抗感染治疗中的合理用药

桃子妖妖

2009年9月24-26日，中华医学会第一届感染与抗微生物治疗论坛在位于东方明珠脚下的上海国际会议中心召开。呼吸、感染、血液、肾病、儿科、外科、重症监护等临床各科医师，以及从事临床微生物学、临床药理学和临床药学的医药人员齐聚于此，探讨抗感染治疗中的合理用药、研究进展等。本版选取其中有关临床合理用药部分的内容，与读者分享。
    喹诺酮类抗菌药令人关注
    几个月前，《中国感染与化疗杂志》发布了喹诺酮类药物合理应用的专家共识，在这次会议中，喹诺酮类药物也当之无愧地成为了焦点话题。
    话题1 氟喹诺酮用于儿童？
    上海复旦大学华山医院抗生素所所长张婴元教授重点介绍了在喹诺酮类药物应用中的“取、舍”问题。她说，除把握临床适应证之外，选择氟喹诺酮类药物时还需要考虑药物的安全性，例如鉴于氟喹诺酮类药物对幼年动物软骨的损害及对动物胎儿的毒性，应避免该类药物在18岁以下未成年人、哺乳期和妊娠期女性中应用。
    在讨论环节中，张教授针对氟喹诺酮药物在小儿中应用的问题作了如下回应，“这是个有争议性的话题”，氟喹诺酮的说明书上没有基于大量临床试验的依据支持其可用于儿童，但在某些特殊情况下有将氟喹诺酮类药物用于小儿的报道。
    张教授举例谈到，环丙沙星等氟喹诺酮类用于治疗小儿先天性肺囊性纤维化伴铜绿假单胞菌感染的反复发作，以及小儿复杂性尿路感染反复发作（也常为铜绿假单胞菌所致），在缺乏其他有效而安全的抗菌药物可以选择的情况下，在权衡利弊认为氟喹诺酮类药物的应用对小儿患者利大于弊时，可选用该类药物治疗，有一定疗效。此外，还有来自东南亚地区的短期服用诺氟沙星治疗小儿感染性腹泻的报道。
    话题2 一次大剂量还是多次小剂量？
    张婴元教授和解放军总医院的刘又宁教授均提到了以药动/药效（PK/PD）参数指导用药方案的理念。氟喹诺酮类药物有浓度依赖性，血药峰浓度（Cmax）与最低抑菌浓度（MIC）的比值，以及药时曲线下面积（AUC）与MIC比值是预期疗效和杀菌作用的重要参数。
    张教授说，已经有大量临床和微生物学研究证实，对于呼吸氟喹诺酮类药物，将1日剂量1次给药（左氧氟沙星，500~750 mg，qd）的方案能获得良好的临床疗效。但国内仍然存在左氧氟沙星1日几次（100 mg，tid或200 mg，bid）的给药方式。这种给药方式将有可能增加细菌耐药发生的危险。
    话题3 加替沙星还能用吗？
    加替沙星对用药者的血糖有影响。2006年，美国食品与药物管理局（FDA）报告使用加替沙星后可能会出现高血糖和低血糖的状况。目前，该药在欧洲已不再应用，在美国也限制应用。近日，国家药品不良反应监测中心也发布了有关加替沙星引起严重不良反应的报告（本版2009年10月22日报道）。
    但国内应用仍甚为广泛，药物手册中就载有90余种相应的商品名。在应用该药时应注意其对血糖的影响，在用药期间应该严密监测血糖，还应该避免将该药用于糖尿病患者。
    侵袭性真菌感染的经验治疗
    美国麻省总医院的维亚斯（Vyas）教授介绍，念珠菌感染是免疫缺陷患者发生侵袭性真菌感染的主要致病菌，感染后如果不及时治疗，患者的死亡危险将会增加，因此早期开展抗真菌经验治疗十分重要。
    当前推荐对粒细胞减少症患者发热时进行抗念珠菌经验治疗，可用的药物包括卡泊芬净、两性霉素B脂质体和其他棘白菌素类药物。一旦病原学检测确定感染原为念珠菌，则氟康唑和棘白菌素可作为起始治疗药物，两性霉素B脂质体可作为对氟康唑和棘白菌素不耐受者的替代用药。
    Vyas教授还介绍了，应用卡泊芬净和两性霉素B经验治疗持续发热的中性粒细胞减少患儿发生侵袭性真菌感染的随机对照临床试验结果。研究纳入了82例因白血病、淋巴瘤或其他癌症接受化疗或造血干细胞移植的患儿，以2∶1的比例将其随机分配至卡泊芬净组（56例）或两性霉素B组（26例）。结果显示，这些患儿对卡泊芬净的耐受性良好，卡泊芬净治疗的有效性与两性霉素B相似。这项研究中卡泊芬净治疗安全性和有效性的数据，与既往成人研究结果一致。Vyas医师还谈到，此项试验公布后，FDA已经批准将卡泊芬净用于儿童患者，但应用卡泊芬净的最佳剂量有待研究，对新生儿应用卡泊芬净的试验仍在进行之中。
