这是医院感染吗?

沧浪之水

患者男性，63岁，因半小时前出现肢体乏力，坐卧在地，继而神志不清，呼之不应，伴口吐白沫，急诊头颅CT示“脑干出血”，于9月26日收住ICU科，行气管插管、机械通气，抗感染，降颅压，营养神经，维持水电解质平衡等治疗。患者患有糖尿病2年，目前仍在服用达美康、美吡达治疗，血糖控制情况尚可。否认高血压病史。入院时检：T37.2摄氏度，P72次/分，R20次/分，Bp186/89mmHg，意识不清楚，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。9月29日取痰标本送检，10月1日报告：MRSA4+,药敏如下：
      S：万古霉素、复方新诺明、替考拉宁、夫西地酸、呋喃妥因、哇奴普汀/达福普汀。
      R：青霉素、庆大霉素、红霉素、克林霉素、四环素、米诺环素、利福平、诺氟沙星、左氧氟沙星、苯唑西林。
      此前15天ICU科收住的病人中没有发现MRSA。请教各位，这是否是医院感染病例呢？谢谢！！

一枝梅

入院诊断应该没有明确的肺部感染,入院收住ICU三天后痰检发现MRSA4+.根据叙述,应该能判定为院内感染,属于VAP.

个人认为,待大家讨论!只是有一点,你在时间叙述上表述不太清楚,希望能完善,具体入院时间,半小时前是以什么时间为据,为何痰检?希望能完善!!!

谢谢你的参与!!!!:handshake :handshake :handshake

绿谷

体温、血象、临床表现如何？如果有上述异常结果，应该考虑VAP

布衣

从表述的内容来看：好像仅仅是痰培养阳性，别的没有证据证明发生了VAP，尽管病人存在易感因素。

沧浪之水

谢谢3位版主的解说!先补充该病例的有关情况:患者因"突发神志不清半小时"于9月26日下午3时20分收住ICU科。当天予以达力新(头孢呋辛)抗感染治疗。9月27日体温37.7-38.5摄氏度。9月28日体温37.6-37.7摄氏度,仍深昏迷,双瞳孔不等大,左侧0.35cm,右侧0.3cm,对光反射无,考虑感染效果控制不好,故予停达力新,改用美士灵(头孢米诺)抗感染,血象等项目基本正常。9月29日体温38.8-39.3摄氏度。9月30日36.0-39.2摄氏度。10月1日见到MRSA报告单后,即用稳可信(万古霉素)抗感染治疗。除所描述症状外,其他临床症状不明显。
      请各位老师赐教!

[ 本帖最后由 zjwzwjx 于 2007-10-15 22:07 编辑 ]

星火

听诊双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。血象等项目基本正常;不支持VAP.
此前15天ICU科收住的病人中没有发现MRSA。排除外源性MRSA?那么是社区MRSA?不排除定植或污染的痰标本?请微生物室复查送检标本或再作新的培养.

沧浪之水

该病例10月3日又取痰标本送检,10月5日报告:MRSA少量。10月9日再取痰标本送检,10月12日仍报告:MRSA少量。

木瓜

1.该病例头颅CT示“脑干出血”，不知收入院的诊断是什么？入院即给予抗感染治疗的依据是什么？
2.入院三天后送痰培养，有什么证据提示有肺部感染？连续三次痰培养结果有没污染可能？需结合病人其他指标，如体温、肺部查体情况、床旁胸片、白细胞等综合判断，也可以用CPIS评分系统连续动态分析。

沧浪之水

收入院的诊断是:1.脑干出血;2.高血压病;3.Ⅱ型糖尿病。入院时即采取气管插管机械通气,留置导尿等措施。入院即给予抗感染药物治疗的依据,我想是否是预防并发症(如肺部感染、泌尿道感染等)呢?提示肺部感染的证据,除了体温升高、痰培养阳性外,9月28日、30日二次床旁胸片均提示"左下肺感染"。9月26日查血常规:白细胞10400,中性细胞64.5%；;9月27日查血常规:白细胞6400,中性细胞75.6%；9月29日查血常规:白细胞8500,中性细胞88.0%；9月30日查血常规:白细胞10700,中性细胞82.1%。(注:这是我刚打电话询问ICU值班医师得来的。不好意思,这些都没有在前二次描述中记载,在这里检讨一下!)至于连续三次痰培养结果有没污染可能?我想不可能三次都污染吧。

