mache来晚了,对不起了!【很好的督导反馈材料】

马车

督导回到医院后,医院装修的工作还没有结束,我们临时没有了办公地点,网络不通了,我急得够呛,不知我们的论坛怎么样了.
说好要给大家说说督导的事情,也因此而耽误了!刚搬到新办公室,网络还是没有接通(真急人!)
现在发现已经有有关反馈的材料挂来了!
我也简单说说吧!先把反馈材料院感部分贴到这里.当然也是报卫生部材料中的一部分啦!
......
一、工作亮点
    1、60%以上的医院真正认识到感染管理工作在医疗活动中的重要性，加大了对医院感染工作的人力、物力和管理等方面的投入力度,并取得了明显的进步,从而使医院感染工作步入了一个良性发展的轨道。较为突出有:
(1)**省人民医院供应室的流程、布局、设施、设备、人流、物流、机流(不明白吧?!)建设比较规范, 而且实行了中心供应室和手术室一体化管理,在标准化和现代化建设方面迈出了可喜的一大步.
(2)**市中心医院在中心供应室的建设和运作上也独到之处,他们将供应室、制剂室、洗衣房和制水厂等有机地整合为供给部, 分工明确,责任到位.内部有严格的管理制度、标准操作规程和工艺流程，能彻底满足医院的所有需求，同时也为本地区的其他医疗机构提供相应的灭菌服务，在医疗市场改革中探寻了一种新的模式。
(3)**院建设了高标准的胃肠镜室,建设规模、布局流程及洗消设施堪称典范。**市中心医院内镜中心的建设在标准化和规范化管理上也是值得借鉴的。
二、问题和不足
1、部分医院从完善制度和明确职责方面尚不能体现出持续质量改进和更新.
(1)**医院在制度中仍然有依据<医院感染管理规范>的描述,此规范国家已经于2006年9月1日废止.相关制度拷贝抄袭现象严重,无医院特色,缺乏可操作性.与实际工作不符,仅停留在纸上!
(2)**县医院(350床大约)感染管理科有专职人员5名,但是却负担医疗废物的收集和院内运送工作.这点很不规范,也极不合适.反映出医院领导对医院感染管理各部门职责分工是不明确的(纯粹是糊涂的!).
(3)多数医院未开展医院感染的目标性监测工作,甚至对目标性监测的内涵尚不清楚。其工作只停留在综合性和回顾性监测层面.部分医院实验室不能开展对MRSA/VRE等泛耐菌的检测,实验室对重点部门的监测的报告总是一个数据“无菌生长”,说明监测工作的不到位或实验室检测能力的薄弱或不重视感染工作。另外绝大多数医院近3年来从未出现感染聚集性发生的情况,这从一个侧面反映出医院感染工作的内涵有待于提高,如此这样医疗工作存在隐患将不可避免.
2、手术室工作流程以及手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程的抽查中也存在一些问题.
（1）**附属医院(三甲)腹腔镜、产包器械清洗不彻底,不规范.包布有明显的器械锈迹、污渍，包内有较多的布屑。
（2）**附属医院手术室布局流程不合理(更衣换鞋后要穿过浴室,而且浴室内存放着餐具和墩布),物品摆放杂乱.
(3)更为严重的是,作为三甲医院的**市中心医院供应室布局流程很不合理,一个供应室分散在三个距离较远的不同的地点，一部分在A楼地下，一部分在B楼一层，另一部分在B楼二层，中间要穿越图书室、病理科、基建处等部门，每日工作更象打游击战,完成消毒灭菌工作的程序要往返多次。且不说工作人员的辛苦,大家可以想想这样消毒灭菌的物品是否安全!
(4)部分医院消毒灭菌方法和效果监测存在较大问题:**医院使用的国产低温等离子灭菌设备没有卫生部卫生许可批件;**市中心医院(二甲)仍然使用下排气蒸汽灭菌器,其手术室使用肯格王牌XG-380型戊二醛熏蒸消毒柜进行灭菌,此设备并非灭菌柜,卫生部许可批件中特别注明“不得用于手术器械的灭菌”;有一家民营医院和一家中心医院(三甲)灭菌器械包内指示卡不符合要求,一张指示卡被分成两个或多个使用.
三、部分医院内镜室设施设备简陋,清洗不规范,有的技术人员不清楚国家规范的内容(筛查乙肝患者,消毒浸泡时间30min,酶不能一镜一用)防护用品欠缺或使用不规范
四、11家医院(我们检查了11所医院,其中2所民营)中绝大多数未设置专门的新生儿病房及NICU,**医院儿科及NICU病房面积不大,布局流程不合理,住院患儿一百多人(有些类似西安交大一院啊!很乱!),工作人员及主任没有办公室,工作量大,不计时间,很多工作无法到位. NICU所有暖箱空气滤网没有清洗更换(不清楚哪个是过滤网!). **市中心医院(二甲)产房的新生儿暖箱未能进行彻底的终末消毒,空气滤网不清洗更换,堆积了厚厚的灰尘,存在较大隐患.(过滤网的问题卫生部通报中以提到,但是仍有医院不清楚在什么位置!小医院这样,大医院也这样!我晕!我真晕!)
五、部分医院未设置重症医学科(ICU),已经开展的医院在人员配备、手卫生设施及医护人员手卫生的依从性、消毒隔离、耐药菌监测等方面做的不到位,有待加强.
六、虽然山西血液透析事件发生以后,全国各地都在认真整改、吸取教训，但是我们也发现部分被检医院血液透析室的感染管理工作仍然存在隐患。多数医院血透室工作流程不合理,相应的监测项目(特别是内毒素、细菌、理化指标等)缺少或不规范. 个别医院的水处理间窗户关闭不严, 天花板破损,卫生状况较差。**附属医院(三甲)在配制透析液时采用手工搅拌,有的医院传染病患者透析时分机不分区,护士同时护理传染病人与非传染病人.特别是**市中心医院(二甲)血透室尤为严重,虽然设置了传染病透析区,但是在透析过程中却随意安排传染病与非传染病患者,而且没有复用知情同意书,存在重大隐患.(另有病历照片为证!令我气愤不已!我非常惦念那些无辜患者的健康!!!!!)
三、建议
1、省卫生厅应按照卫生部有关文件尽快建立省级医院感染管理与质量控制中心,使全省医院感染管理工作更加规范化和科学化,真正为卫生行政部门做好参谋和助手。
2、加强各级各类人员的医院感染知识的培训,提高预防医院感染意识,使医院感染管理工作更广泛、更深入,真正成为提高医疗质量、保障医疗安全的护门神。


