安徽省实施《医院感染管理办法》细则

一枝梅

医院感染管理办法》实施已经一年了，在我们医院的部分领导还在等卫生部下发相关通知，可以想象很多省是没有转发此文件的啦，当然更不可能下发相关实施细则啦！
对于此我能理解！因为在很多领导眼里，院感可能是小儿科，只有在口里关键，因为不提的话，说明自己没有水平，没有与时俱进，不时髦吧。
因此，如果发现有省份发了相关实施细则，我确实觉得很是意外，好象发现新大陆，因此，为了让我的意外能让你惊喜，所以上传《安徽省实施《医院感染管理办法》细则》给大家，希望大家学习，领会，并谈谈自己的看法！！！:lol :lol :lol :lol
安徽省实施《医院感染管理办法》细则.doc (163 KB, 下载次数: 53559)

2007-10-15 13:53 上传

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一枝梅

此文件中对于隔离技术，应该说是采用了标准预防的隔离策略，比较明确介绍了隔离标志的颜色规定！！
第二十五条 医疗机构及其医务人员从事医疗活动中，要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。
（一）确立标准预防的观念，建立健全各项规章制度并落在实处。
（二）建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。
1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为低危险区域(即清洁区，如行政管理区、生活服务区等)、中等危险区域(即半污染区，如普通门诊、普通病房等)、高危险区域(即污染区，如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区，如手术室、ICU等)。并达到以下隔离要求：
① 各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区；
② 各相关区域、部门制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致的污染；
③ 各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手；
④ 通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染；
⑤ 高危险区域和极高危险区域内各部门尽量采用感应自控门。
2、区域隔离：高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。并达到以下隔离要求：
① 制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识。医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出、入口设在污染区一端；
② 高危险区、极高危险区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通；
③ 感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。单间隔离室应设单独通往室外的通道或阳台；
④ 保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风；
⑤ 高危险区和极高危险区域须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生；
⑥ 限制感染病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护；
⑦ 住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病病人禁止探视和陪伴。对其他传染病人在指定的时间、地点隔栏探视或电视探视。危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视；
⑧ 隔离病人出院、转科或死亡后，应进行彻底的终末消毒。
3、病室隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。
（三）防护隔离：医疗机构及医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩（护目镜）、面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。个人防护用品使用的原则如下：
1、对所有病人和医务人员采取标准预防措施，熟练掌握和正确使用防护技术和用品；
2、医务人员应该根据暴露的风险选择个人防护用品：接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套；当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴防护面罩；
3、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触；
4、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院的制度进行处置；
5、不要共用个人防护用品；
6、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。
（四）隔离技术：
1、标准预防：针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本措施。标准预防措施如下：
① 洗手和手卫生；
② 当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品；
③ 正确处置病人使用后的设备和污染的物品；
④ 预防针刺伤或锐器伤；
⑤ 环境清洁和处理溢出物；
⑥ 正确处置医疗废物。
2、额外预防：基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上，采取的附加隔离预防，包括以下三种类型：
经空气传播疾病的预防：通过此种方式传播的疾病包括开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：
① 确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房（注：为确保隔离间持续的负压气流压力，工程部门应给予技术保障支持）；
② 无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；
③ 尽可能避免转移病人，限制病人活动范围。必须运送时注意医务人员的防护；当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播；
④ 加强通风设施和做好空气消毒；
⑤ 使用深蓝色隔离标记。
经飞沫传播疾病的预防：通过这种方式传播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和脑膜炎等, 在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：
① 病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上；
② 自然通风，空气不需特殊的处理；
③ 可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房；
④ 无条件时相同病原体感染的病人可同住一室；
⑤ 当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩；
⑥ 使用浅蓝色隔离标记。
经接触传播疾病的预防：是医院感染中医、患之间交叉感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播。对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，在标准预防的基础上，还需要采取以下隔离预防措施：
① 确诊或可疑病人安置在单人隔离病房；
② 无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室；
③ 限制病人的活动范围。减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染；
④ 使用橙色隔离标记。
（五）针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。
1、隔离感染源的方法：
① 传染病人和普通病人严格分开安置；
② 感染病人与非感染病人分区/室安置；
③ 感染病人与高度易感病人分别安置；
④ 同种病原体感染病人可同住一室；
⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离；
⑥ 根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人；
⑦ 成人与婴幼儿感染病人分别安置。
2、阻断传播途径的方法：病原微生物可经多种途径传播，不同微生物传播方式不同，需采取不同的隔离措施。传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介（虫媒）5种，具体隔离预防措施同上（见“标准预防”和“额外预防”）。
3、保护易感宿主的措施：
① 对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射；
② 免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置；
③ 独立空调设备，保护性隔离室可采用正压通风，呼吸道隔离室要采用负压通风；
④ 必要时应根据不同的感染病人进行分组护理。

