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护士职业接触抗肿瘤药物的危害及安全防护管理
作者：张亚婷
肿瘤是严重威胁人类健康的常见病和多发病之一,化学治疗已成为治疗恶性肿瘤的四大手段之一,在肿瘤治疗中占有重要地位。随着抗肿瘤药物不断开发和在临床的应用,其毒性、致畸性、致突变性和致癌性也已被证实;对接触抗肿瘤药物的护士,其危害性也有相关的报道[1,2] 应引起职业单位和从业人员的高度重视。
(一)职业接触抗肿瘤药物的主要环节
1 在抗肿瘤药物的准备过程中 针剂安瓿瓶破碎、稀释时的振荡、稀释瓶内压力太大和排气时的药液喷洒,均可能导致药液外溢而使护士接触到抗肿瘤药物。
2 在抗肿瘤药物的使用过程中 静脉推注药物前排气,推注时针头衔接不紧,输液时从输液管衔接处药物外溢等。
3 在抗肿瘤药物使用后的处理过程中 抗肿瘤药物空瓶或剩余药物处理不当,可污染工作环境或仪器设备。
4 直接接触病人的排泄物、分泌物或其污染物 病人的粪便、尿液、呕吐物、唾液及汗液中含有低浓度的抗癌药物,其排泄物、分泌物污染被服后,如处理不当,也可能使护士接触到抗肿瘤药物。
（二）抗肿瘤药物进入护士体内的主要途径
药物在配制过程中,可出现肉眼看不见的溢出物,形成含有毒性微粒的气溶胶和气雾滴,可通过以下途径传入人体。
1 呼吸道吸入 护士在配备和使用抗肿瘤药物时,空气中弥漫药物微粒,如无较好的通风设备,配药时室内甚至可闻到药物气味。有研究表明,配药室内未使用垂直气流生物安全柜时,空气中抗肿瘤药物的浓度达510μｇ/ｍ3。
2 皮肤吸入 皮肤吸收的速度和量取决于接触抗肿瘤药物的皮肤位置、接触时间,局部皮肤的血液循环和皮下脂肪的厚度以及是否戴手套和穿隔离衣等。
3 经口摄入 化疗药物玷污护士双手后或污染食物后,可经口进入机体。
（三） 职业接触抗肿瘤药物的危害
.1 骨髓抑制 抗癌药物对人体最严重的毒性反应是骨髓抑制,特别是氮芥、阿霉素、丝裂霉素、环磷酰胺、铂类等均有中、重度抑制骨髓的副作用,主要表现为白细胞下降,随着剂量的增加,血小板和红细胞亦受到不同程度的影响。
2 脱发 脱发是抗癌药物对皮肤的毒性反应,常见于蒽环类(阿霉素等)、紫杉类(紫杉醇、多西紫杉醇等)、鬼臼类(ｖｐ16、ｖｍ26等)及烷化剂(环磷酰胺等)。毛囊上皮生长迅速,对化疗药物敏感,当药物侵入人体后,直接影响ＤＮＡ分子,干扰ＤＮＡ或ＲＮＡ的合成,阻碍毛发根部细胞的有丝分裂,细胞不能更新从而发生毛发萎缩脱落。随着接触药物种类和剂量的增加,脱发更加明显。
.3 月经异常 环磷酰胺、长春碱等药物均可引起原发性卵巢功能衰竭和闭经。接触抗癌药物的护士中,月经周期和经期异常者达80%。
4 外周血淋巴细胞染色体和ＤＮＡ损伤 有研究发现,接触抗癌药物护士的外周血淋巴细胞微核细胞率及染色体畸变率增加,提示护士淋巴细胞染色体受到损伤;淋巴细胞彗星样发生率明显增高,彗星长度最长达46.27μｍ,表明淋巴细胞ＤＮＡ受到损伤。Ｅｎｓｓｌｉｎ等发现,接触抗癌药物护士的外周血淋巴细胞染色体突变,姊妹染色体交换频率增大,ＤＮＡ断裂增多。
.5 孕期接触抗癌药物对生殖机能有不良影响 抗癌药物在孕前通过影响卵子和精子的成长,孕期通过胎盘运转,造成胚胎和胎儿宫内接触[7,10]。护士孕期职业接触抗肿瘤药对胚胎及胎儿生长发育有影响,胎儿足月产率低,早产率、自然流产率及子代出生缺陷率明显增高]
（四） 职业接触抗肿瘤药物的防护现状
1 国外防护现状