括号中的内容是我临时加的,给卫生部材料中是没有的!也反映出看到这种情况时我的心情,而且是再次看到文字描述时.仍然心里不平!除此之外,还有一些没有在大会上说出的或点名的我也会在此和大家交流!反馈当天是全省所有二级以上医院领导班子成员和被查医院领导\相关科室主任共计七百八十人参加,从中午一点半持续到六点半左右.
当然当地卫生部门以及相关医院领导和科室主任及工作人员的支持配合我还是要感谢的!
择日把相关图片和幻灯材料挂上来!

星火

很完善啊，辛苦啦:handshake

沧浪之水

1# mache
不晚啊，非常感谢！

xiaolongnv

1# mache


不晚不晚，马车老师真是辛苦啦！
反馈报告很深刻、很透彻，字里行间渗透着一个院感人强烈的责任感！

缭绕

马车老师辛苦了！
我看到了院感人强烈的责任感！
我也看到了马车老师丰富的知识，不仅有他的本专业，还对医院建筑流程、临床各学科的专业特色了解得非常清楚，佩服！

楚楚

1# mache
非常负责，又非常感性的一位院感专家！;P
其中有些东东做一下探讨：
4)部分医院消毒灭菌方法和效果监测存在较大问题:**医院使用的国产低温等离子灭菌设备没有卫生部卫生许可批件（据知今年年底将有部分国产过氧化氢等离子低温灭菌器获得卫生许可批件）;**市中心医院(二甲)仍然使用下排气蒸汽灭菌器（为什么不能使用下排气蒸汽灭菌器了呢？）;
六、虽然山西血液透析事件发生以后,全国各地都在认真整改、吸取教训，但是我们也发现部分被检医院血液透析室的感染管理工作仍然存在隐患。多数医院血透室工作流程不合理,相应的监测项目(特别是内毒素、细菌、理化指标等)缺少或不规范. 个别医院的水处理间窗户关闭不严（窗户关闭不严！关于窗户有什么具体要求吗？）。**附属医院(三甲)在配制透析液时采用手工搅拌（另外关于搅拌问题，有些什么具体要求，能否介绍一下？）。

星梦78

很好的借鉴，虽然没有被检查，但通过马车老师的反馈，对照自己还存在很多不足！
向马车老师无私和敬业表示致敬！！
儿科及NICU在很多医院属于不赚钱的科室，投入很少，有一些真的是巧妇难为无米之炊啊，尤其是布局流程等！

色色

:Q我很详细看了又看，感控人员也很无奈，我们700～800的病人也只有俩个专职人员在做，

茶语

希望更多的院感专业人士参加这样大规模的检查活动，以了解基层医院的实际工作。
其实基层医院尤其是地处偏远的地方，存在的问题可能更多。有些县医院每年只有几十万的纯收入，当地财政又困难，能把医务人员的工资正常发放就已经很不错了（有些医院只能发百分之几十的工资）。所以发展医院只能是把有限的资金投入到能挣钱的科室或项目上，医院感染管理根本无暇顾及（这这项工作又不能收费）。听到检查就临时应付一下，过了就过了，没有人在意。