    预防用药问题较多
    话题1 造血干细胞移植患者如何预防真菌和病毒感染？
    北京大学血液病研究所黄晓军教授在报告中谈到了造血干细胞移植患者预防用药中的一些问题。目前常用的预防性抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑和泊沙康唑等。虽然泊沙康唑对预防曲霉菌感染的效果好，但尚未进入国内市场。目前抗真菌药的一级预防仍主要应用氟康唑和伊曲康唑，但氟康唑对曲霉菌感染的预防效果一般，而伊曲康唑的胃肠道不良反应较重、与环孢素有相互作用，限制了其在临床的应用。关于预防性应用的疗程，目前还比较含糊，一般认为“取决于宿主危险因素的改善”。
    对病毒感染的预防主要针对巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒等感染。随着病毒定量监测手段的普及，对巨细胞病毒的预防已经由原来的普遍预防改为现在的抢先治疗模式。移植后10至100天内采用聚合酶链反应（PCR）技术，每周监测病毒抗原或病毒血症，出现阳性结果时即给予抗病毒治疗。对于EB病毒尚无有效的预防药物。对于单纯疱疹病毒可通过阿昔洛韦预防，国外推荐用到移植后半年，但临床上在移植后半年至1年间发生单纯疱疹病毒感染的情况较为多见，因此，推荐药物预防持续到移植后1年。在移植后半年内推荐用药方案为每天口服阿昔洛韦0.4 g，bid，半年到1年间改为隔天0.4 g，bid。
    唑类药物可影响免疫抑制剂浓度，在造血干细胞移植受者的预防性真菌治疗中，唑类影响免疫抑制剂浓度是有规律可循的，这在临床上反而可以作为一个“优点”被应用。例如可通过应用唑类药物提高同样剂量免疫抑制剂的有效浓度。
    话题2 围手术期抗生素过度应用
    北京协和医院外科的唐伟松教授指出，在围手术期有过度应用抗生素的倾向，甚至从术前一直用到患者伤口拆线、出院。实际上，目前存在着无指征预防用药、给药时机不当、用药时间过长等问题。例如，外科手术若需预防性应用抗菌药物，应在术前0.5~2小时应用，但我国仍存在术后开始预防用药的现象。
    临床试验显示，开放性骨折患者应用头孢尼西单次和连续5天相比，手术部位感染的发生率没有显著差异；疝修补术、腹腔镜胆囊切除术后应用抗生素和安慰剂者相比，术后感染发生率无显著差异。对于阑尾切除术、大肠癌切除术，应用抗生素1天与多天相比，术后感染发生率也没有差异。
    画外音
    大会名誉主席汪复教授在开幕式上指出，药物滥用使得细菌耐药，难治性感染比例上升，医疗花费增加。当前，细菌耐药已经成为了世界性难题，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）已经在社区出现，耐万古霉素的肠球菌也在医院肆虐，还有耐药结核以及泛耐药的革兰阴性菌等，这些问题都将把人类逼入无药可用的“死角”！
    上海市医学会刘会长也在致辞中疾呼，应杜绝医师队伍中“看不见的微生物”，摈弃基层处方中惯用“三素一糖”（抗生素、维生素、激素和葡萄糖）的陋习。
    大会呼吁通过多学科通力合作，促进抗感染药物的合理应用。
           (http://www.cmt.com.cn)

星火

没有听到感控专家的声音:L

青霉素

“抗感染治疗中的合理用药”
我们这些聪明的医生怎么会不知道 ，但各种诱惑和医疗风险让很多医生困惑和迷失，
抗生素的滥用（包括对处方药的监管不力）造成耐药菌出现，没有对各个环节加以很好的控制，出台相应的政策（包括医药购销），只能停在担心和讨论中。
“大会呼吁通过多学科通力合作，促进抗感染药物的合理应用。”请扪心自问：如果自己被感染会逐级使用抗生素吗？医生也怕专家们出问题，还是来点高档药吧
看看我院的新闻吧 ，担心并骄傲着http://www.zmchospital.com.cn/newsdisp.asp?id=5507