发达国家在上世纪80年代制定并执行了配药、给药及废弃物处理的操作标准,以及安全防护设施、抗肿瘤药物管理的规章制度,定期监测空气中的抗肿瘤药物含量。美国职业安全与卫生管理局(ＯＳＨＡ)1986年制定了防止医务人员受到细胞毒性药物侵害的工作指南,内容包括:①在配药、给药、清理过程中使用个人防护装备;②使用生物安全性通风橱配制危险药物;③训练所有相关医务人员掌握处理危险药物的方法。目前，美国、芬兰等国家的职业防护机构和卫生管理部门制定的“执行静脉抗肿瘤药物治疗人员操作规则”中明确规定：操作时要穿防护工作衣，戴口罩、手套、目镜，有条件的戴面罩。
有资料显示,目前国外配药时99%的护士通常戴手套,53%的护士通常穿隔离衣,100%在通风橱中进行操作;给药时94%的人通常戴手套、穿隔离衣;处理病人排泄物时护士戴手套的超过90%;82%的护士使用专用工具处理溅洒药物;87%的护士参加过与化疗有关的培训;面部防护装备如护目镜使用率为30%。由此可见,国外护士个人防护设备使用率已大大提高,护士健康状况基本得到保障。
2 国内防护现状
我国在化疗防护方面目前处于较低水平。由于肿瘤专科护理起步晚,抗肿瘤药物的防护及检测措施初具雏形;抗肿瘤药物专用安全柜虽已成功研制并投入使用,但价格较高普及受限;大部分从事肿瘤专科护理的人员上岗前未经过专科学习,对肿瘤药物的毒性认识不深刻,专科理论差,积极的自我防护意识淡薄;防护知识宣传少,使肿瘤患者及家属对肿瘤药物的相关知识了解少,影响了护理人员防护措施的实施。有资料显示,目前我国护士在化疗工作中71 03%的人戴手套,12 15%的人穿防护服,3 01%的人戴护目镜,100%的人戴口罩,配药17 76%在生物安全柜中进行,2 8%的人在装有通风橱的室内进行。贾晓燕等研究显示,护士执行化疗防护干预措施后,毒副反应发生情况变化,白细胞比值下降率由防护干预前的45 8%下降到3 1%,脱发、月经失调发生比例由防护干预前的75%、67 7%分别下降到9 4%、6 2%;实施化疗防护可使用护理职业人员健康得到保护。
（五）职业接触抗肿瘤药物的防护
1 防护基本原则
一是工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触,防止药物由任何途径进入人体;二是尽量减少化疗药物对环境的污染。国外实验表明,在配药地点、配药桌面上及周围的空气中,已监测到5 氟尿嘧啶和环磷酰胺。因此,医院应设置配制抗肿瘤药物的专用房间,在专用层流安全柜内,由专人集中完成药物配制。
2 安全防护管理
（1）作环境安全管理 办公室和化疗配置间应有明确的分区,配备淋浴房。配制间为限制区,须有单独的洗手设施。在配置间入口应有醒目的标记,说明只有授权人员才能进入。操作中不要在工作区内外走动,尽量避免频繁的物流及人员进出,避免将生物安全柜中的药物带入周围环境;在储存药物的区域设置适当的警告标签,提醒操作者应注意的防护措施;在药物配置区域不允许进食、喝水、吸烟、嚼口香糖、处理隐形眼镜、化妆和储存食物。操作人员不得将个人防护器材穿戴出配制间。
(2) 生物安全柜的安全管理
生物安全柜的选择
根据我国卫生行业标准(ＷＳ233-2002),生物安全柜分三级:Ⅰ级生物安全柜气流从前方进,从后方流经顶部高效空气过滤器(ＨＥＰＡ)滤片出,仅保证工作人员不受侵害,但不能保证实验对象不受污染。Ⅱ级生物安全柜为垂直层流,进出气体均经ＨＥＰＡ滤片滤过,工作状态下对人员、环境、产品均提供保护。按照美国ＮＳＦ49号标准依结构、气流速度及气流循环方向废气排放又分为Ａ型、Ｂ(Ｂ1、Ｂ2、Ｂ3)型。Ａ型:70%气体循环,30%气体排出室内或通过管道排到室外,风扇在下方,形成正压舱,适用于不具挥发性有毒化学物质或放射性物质;Ｂ型(Ｂ1型气体30%循环,Ｂ2型为全排型,Ｂ3型70%循环)都需由管道排放至废气通道,且含有负压舱,再加上向内的气流速度达到0.5ｍ/ｓ,适用于具挥发性或毒性、放射性物质。Ⅲ级生物安全柜四面封闭,有手套箱式操作口,其供应空气流经一层ＨＥＰＡ滤片,排气流经两层ＨＥＰＡ滤片,对人员、环境、产品提供最高防范效能。化疗配制室宜使用Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜。