茶语

比如透析室工作中内毒素和化学污染物的监测，全地区没有一个地方可以测，如果要测只能送到省城，这样一来测一次就要花费上千元。
再比如内镜室，很多医院只有一条内镜，如果按要求配备清洗消毒设备大概要几十万元，价格与内镜差不多或者比内镜还贵，又不能收费，那么领导和职工都就只是口头上说好，但就是不用。
真的是“巧妇难为无米之炊”啊！

清丽幽妙

反馈报告很深刻、很透彻，字里行间渗透着一个院感人强烈的责任感！很赞同！

桂花香

1# mache  
非常负责，又非常感性的一位院感专家！;P
其中有些东东做一下探讨：
4)部分医院消毒灭菌方法和效果监测存在较大问题:**医院使用的国产低温等离子灭菌设备没有卫生部卫生许可批件（据知今年年底将有部 ...
楚楚 发表于 2009-10-28 09:07

                               
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我也有楚楚这样的疑惑。
目前低温等离子体灭菌器还没有卫生部的许可批件。
消毒供应规范中有下排气压力蒸汽灭菌器的灭菌参数要求，应该是可以用的呀。
关于透析液的配制，如果用透析粉自行配制，很难溶解，真的需要搅拌！

沧海一粟

1# mache


1、"省人民医院供应室的流程、布局、设施、设备、人流、物流、机流(不明白吧?!)......."
既然大家不明白，请给大家介绍一下好吗？
2、市中心医院(二甲)仍然使用下排气蒸汽灭菌器,
哪个文件规定不许使用下排气蒸汽灭菌啊？
3、“有的技术人员不清楚国家规范的内容(筛查乙肝患者,消毒浸泡时间30min......）”
你括弧里指的是规范的内容还是错误的做法？
4、“个别医院的水处理间窗户关闭不严, ......。**附属医院(三甲)在配制透析液时采用手工搅拌,”
这2个问题错误的依据在哪里呀？尤其是透析液应该用什么搅拌呢？请介绍一下贵院的做法。

huanluorensheng

1# mache

希望更多的院感专业人士参加这样大规模的检查活动，以了解基层医院的实际工作。把医院实际情况检查出来！反馈给院领导，限期整改！否则3--6个月复查，若出现同样错误应进行处罚！！！
:victory:

无忧

我们是接受检查的医院，专家们非常敬业，也很辛苦，每天要工作8-10h，还要乘几个小时的车，生活没有规律。每到一家医院发现问题，指导到位。督导工作结束后，各路专家又能通过论坛向我们反馈督导情况，让我们借鉴和提高警惕，受益匪浅。我再次谢谢各位专家，谢谢指导我的薛老师！

水墨画

马车老师，辛苦了！您分析的内容很透彻，也很有代表性，同时又很具体。我们虽然没被检查，但还是应该去自己查找问题，提高质量。

马车

透析液配制使用手工搅拌的问题,该院实际上是使用两只家用塑料桶，这是一家三甲医院应该有更高的要求，整的和县医院一样甚至还不如县医院.本次检查有一条就是观察透析液配制是否达到无菌操作,这样做是不能保证无菌的。他们不能这样做了！
没有卫生许可证的低温等离子体灭菌器，这一点当然是为了提醒医院注意今后在审核消毒药械证件时加倍小心，不要被商家迷惑了！
其他有疑问的地方或者一些问题不便在此说,请原谅

xiaolongnv

透析液配制使用手工搅拌的问题,该院实际上是使用两只家用塑料桶，这是一家三甲医院应该有更高的要求，整的和县医院一样甚至还不如县医院.本次检查有一条就是观察透析液配制是否达到无菌操作,这样做是不能保证无菌的。 ...
mache 发表于 2009-10-28 22:50

                               
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配制B液必须搅拌，我院是电动搅拌，搅拌时加盖。
配制过程中的无菌操作只能是：操作前洗手、衣帽整齐、戴口罩。搅拌桶、B液桶只能达到消毒，无法灭菌，再者说B液本身就不是无菌的。我认为标准上的“无菌操作”就是要求配制过程中避免人为污染，保持最大程度清洁。

色色

听说国产的低温等离子体灭菌器目前都没有卫生部的许可证，我们医院的也没有，怎么办啊？:Q

老土

很好的借鉴，虽然没有被检查，但通过马车老师的反馈，对照自己还存在很多不足！
向马车老师无私和敬业表示致敬！！
儿科及NICU在很多医院属于不赚钱的科室，投入很少，有一些真的是巧妇难为无米之炊啊，尤其是布局流程等！
对照我们医院也有或多或少存在检查中的问题，向领导向医院反馈，努力做好院感工作