隔离是应对呼吸道传染病的基本措施，也是终极措施

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第25期丨隔离是应对呼吸道传染病的基本措施，也是终极措施 刘滨/卢珊 SIFIC感染官微2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了“引言”、“感控分级管理制度”及“感控监测及报告管理制度”，即日起我们将继续分享第三个制度——“感控标准预防措施执行管理制度”方面的内容。今天，我们有幸邀请到刘滨主任（SIFIC版主-safihu）跟我们聊一聊【隔离】方面的问题，一起来看看吧。

庚子冬春跨年，一场突出其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全球多个国家，针对此次新冠肺炎全球大流行，不同的国家采取了不同的策略和措施，因而，疫情的走势也是不尽相同。对各个国家不同策略的关键性措施进行比较，可以清楚地看到，要控制和阻断新冠病毒的传播，关键在于落实“五早”（早发现、早报告、早调查、早隔离、早治疗）和“应收尽收、应管尽管”。全球“封城”“封国”就是对呼吸道传染病“隔离”措施最刻骨铭心的诠释。
我们再来回顾性地看看其他呼吸道传染病引发的案例：
2017年某福利精神病医院出现70多例流感病例，经过当地卫计委初步调查，由于病房内病人密集，呼吸道隔离措施没有得到严格执行。经过进一步检查，这些流感病人中有一部分患者同时患有肺结核。那这部分患者该转往哪家医院？有医院接收吗？如何转运呢？答案是：NO。福利医院费用管理的限制，导致这部分患者没有办法进一步转院治疗。
2019年媒体曝光的南宁蒲庙镇卫生院精神病科散发性结核病疫情，同样存在类似情况。现场调查显示：病房缺少日晒，通风较差。病区的走廊摆满了病床，病人之间不能维持应有的空间距离，密切接触频繁，呼吸道传染病传染风险陡然增加。
也许有人会说，这些都是最基层医疗机构，在隔离方面必然会存在这样或那样的问题。二级以上医院里呼吸道疾病患者的隔离都做的应该很好。真的是这样吗？
其实近年来三级医院的呼吸科、重症监护病区甚至某些内科病区同样发生过医务人员肺结核、水痘、麻疹等呼吸道疾病聚集暴发的事件。所以在呼吸道隔离方面，应该说几乎所有的医疗机构都会存在这样或那样的缺陷或疑问：

• 如何识别呼吸道传播疾病、如何分诊？毕竟疑似的感染患者比明确诊断的感染患者风险可能还要大得多。
• 发现肺结核患者如何规范转诊流程？其它呼吸道疾病如何院内转诊？
• 对于呼吸道传播疾病病人滞留过的环境、空气的管理。
• 咳嗽礼仪得不到有效执行。
• 呼吸道隔离措施无法真正落实。
• 手卫生、标准防护措施流于形式。
• 医务人员职业防护用品配备种类和数量不足，没规范使用。
• 不愿意接种疫苗或无疫苗可接种。
  

面对此种形式，需要对感染性疾病传播模式再认识。
接触隔离：1) 直接接触：从病人转移到照顾者，如疥疮。2) 间接接触：通过中间载体转移微生物给物体或者人，如VRE从被污染的环境物体表面传给病人。
飞沫传播：微生物飞沫核（＞5μm），当咳嗽或者打喷嚏时飞沫能“走”3英尺（＜1m），如流感。
空气传播：微生物飞沫核（＜5μm）悬浮在空气中。能在空气中远距离“飞”大于1m距离，并长时间保持感染性的飞沫传播。 气溶胶是什么东西？由大小为1～100纳米的固体或者液体小质点（滴）分散并悬浮在气体介质中形成的胶体分散体系，又称气体分散体系。 气溶胶的传播特点：1. 专性（Obligate）：在自然条件下，仅由可吸入的气溶胶微粒传播，如肺结核。2. 优先性（Preferential）：自然条件下，有多种传播途径，但气溶胶微粒是主要传播途径，如麻疹、水痘。3. 机会性（Opportunistic）：自然条件下，有其他传播途径，但特殊情况下可经气溶胶微粒传播。如SARS、流感。 目前，感染控制管理最关注的是针对多重耐药菌（如VRE、MRSA、CRO）接触隔离、床旁隔离等中国特色的隔离。2011年国家下发了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，《三级综合医院等级评审细则》中多重耐药菌防控措施管理有独立的核心条款，很多医院已经通过医院等级评审，但仍存在对隔离要求不了解，认为隔离工作的全部就是去做接触隔离，连飞沫隔离、空气隔离的标识都没有，实际工作中也从没有像关注接触隔离一样去关注过这些呼吸道疾病的隔离措施，但恰恰是呼吸道疾病其实才更容易发生传播，应当引起所有医疗机构更多的重视。 经空气传播疾病的防控策略仍不外乎以下的传统模式：1. 切断传染源：重视预检分诊、咳嗽礼仪、隔离病人、及时规范佩戴口罩、规范转诊、强化环境管理。2. 切断传播途径：标准预防措施、手卫生、空气管理、消毒与灭菌、医疗废物处理。3. 保护易感人群：规范使用医用外科口罩或医用防护口罩、护目镜、隔离衣（或防护服）等个人防护用品，不断提高手卫生的依从率和正确率、鼓励高危老年人、儿童、孕妇和医务人员等高危人群接种疫苗。——表述和归类值得商榷 以医源性结核分支杆菌感染为例，说明空气隔离的几个问题：WHO报道：全世界1/3的人都是结核杆菌感染者。有数据显示，2003年～2017年某医院医务人员30多人发生结核分支杆菌感染。对这些感染事件进行调查析，医源性结核分枝杆菌传播的危险因素：①病房通风不良。②延迟诊断、隔离和治疗结核病人。③医务人员对呼吸道传播疾病的防护认知不足。④与病人对病情的隐瞒相关。并对感染的医务人员流行病学调查发现，支气管镜检查、吸痰、气溶胶管理、尸检、病理学、微生物学或结核实验室工作等生产气溶胶活动的操作是医务人员结核分枝杆菌感染的高危因素。
有关医务人员结核院内传播的流行病学：近期系统性综述和荟萃分析发现，在中低收入国家医务人员感染的平均年发病率为5.8%，而在高收入国家仅为1.1%。由此可见中低收入国家的医务人员的感染风险最大，院内传播主要途径是从患者到医务人员。 WHO急性呼吸感染性疾病（ARIs）防控指南推荐措施：