定期检查生物安全柜 1年～2年全面检查1次。以下情况必须检查:①安装之后、使用之前;②凡移动安全柜后;③更换高效过滤器后。高效过滤器有如下情况应更换:①经检查,确定高效过滤器泄漏;②连续使用时间超过1年。生物安全柜风机应24ｈ持续运转。因危险药品通常在生物安全柜中大量沉积,而工作区通常为负压,一旦关掉风机,这些危险药品便会污染环境。如必须关风机,应先彻底消毒、清洗生物安全柜,然后将其入口及高效滤器的排气口以塑料覆盖后再用胶带封住。
定期消毒、清洗生物安全柜 至少每周1次,当有喷溅物洒出或移动、检修生物安全柜后应立即消毒、清洗。消毒可采用70%的乙醇。如果污物不溶于水,可用70%异丙醇而不宜用乙醇,因乙醇会在气流循环型生物安全柜中产生大量蒸汽。选择对不锈钢表面无腐蚀性、ｐＨ值与肥皂相近的洗涤剂。不宜选用喷雾式洗涤剂,因喷雾时容易弄湿高效滤器,干扰安全柜内的气流方向;其含有的悬浮粒子易破坏滤器;其所含的抛射剂经再循环后会在生物安全柜中聚集而起火或爆炸。在消毒、清洗生物安全柜时,操作者应着保护性衣帽等。先用洗涤剂从上至下,从污染小到污染大的区域擦洗,再用清水漂洗,漂洗时应经常更换擦布,擦拭用布应是不脱颗粒的软麻布类。
(3) 操作人员的安全管理3.1 强化职业安全意识 实行岗前培训和加强在职教育。工作人员上岗前培训内容包括:生物安全柜的工作原理、化疗的职业暴露危险、规范操作程序、安全防护指南、相关注意事项等。经过培训后加强基本技能训练,掌握安全配药方法,降低职业暴露危险。如在操作柜内操作时,工作者的手臂重复伸入或移出,在操作柜内放置材料设备不当,或在操作柜正在使用时随意从旁过去等,都会引起操作柜内气雾的逸散,增加职业暴露危险。3.2 制订化疗操作规程,规范防护操作 所有的数据计算及标签制备工作在操作开始前完成。正确使用个人防护设备,如防护服、手套、目镜、一次性帽子、口罩及鞋套。防护服宜穿一次性低穿透性隔离衣,有条件可选用正压连身工作服。Ｓｌｅｖｉｎ等[4]的研究指出,乳胶手套防渗透功能差,而聚乙烯手套具有防渗透功能,但由于聚乙烯手套比较薄,使用过程中容易破损且不易于精细操作,因此建议戴双层手套,在聚乙烯手套外加戴一层乳胶手套,注意手套须盖住袖口。切忌因怕麻烦而简化防护程序。操作台铺涂有塑料背膜的吸收衬垫以吸附偶然溢出液。在配制时选用一次性注射器,尽量选择容积比所吸药品体积稍大的注射器,注射器中的液体不能超过注射器容量的3/4,防止吸得太满使针栓滑脱。打开安瓿前,轻拍瓶颈和瓶身上部,开启时用无菌纱布包住瓶颈。为防止药瓶和注射器内压与大气压相差太远,国外有的采用了带0.2μｍ疏水滤器和5μｍ滤器的针头或吸管式排气装置。排气时在针尖处垫上灭菌纱布。配制好的药液置于垫有聚氯乙烯薄膜的无菌盘内,加盖后放入传递窗备用。注意在戴上手套之前或脱去手套后应立即洗手,手套和制服若被污染应立即更换。3.3 掌握意外事故紧急处理 美国职业健康安全委员会(ＯＳＨＡ)建议[5],凡涉及化疗的科室应设有化疗防溢篮,内装口罩一个、化学防溅护目镜一副、手套两双、吸水小棉垫两块、清扫碎片的小扫一把。