国外文摘----大流行性流感重症病例的临床特征

阿牛

2009年10月16日 | 日内瓦 -- 为了搜集大流行性流感临床特征以及管理方面的信息，世卫组织于10月14-16日在华盛顿特区泛美卫生组织总部组织召开了一次为期三天的会议。来自美洲、欧洲、亚洲、非洲、中东和大洋洲的大约100名临床医生、科学家以及公共卫生专业人员介绍了取得的结果和经验。

会议确认，世界各地的绝大多数人仍然出现没有并发症的流感样病症，即使不接受治疗，病人也可在一周内完全康复。

重症监护的必要性

但是，现在重点关注的问题是那些很快发展为非常严重、进行性肺炎的少数病例的临床病程和管理。就这些病人而言，重症肺炎通常与其他器官的衰竭或者原有哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病的急剧恶化相关。

对这类病人进行治疗并不容易且要求很高，这有力表明大流行期间急诊室和重症监护室的病人治疗负担最为沉重。

原发性病毒性肺炎在重症病例中最为常见，并且经常导致死亡。大约有30%的死亡病例中可见继发性细菌性感染。呼吸衰竭和难治性休克属于最常见死因。

会议发言对重症病例的病理学问题进行了详细探索，相关结论得到了试验动物方面的支持。这些结论确认，新型H1N1流感病毒可直接导致重症肺炎。

临床征象与季节性流感存在差异

曾治疗过这类病例的代表一致认为，重症病例的临床征象与发生季节性流感流行时的疾病模式存有显著差异。虽然已知一些有基础性疾病（含妊娠）患者面临的风险更高，但是许多重症病例发生在以往健康的年轻人身上。就这些病人而言，尽管正在开展研究，但增加患重病风险的诱发因素现仍不得而知。

重症病人一般在出现症状后3至5天左右病情开始恶化。病情恶化的速度很快，许多病人在24小时之内就可发展到呼吸衰竭程度，需要立即收入重症监护室。大多数病人在收入之后需要通过机械通气立刻给予呼吸支持。但常规性的通气支持对有些病人的作用不大，使治疗的复杂性进一步加大。

有利的一面是，越来越多的证据表明，及时使用奥司他韦或扎那米韦等抗病毒药物进行治疗可减轻疾病的严重程度并提高生存机会，本次会议上报告的结果进一步丰富了这方面的证据。这些结果对世卫组织以往提出的建议提供了有力支持，这就是即使没有确诊检验方面的阳性结果，也要利用这些药物尽早治疗那些符合治疗标准的病人。

除了因病毒复制而直接导致的肺炎之外，有证据表明因合并细菌感染而造成的肺炎也与快速进行性严重病症有关。经常报告出现的细菌包括：肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌，包括某些情况下出现的耐甲氧西林菌株。由于出现这类细菌合并感染的频次超过了最初所认识的程度，临床医生强调称，有必要考虑将经验性抗生素疗法作为早期治疗社区获得性肺炎的方法。

处在最高风险的人群

与会代表同意，罹患重症或者致死病症的最高风险人群有三类：孕妇，特别在妊娠晚期者；年龄在两岁以下的儿童；罹患慢性肺部疾病者，包括哮喘病。神经性疾患可增加儿童罹患重病的风险。

会议期间提出的证据还表明，诸如少数民族和土著人群等弱势群体受到重病的影响尤其大。虽然尚不完全掌握出现这种高风险的原因，但正在研究的理论包括：出现共患病的频次较高，如这些群体中常见的糖尿病和哮喘，及无法获得保健治疗。