月光海岸

谢提供的好资料，已下载，一定好好学习，并参照执行！:handshake :handshake

星火

定好好学习，并参照执行！可有参考资料啦:look

gaoxd5

1、采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率三级医院应低于10%，二级医院应低于20%

用前瞻性监测方法开展全面综合性监测？那需要多少人力物力啊？
漏报率三级医院应低于10%？

沧浪之水

取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。---------------工作量太大了,好象不大现实.
漏报率三级医院应低于10%？-------------按照医院管理年有关文件要求,三级医院感染漏报率应低于
10%.去年上级部门来我院检查时,就已是这个要求.
医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%.-----------------我院是每个月每个科室都调查,调查结果在院内网上公布(同时公布漏报病例),对于漏报率＞10%的科室要扣质量分,与科室奖金挂钩.

sunyu8556

料已经下载,大概看了，觉得很好，就是对于一、二级医院要求执行起来可能不现实。

jiaweilong6

料已经下载,谢谢分享！

gjs661

align=left]安徽省卫生厅文件皖卫医[2007]35号
    关于印发《安徽省实施(医院感染管理办法)细则》的通知
各市、县卫生局，省直各医院：
为加强我省医院感染管理工作，进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，我厅组织制定了《安徽省实施(医院感染管理办法)细则》  (以下简称《实施细则》)，现印发给你们，并作如下通知：
  一、规范医院感染管理工作，适应医疗高新技术快速发展和现代化医院管理的需要，切实提高医疗机构医疗质量，对于维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全具有非常重要的意义。各级各类医疗机构及广大医务人员必须提高认识，增强积极主动参与医院感染管理的自觉性和防范意识。
  二、各级各类医疗机构应当立即组织学习《实施细则》，宣传落实《实施细则》。要建立健全医院感染管理责任制，抓住医院可能造成感染的关键部门、关键环节、关键操作，制定并落实各部门、各科室医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，强化管理，保证《医院感染管理办法》及《实施细则》的贯彻落实。
  三、各级卫生行政部门应当按照有关法律法规和《实施细则》的规定，加强对所辖区域的医疗机构进行监督检查，认真履行监管职能，对疏于管理有章不循造成医院感染薄发传染病传播或者传染病传播或者其他严重后果的，将依法依规对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员等进行严肃处理。
  本《实施细则》执行过程中有何意见及建议，请及时反馈我厅医政处。
                                                 安徽省卫生厅
                                                  二00七年三月二十三日
全文浏览后，感觉比较全面，特向大家介绍。

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size=3]    第二章     组织管理
      第七条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
      医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。


这是第一次见到“医院感染管理核心制度”这一提法，对工作是否会有促进？

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color=#000000]    第十二条 医务管理部门、护理管理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
     
    （一）医务处（科）：
             1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%；
           2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训；
           3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；
          4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。
     
    （二）护理部：
           1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；
          2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；
          3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理，正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作；
           4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；
          5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。
     
    （三）药事管理委员会、药剂科：
          1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；
          2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；
         3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；
         4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。
   
    （四）检验科：
        1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；
        2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；
       3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；
        4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；
        5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

    （五）设备管理部门：
          1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；
         2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；
        3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。
   
    （六）总务后勤管理部门：
        1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；
         2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；
        3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”；
        4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；
        5、加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

   （七）临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：
       1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；
       2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
        3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；
        4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；
        5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；
        6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；
       7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；
        8、保持病房整 洁，做好病人、陪客、探视人员的管理；

   第十三条 医务人员在医院感染管理中履行以下职责：
   （一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。
    （二）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
    （三）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
   （四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。
   （五）参加预防和控制医院感染知识培训。
   （六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

xuzhoulingling

准预防和隔离技术在我国尚未受到足够的重视，不仅要出台规范，更要有落实的促进措施。

rover007

很好的资料，下载学习了！:handshake

lucky12345

没有安徽的院感工作者幸运，不知道参照《安徽省实施(医院感染管理办法)细则》合不合适？

yht110110

有宁夏的吗？有宁夏的同事吗/?我是新手，多学习了。

twh

下载了，为我们更新医院感染管理知识提供了依据。

尽如人意

真是不错，备需要时使用，谢谢！

阳光女人guo

谢谢提供的好资料，已下载，一定好好学习

流泪的天使

下载了，为我们更新医院感染管理知识提供了依据。

沧海一粟

阳光女人guo 发表于 2013-8-9 09:57

                               
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谢谢提供的好资料，已下载，一定好好学习

那是2007版本，现在有的内容要在2007年以后卫生部下发新的法律法规、标准指南基础上加以修改，切不拿来就用。