有关卫生部手术室管理规范

婉若秋水

生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知  
      
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卫医政发〔2009〕90号  
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
   为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，我部组织专家研究制定了《医院手术部（室）管理规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

二○○九年九月十八日
   附件：医院手术部（室）管理规范（试行）.doc

婉若秋水

院手术部（室）管理规范
（试行）
第一章        总  则

第一条 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条 本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。
第三条 医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。
第四条 各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。
第二章        基本条件
第五条 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
第六条  手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
第七条  手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条 手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。
第十条 手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。
手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。
根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。
第十一条 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
第三章        手术安全管理
第十二条  手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。
第十三条  手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。
第十四条  手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。
第十五条  手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。
第十六条  手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。
第十七条  手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。
第十八条  手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。
第十九条 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。
第二十条 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。
第二十一条 手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
第四章 医院感染预防与控制
第二十二条  手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
第二十三条  手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。
第二十四条  手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。
第二十五条  手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。
第二十六条  手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
第二十七条  医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
第二十八条  手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。
第二十九条  手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
第五章 质量管理
第三十条 医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。
第三十一条 医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。
第三十二条 各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。
第六章 附则
第三十三条 本规范自2010年1月1日起施行。

红梅伊人

主真是及时,学习了,明日将内容在内网上发布,组织大家学习,规范手术室管理.

无极紫晶

第七条到底说得是双通道还是三通道、四通道啊？
没有提需要做什么监测项目哈，看样只是每季度监测手即可，空气、物表的监测是不用做了。

safihu

手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。
引进正确的做法了。

风雨同舟

术室有麻醉师与护士二大主体构成，应明确主任负责制，在麻醉科主任的统一领导下实施各项工作。{:1_293:}

空紫

据我多年的手术室管理经验，最难管理的是麻醉科医生，最不重视院感的就是麻醉。再说麻醉科主任真不懂手术室专业。

婉若秋水

不是该这样理解，双通道是最基本要求，即最低要求，（国家的标准是底线要求，最低标准）。如果有条件可以三通道、四通道，那就更好了。

guoli2008

我感觉，与征求意见稿相比，涉及的范围增加了，可写得也更原则了，是纲领性的，没有具体如何操作的东西。好像是把手术部能涉及到的人和事都写了，可我更茫然了，不知道如何做了，没有看到日常的环境监测内容，是否就不用监测了呢？还有，洁净手术部有许多管理都与普通手术部不同，征求意见稿还专门列出，此次的试行稿全没有了，觉得更不知如何要求了

珍爱生命

看来规范后，和13楼有同样的感觉，很笼统，没有具体的要求。特别是第三章。

很赞同8楼陈老师的观点，麻醉科是感控的一个盲区，感染办不管，他们自己觉得别人都不懂他们这一行，总是我行我素。螺纹管不更换，今天用剩的静脉药明天接着用，气管导管不是直接从无菌包里拿出来用，非要先放在手术床上再给患者插管，等等 很多陋习。
很无奈，没有人能管着他们。

木子小

太好了,重点部门都有规范,咱们医院感染管理者工作又要好做些.

枫叶

版主真是及时,学习了,明日将内容在内网上发布,组织大家学习,规范手术室管理.

平安

同意对麻醉医师管理难的问题，他们不重视感染控制，长期以来的陋习难改呀！

myanhua

麻醉科再难管，也一定要管！不然的话，不仅会出问题，而且对于其他在手术室工作的外科医生、护士，会产生很坏的影响！
我现在经常跟麻醉科主任沟通，把我们的制度要求明确告知，定期进手术室检查，发现问题限期整改，所以麻醉科有很大改观，他们主任也越来越重视了。

minqih

1# 婉若秋水


谢谢，已经下载学习，并下发手术室学习。

蕙质兰心

患者进入手术室之前要换床、换车吗？

蕙质兰心

麻醉科主任有银屑病还可以在手术室呆吗？

蕙质兰心

麻醉科医生换了手术室专用衣裤以后，直接披一件白大褂在外面下病房接病人，回到手术室后脱下白大褂又继续做麻醉，符合院感要求吗？另外手术室的推车直接到病房接病人，然后没换车直接推病人到手术室，这个推车符合院感要求吗？谢谢各位专家指教。

蕙质兰心

麻醉师需要执行外科洗手吗？

沧海一粟

面已经发布过了，我没看到，在这里删掉了。抱歉！