[ 本帖最后由 zjwzwjx 于 2007-10-15 22:16 编辑 ]

左小玲

不好意思,请问VAP是什么?:$ :$ :$ :$ :$ :$

木瓜

原帖由 左小玲 于 2007-10-13 21:09 发表

                               
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不好意思,请问VAP是什么?:$ :$ :$ :$ :$ :$

VAP（ventilation associated pnermonia）是呼吸机相关肺炎。我觉得这个病例可以诊断为VAP了。有一点小疑问，这个病例入院的时候存不存在肺部感染？26号是入院日期吧，28号床旁胸片就提示肺部感染了，这间隔时间是否》=48h？另外应用抗菌药物预防气管插管发生VAP是不合理的。

星火

入ICU两天后二次床旁胸片均提示"左下肺感染"。肺部感染是转入ICU前已存在的?之前使用抗菌药的情况需要了解,MRSA是社区获得或者已在其它医院获得的?三次培养MRSA阳性,在已经使用稳可信下,临床症状改善了吗?
在已经气管切开和插导尿管情况下,存在医院感染危险因素增加.

左小玲

谢谢你,我现在知道了.我们是基层医院,很多知识还很缺乏,需要好好学习,更需要你们的帮助.再次谢谢!:ketou :ketou :ketou :ketou

布衣

有一点需要提醒的是：本病人的体温升高和血象升高现象并不一定就是感染的征象。
因为：
1、脑干出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节，从而导致体温升高，通常称之为“中枢性高热”。
2、脑出血病人在急性期的血常规检查常出现白细胞升高现象。

沧浪之水

谢谢上面几位参与说明!!今天是周一,特地去ICU科又翻阅了该病例的病历,有关情况补充如下:该病例是9月26日下午3时20分收住ICU科,9月28日下午4时10分床旁胸片提示肺部感染，二者间隔时间刚＞48h,但刚入院时并没有明显的肺部感染症状。由于该病人从收住院至今一直处于深昏迷状态,门诊病历又是新病历,入院之前使用抗菌药的情况不大清楚。三次培养MRSA阳性,在已经使用稳可信的情况下,临床症状有改善。综合以上各种意见,我认为:(1)也许该病人在入院之前就已存在肺部感染,只不过不大明显罢了。由于脑干出血,引致肺部感染也加重明显。至于MRSA,或许是在社区获得,或许是在其它医院获得。这样的话,就不能算是医院感染了。(2)由于刚入院时并没有明显的肺部感染症状,当时听诊双肺呼吸音清，未闻及明显罗音;9月28日下午4时10分床旁胸片提示肺部感染。二者间隔时间刚＞48h,况且9月29日送痰标本提示MRSA4+,9月27-29日体温又升高。这样的话,就可以算是医院感染了。
      唉!到底是不是医院感染呢?请各位老师赐教!!

绿谷

应该算是医院感染。

沧浪之水

好象第一种意见也有理由啊,能完全否定吗?能不能进一步阐述??其他网友能说说看吗?

沧海一粟

我认为不支持vap，理由是：患者26日下午3时才入院，9月26日查血常规:白细胞10400,9月27日体温37.7-38.5摄氏度，均提示体内有感染迹象，28日拍胸片提示有“左下肺感染”，就不知道28日是什么时候拍的胸片，是下午3时前还是3时以后拍的？我想，医生总不能在病人没有任何感染迹象的情况下，就给病人使用抗生素吧，而且仅使用一天就能判断效果不好？而且用药一天后，白细胞也降下来了，凭什么改用其他抗生素呢？是不是有点.....

海燕

VAP——呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia）
:handshake :handshake :handshake

海燕

VAP是一种严重的院内感染，是指患者在接受机械通气治疗48h后和停用机械通气，拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症；是机械通气患者常见而严重的并发症之一。但从你反映的此病人病程看，要算VAP我看有些牵强。:P :P :P