吴文娟教授分享她的CRE主动干预实践体会。
一、碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌（CRE）
CRE指对任何一种碳青霉烯类抗菌药物耐药或产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌。此外，对于亚胺培南天然耐药的细菌（即摩尔摩根菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属）必须对亚胺培南以外的碳青霉烯类抗菌药物耐药。碳青霉烯酶为具有水解碳青霉烯类抗生素活性的β内酰胺酶，主要分布于β内酰胺酶A、B、D类中。
CRE耐药机制是以产碳青霉烯水解酶为主，中国CRE产生最主要的碳青霉烯酶为KPC酶.
二、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药趋势
2018年胡付品教授在CID上发表的一篇文章，其持续12年的细菌耐药监测数据显示2017年的碳青霉烯类抗菌药物耐药的大肠埃希菌耐药情况没有太大的变化趋势，仍停留在2%左右，肺炎克雷伯菌耐药整体水平已上升到20.9%,ICU的数值会更高。(见图)
三、某医院2018年常见耐药菌分布情况
临床检出的细菌及耐药情况的分布：排名第一位的是大肠埃希菌，碳青霉烯类抗菌药物耐药的大肠埃希菌占2.4%的比例,基本上和国内的耐药情况持平。排名第二位的是肺炎克雷伯菌，碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌占47%的比例,明显高于当地的平均水平。耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌主要来源是ICU、神经ICU、急诊内科ICU。2.重症监护室的菌株分布排名: 鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌居前三位,其CRE达到68%，肺炎克雷伯菌占据比例较大。
四、CRE的防控
2017年世界卫生组织颁布”CRE、CRAB、CRPA预防与控制指南,该指南强调多模式策略:
✦ 手卫生
✦ 患者CRO监测
✦ 接触预防
✦ 患者隔离
✦ 环境清洁
✦ 环境CRO监测
✦ 监控审查反馈
五、CRE主动监测和干预单中心的临床研究
1.选择CRE定值与感染高危患者:2018年入住急诊ICU的及老年人、接受各种免疫抑制剂治疗和机体免疫机能严重受损、长期使用广谱抗菌药物、接受各种侵袭性操作、手术时间长、营养不良等患者；同时间段每月进行一次环境卫生学采样。
2.主动筛查的采样方案：采样部位为粪便或者肛拭子；采样方法：使用双头的棉签拭子，一头采样用于分子快速鉴定，利用GeneXpert 系统，48分钟报告结果。另一头采样用于微生物培养，一般24h或者48h出结果。
3.阶段性结果：200例患者中，xpert阳性率为21%，其中有的标本中同时监测出2种基因。这说明患者入院前已经携带耐药基因。
4.干预措施:通过CRE主动筛查, 早期发现CRE患者，根据指南要求，实施防控措施，预防和控制CRE传播.
5.结果: 未干预的ICU科室2017年到2018年CRE的感染率和分离率呈上升趋势；急诊ICU2017年到2018年干预前和干预后的CRE分离率和感染率明显下降。
六、CRE的防控实践中的思考?
1. 手卫生的问题：2前3后是否真正落实？
2. 患者(单间)隔离：硬件条件达不到
3. 接触预防措施问题：如床间距不足，加床多、查房人数太多，频繁接触污染区域
4.环境的清洁消毒：是否全面彻底？
七、2017年WHO CRE防控指南基础上的思考
1. 避免产生扬尘或气溶胶的操作
2. 加快患者的周转
3. 减少碳青霉烯的使用
4. 需要联防联控，多部门协作。
八、临床与实验室共同思考的问题
1. 在血液、脑脊液等无菌液体分离到CRE，无菌部位的CRE是哪里来的？又会到哪个器官？
2. 控制CRE以什么为标准？
3. 带有正常菌群的部位分离到CRE，临床到底要不要处理？
九、快速基因筛查结果很重要
由于不同耐药基因决定使用不同种类的抗菌药物, Kpc和NDM菌株的抗菌药物治疗是不同的，因此，快速筛查的基因结果可以更好地帮助临床早期精准治疗；比如：头孢哌酮/阿维巴坦不能治疗NDM、IMP等碳青酶烯类耐药基因的肠杆菌科细菌；多粘菌素不能用于治疗携带mcr基因和mgrB基因突变的细菌；替加环素尽量避免使用在tetA变异和tetX基因的细菌。
十、几点建议
1. CRE的筛查根据每家医院的具体情况而定，比如：ICU、血液科、老年病房等。
2. 检验尽可能精简流程，兼顾快速、灵敏、经济，选择适合自己的方法。
3. CRE筛查阳性患者，完整无缝的院感措施更为重要。
CRE分离率越来越高，耐药情况愈来愈严重，给临床治疗带来严重困难,虽然CRE的主动筛查有一定意义，但是对于CRE完整无缝的防控措施更是重中之重！
封面图片来自网络图 文：杨 静
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发表于 2020-8-18 19:37
