王明贵：“三网联动”多学科合作助力抗菌药物合理应用与管理

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王明贵：“三网联动”多学科合作助力抗菌药物合理应用与管理

王玉兰 SIFIC感染科普笔记

讲者：王明贵 复旦大学附属华山医院抗生素研究所

整理：王玉兰

责编：许 缤、王 莉

来源：2019年全国感控暨耐药感染大会

抗菌药管理（Antimicrobial Stewardship, AMS ） 也称为 Antimicrobial Stewardship Program, ASP (抗菌药管理计划) 是一个系统工程，需要多学科共同努力才能完成。2019年全国感控暨耐药感染大会上来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所王明贵教授的《“三网联动”多学科合作助力抗菌药物合理应用与管理》，分享了上海市“三网联动”的经验与成果，使我们开阔了工作思路。

                               
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一、抗菌药物管理的文件要求：

国卫办医发【2018】9号文件《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，提出了以下要求：

※  逐步转变抗菌药物临床应用管理模式；

※  逐步将抗菌药物临床应用管理从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业协作管理为主”；

※  持续完善多学科诊疗体系；

※  加强感染性疾病科、临床微生物学、临床药学和医院感染控制等学科建设，完善感染性疾病的多学科诊疗体系。

二、成立专委会

2017年5月成立了上海市卫生计生委抗菌药物合理应用与管理专家委员会。专委会组由5个专业的人员组成。

★ 专委会组成：

  ＄  行政管理专家——主任委员衣承东，副主任委员吴文辉；

  ＄  感染病诊疗临床专家——常务副主任委员王明贵；

  ＄  临床微生物学专家——细菌耐药监测网，副主任委员胡付品；

  ＄  临床药学及药理学专家——抗菌药物临床应用监测网，副主任委员吕迁洲、钟明康；

  ＄  医院感染管理控制专家——医院感染监测网，副主任委员胡必杰。

★ 专委会成立背景及意义

  --细菌耐药问题是一个严重危害人类健康及经济发展的全球问题；

  --为更好地贯彻执行国家卫生计生委等部门颁发的文件精神；

  --提高抗菌药合理用药及管理水平；

  --遏制细菌耐药。

★ 三网联动

  Ø  三网：细菌耐药监测网；抗菌药物临床应用监测网；医院感染控制监测网。

  Ø  信息互通，提高监测数据的使用价值；

  Ø  促进学术交流，加强多学科人员专业知识的拓展；

  Ø  三网同时召开年度总结、报告会，出版一本年度报告。

★ 上海率先开展“三网联动”的优势

  Ø  管理部门重视：市卫生计生委多年来对监测网给予政策及经费上的支持；

  Ø  多学科专家云集，工作基础坚实；

  1. 以复旦大学附属华山医院抗生素研究所为代表，建立了国内一流的细菌、真菌感染临床诊疗队伍；

  2. 1988年在我国首先建立了细菌耐药监测网，连续监测上海市耐药情况；

  3. 上海市抗菌药物临床应用监测网工作成效卓著；

  4. 我国医院感染领域的领军人物胡必杰对提高我国的院感防控水平做出了巨大贡献。

2018年9月 28日召开“三网联动”启动仪式暨三网年度总结会，由复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品做2017年上海市细菌耐药监测网总结-；由复旦大学附属中山医院药剂科副主任张建中做2017年上海市抗菌药物临床应用监测网总结；由上海市医院感染质控管理中心主任胡必杰做2017年上海市感染防控与管理网总结。

设想：三网联动  遏制耐药

• 如何评估各医院的抗菌药管理现状？

---根据监测网数据，建立四个权重指数

• 耐药指数（细菌耐药权重指数）  100分

• 用药指数（抗菌药应用权重指数）100分

• 感控指数（医院感染权重指数）  100分

• 综合指数（人才培养、抗菌药遴选）100分

---根据四个权重指数，形成AMS指数（四个分值相加400分），在同级别医院（如三甲）排序。

• 排序目的：用于后续多学科专家指导；

• 组织多学科专家组，到综合医院进行指导；

---领航计划升级版。

上海领航行动：

                               
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Ø  原来由“上海市细菌真菌耐药监测网”组织：以细菌耐药监测促抗菌药合理应用