一般小剂量(少于5ｍＬ)溢出可只用吸水小棉垫处理,大量溢出(大于5ｍＬ)时可用防溢篮内的物品防护与处理。当药物完全被除去后,被污染的区域先用清水冲洗,再用清洁剂反复清洗3遍,再用清水冲洗干净。清洗范围应由污染小到污染大的区域进行。当溢出量大于150ｍＬ时还应对整个安全柜的内表面进行清洁。如果不慎皮肤接触化疗药,应立即用清水冲洗至少3ｍｉｎ,然后用肥皂清洗;若溅入眼内,则用大量生理盐水或洗眼剂冲洗。3.4 重视操作人员预防保健 工作人员实行轮换制,孕期及哺乳期应调离,定期体检,包括肝肾功能、白细胞及血小板等指标测定,至少一年一次,并建立体检档案。一旦出现化疗毒副反应征象,立即进行人员调整。
(4) 化疗废物的安全管理 配制过程中产生的医疗废物如安瓿、密封瓶、一次性注射器(不需分离针头和毁型)及多余的药液等及时放入生物安全柜内备有内置化疗专用厚垃圾袋的防漏防刺容器内,在配制完成后扎紧袋口从安全柜中取出,弃于配制室内的密闭化疗专用医疗垃圾箱内,箱上有化疗专用警示标志。所有一次性个人防护用具脱卸后直接丢入化疗专用医疗垃圾箱。当盛装的医疗废物达到垃圾箱的3/4时,及时将废物连箱一起密闭式运送至医院定点存放处,再转运至医疗废物定点处理单位进行1200℃的高温焚化处理,使细胞毒药物灭活。
3 接触抗肿瘤药物的防护措施
在接触抗肿瘤药物时,应采取以下措施:①护士配药时应穿长袖防护服,戴一次性口罩帽子,戴聚乙烯手套后再戴一副乳胶手套,在操作中一旦手套破损应立即更换,必要时戴眼罩、目镜,操作台面铺一次性防护垫,操作完毕更换。②打开安瓿、抽取药液时均应严格遵守操作规程,不使药液排入空气中;抽取后药液应放于垫有聚氯乙烯薄膜的无菌盘内。③给药采用密闭式静脉输液法,小壶加药时,用纱布围住小壶后缓慢加药,应确保空针与输液管接头处衔接紧密以免药液外漏。④使用过的药瓶、一次性物品应丢放在有“细胞毒性废弃物”标记、封闭的厚塑料袋中,并及时送焚烧炉焚烧。⑤完成操作后,用75%酒精擦拭操作柜内部,操作完毕后防护衣裤高温处理,用肥皂流动水彻底洗手。
4 抗肿瘤物外溅的处理
立即标明污染的范围,避免他人接触;药液溢到桌面或地面上,应用纱布吸附药液,再用肥皂水擦洗;配药后要拖地面;若为药粉,则用湿纱布轻轻抹擦,以防药物粉尘飞扬污染空气;在冲注化疗药物时,如小瓶内压力高,不慎溅到工作服上,要立即更换、冲洗;如不慎使药液溅到皮肤上或眼睛内,应立即用大量清水或生理盐水反复冲洗,必要时按化疗药处漏处理。
5 化疗病人排泄物的处理
患者的排泄物应及时处理,处理时必须戴口罩、帽子和手套,必要时使用一次性围裙,尤其是处理患者化疗后48小时内的排泄物应实施体内物质隔离法;为防止呕吐物污染病室,应给病人专用容器与塑料袋,便盆、便壶应专用,用后严格消毒处理。排泄物弃入马桶时要冲洗2次,病人用过的物品应使用热水冲洗两次,然后将物品分装、标记、集中处理,操作完毕,彻底洗手。同时加强肿瘤病人用药期间的管理,在用药过程中及化疗后10天内,应尽量集中在同一病区,与非化疗用药及化疗10天以上病人隔离;医护人员必须严格采取防护措施后,方可进入化疗病区及处理污染物。
6 基础防护措施
1)积极参加文体活动和体育锻炼,充分调动人体抵御有害刺激的能力;定期作好科室工作人员健康体检,每隔6个月抽血检查肝功能、血常规及免疫功能,发现问题及时调离,并进行治疗。2)认真学习和了解抗肿瘤药物的毒副作用及防护知识。3)作好健康教育,认真作好对科室工作人员、肿瘤患者及家属陪伴的宣传指导工作,普及防护知识。 |
发表于 2007-10-15 13:53
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