• 使用临床分类早期识别ARIs患者，防止传播给卫生保健者和其他患者。
• ARIs患者应注意呼吸卫生礼仪，减少传播风险。
• 与ARIs患者保持至少1m以上的距离。
• 确诊患者共同安置，疑似患者可安置在指定区域内。
• 根据风险评估（操作和病原体）来决定使用适当的PPE。
• 气管插管操作和/心肺复苏、支气管镜检查产生气溶胶增加感染风险。
• 当进行产生气溶胶操作时应使用通风良好的单间。
• 为医务人员接种疫苗，减少发生及死亡率。
• 紫外线灯照射方式用于空气消毒，不做推荐（无证据）。
  
  

住院时应及时实施额外感染预防控制措施，并在疾病持续有症状期间继续实施。并根据病原体和患者情况进行修改，始终执行标准预防措施。还没有证据支持可通过常规的实验室检测来确定感染防控措施的持续时间。 需要关注并值得思考的问题：

• 可能是时候放弃5μm微粒大小作为绝对区分空气传播和飞沫传播的依据。
• 没有确凿证据表明病毒性呼吸系统疾病是经空气传播的。感染性气溶胶存在口腔里，但没有明确证据表明，气溶胶在传播给易感者的过程中可以存活，且引起感染。明确的产生气溶胶的操作是气管插管。——这样表述易产生误导作用
• 基于对现有证据的系统性回顾，流感主要通过飞沫和接触传播。
• 保持设施的完整性，空气平衡很容易被破坏。——没看明白要表述什么
• 对于空气传播疾病，在特殊环境下可以考虑使用便携式的缓冲间——？或在房间腾空之后使用便携式的空气净化设备。
• 应时刻保持警惕对呼吸道传播疾病的防控。
  
  

感   悟在SIFIC年会上曾有位教授说：“世界上最好的隔离措施是把病人放在喜马拉雅山上。”这足以说明在感控实践中隔离的尴尬和无奈。而对于医务人员来说注射疫苗是最有效的预防感染发生的方法，但目前医务人员对于疫苗注射的重要性远远认识不足。某医院给重点部门免费注射流感疫苗，而某科室数十人竟然无一人愿意主动进行疫苗注射。
要有效预防呼吸系统医院内获得性感染，大幅度减少操作相关的感染风险是一个系统工程。我们或许可以尝试：及时将最新的感染防控研究成果和循证指南要求，写进临床路径和操作流程；将预防医院感染的成本，转变为项目收费的重要组成部分以助推真正落实好隔离措施。
呼吸道传染性疾病的防控需要行政支持、环境控制及个人防护用品的正确使用。与十年前相比，对于隔离的关注已经进步很多，但感控之路仍是艰辛、曲折之路，仍需继续共同努力。

小白天使

隔离是应对呼吸道传染病的基本措施，也是终极措施！
个人愚见：想要做到有效隔离，需要做好标准预防，更需要加大医院的硬件设施的投入（有实际隔离效果的）才行。

木子玲2

隔离是应对呼吸道传染病的基本措施，也是终极措施！做到有效隔离，需要做好标准预防。   

LJMX0211

谢谢老师分享，涨知识了