虽然目前对肥胖的确切作用知之甚少，但相当一部分重症和死亡病例都存在肥胖现象，特别是病态肥胖。过去发生的大流行或者季节性流感都没有将肥胖看作一种危险因素。

世卫组织及其合作伙伴正在提供技术指导和实际支持，帮助发展中国家更好地发现和治疗由大流行性病毒引起的疾病。正在快速编篡供资源有限情况下使用的病人医护建议。




来源：摘自：http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h

星火

JAMA 这期连续刊出 美国加州，墨西哥，加拿大，澳洲与纽西兰的病例汇整报告，来看看几个有兴趣的资料。

（一）
美国加州这篇汇整今年4~8月份登录到加州官方机构的1088个新流感病例资料，值的注意的几个数据：
1.住入加护病房的比率，为住院数中的31%
2.住院死亡率为11%
3.有21%病人没有接受克流感药物治疗，一半的病人无法在48小时内投药
4.并发继发性细菌肺炎者只有4%
5.约有1/3的假阴性快筛率

Factors Associated With Death or Hospitalization Due to Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Infection in California. JAMA. 2009;302(17):1896-1902.

（二）
加拿大这篇，汇整证实confirmed与可能probable 168个新流感重症患者资料。
1.90.5%有接受抗流感药物治疗Neuraminidase Inhibitors
2.重症患者28天死亡率为14.3％，90天死亡率为17.3％
3.继发性肺炎的发生率为24.4%，但抗生素的使用率却高达98.8%
4.接受ECMO治疗者4.2%
5. 有一半的病人接受corticosteroid的治疗（是否为了原来的内科疾病COPD asthma 未披露）
Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada.JAMA. 2009;302(17):1872-1879

（三）
墨西哥这个全球流感的源头，发表58例证实，可能，及怀疑的重症患者(占所有案例的6.5%)
1. 60天重症死亡率41.4%
2.95%使用抗生素，69％使用corticosteroids
3.都没有使用ECMO
4.只有4例（4/58 < 8%)继发性肺炎
Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009;302(17):1880-1887

（四）
纽西兰与澳洲这篇最有意思，他是汇整使用6~8三个月的ECMO治疗经验。

首先他的ECMO的使用率，68/201，超过30%，是目前新流感重症患者中最高的一个报告，而他的入选条件与目前正在进行ARDS患者是否使用ECMO的RCT Trial 一样。（All of the patients fulfilled the ARDS severity criteria for enrollment in a recently reported randomized controlled trial (the CESAR study16) of ECMO treatment.）。

文献上的报告，ARDS使用ECMO的死亡率为30~48%，而本系列为21％，这只能说反应viral pneumonia本来就有比较好的预后（较低的死亡率），而对比其他系列报告的死亡率（墨西哥除外）14-17%，以及他本身非ECMO组的死亡率 13％，ECMO并没有突出他的治疗价值，尤其是当你再注意看他的死亡原因，竟然有多数死于bleeding。而出血的并发症高达50％

Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress SyndromeJAMA. 2009;302(17):1888-1895

依照以上三个cohort的报告资料，有80%的重症患者需要呼吸器治疗，而重症死亡率约在15%计算，201/0.8=251，接近252本系列的所有重症患者，而251*0.15 约有37死亡病例，而本系列的死亡数ECMO 14 + NonECMO 17 =31也大致符合。
因此，目前个人来看，ECMO并无比较优势，是否使用，需要临床医师就个案来综合考量。

CESAR 报告的建议，符合使用ECMO的条件:

1.符合 murray score >3
2. 最大呼吸器效应下，pH <7.2
3.有ECMO 治疗protocol的专门医学中心

继发性细菌感染培养出来的菌株为Staphylococcus aueus, Streptocococcus pneumoniae，都是格兰阳性菌

个人认为新流感的治疗:

1.快速确认重症患者，不必管哪一种病毒感染
2.尽快给予抗病毒药物
3.呼吸支持(重中之重)无创或有创
4.启动ECMO备援机制
5.甲强龙使用可有可无，使用时注意剂量与并发症
6.抗生素的使用需有指征
6.其他，不需使用
http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0
最后，预防胜于治疗，疫苗已经开打，一线医护人员，高危险族群，须优先施打。