Ø  2018年起由“上海市卫生计生委抗菌药物临床应用与管理专家委员会”组织（更多的多学科专家参与）：由多学科专家到部分医院指导；抓住所在医院1~2个最为显著的问题，开展讨论、提供改进策略。

将JCI（国际医疗卫生机构认证）的PDCA（持续质量改进）理念引入到AMS的行动中

                               
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督导医院1

一、存在的问题：

1. 耐药水平高：菌株总量少（得分5/10），血液等无菌体液标本比例低 （2/5）。CRKP （产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌）49%排名第2，CRPA（产碳青霉烯酶铜绿假单胞菌） 58%，MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 63%排名第4；

2. 用药水平尚可：碳青霉烯类超<50%，排名第13（得分8/20）

3. 感控指标较差：数据上报及时性（12/20），血培养未及时上报，手卫生依从性低<50%（13/16），三个导管感染发生率（呼吸机相关关性肺炎高>75%, 导管相关血流感染高 >50%，17/20）。

二、现场督导及专家组分析：

现场督导内容：

1. 临床微生物：了解耐药菌高分离率的科室；

2. 临床药学：了解碳青霉烯类使用情况，高使用科室，临床适应证；

3. 感控：到2个ICU现场查看。

专家组分析：

1. 该医院老年病人比例高，住院时间长，是耐药性高的客观因素；

2. 细菌耐药性高，基本院感措施落实不足。

三、反馈意见：

1. 加强感染性疾病科建设，注重感染专业人才培养。

2. 提高微生物标本送检率，特别是特殊使用类别抗菌药使用患者。增加门诊标本、血液及无菌体液标本送检比例。

3. 注重碳青霉烯类药物临床使用适应证的掌握。

4. 加强信息系统建设，院感数据及时上报。

5.多重/广泛耐药菌高发病区如ICU、RICU，需加强隔离措施的落实。

督导医院2

一、存在的问题：

1. 耐药水平总体不高：CRPA 43%，排名第6（1.6/8）；

2. 用药指标总体不高：碳青霉烯类超50~100%，第6（6/20）；

3. 感控指标总体不错：CAUTI（导尿管相关尿路感染）超>50%, CLABSI（导管相关血流感染）超>50% (18/20)。

二、现场督导及专家组分析：

现场督导内容：

1. 分析碳青霉烯类使用高的原因：医院药剂科分析碳青霉烯类高使用科室（肝胆外科，肝移植例数很多）；

2. 分析CRPA高的原因：临床微生物找出CRPA高的科室（老年科），感控专家到现场查看。

专家组分析：

1. 肝移植患者术前术后单一使用碳青霉烯类是此类药物用量高的主要原因，与肝胆外科临床医师讨论，建议抗菌药使用的多元化，对肝胆外科患者进行分层，对于轻中度感染，可考虑使用酶抑制剂合剂如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦。

2. 老年科CRPA分离率高的原因是住院患者常态化送痰培养。

三、反馈意见：

1. 积极推进感染性疾病科建设，尽早开设感染病区。

2. 对于无感染临床表现的患者，不建议高频率常规送检微生物培养（主动筛查耐药菌除外）；

3. 适当控制抗菌药物使用强度，提倡抗菌药临床使用的多样化，以减轻碳青霉烯类的临床使用压力。

4. 建议抗菌药物采购目录定期更新。

“三网联动”开展的关键

&#8226; 行政领导重视：发文盖章搭平台；

&#8226; 有学术带头人：责任奉献领导力；

&#8226; 多学科团队协作：五个团队成一体；

&#8226; 理论转变到实践：脚踏实地做事情。

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1. 积极推进感染性疾病科建设，尽早开设感染病区。 2. 对于无感染临床表现的患者，不建议高频率常规送检微生物培养（主动筛查耐药菌除外）； 3. 适当控制抗菌药物使用强度，提倡抗菌药临床使用的多样化，以减轻碳青霉烯类的临床使用压力。 4. 建议抗菌药物采购目录定期更新。

中华

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学习了，谢谢老师的分享。

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学习了，非常棒！谢谢老师的分享！！

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