高晓东：新冠重症患者多重耐药菌感染防控策略

ynosmile · 发表于 2020-6-11 10:39

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直播精华丨高晓东：新冠重症患者多重耐药菌感染防控策略

高晓东 SIFIC感染官微

来自专辑

全球抗疫，SIFIC在行动！

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新冠病毒疫情在全球多国暴发，防控形势各有不同，应对策略也千差万别，而国内“外防输入，内防反弹”的策略始终不能放松，复工复产复医的紧迫形势又给疫情防控提出了更大挑战。SIFIC作为中国最大的感控-感染学术团体，发挥所长，全新打造了一个国内国际专家抗疫经验分享交流的平台，为世界公共卫生安全贡献力量。

“全球抗疫，SIFIC在行动”直播专栏为大家推出第二季，新平台，新形式，新体验，每周一期，我们将继续邀请国内/国际知名专家在线分享、交流与互动，紧扣抗疫热点问题，与您探讨策略最新变化。

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新冠疫情下，重症与危重症患者的救治，在各类抗病毒药物的试用于临床的同时，广谱抗生素的“预防性”、“治疗性”，甚至“诊断性”用药，也屡见不鲜。细菌、真菌并发、继发的感染，在新冠疫情中占有一定比例；多重耐药菌的院内感染，也成为疫情难以回避的话题。世卫组织近期发出警示，抗菌药物过度使用，会助长耐药，必将导致更多的患者死亡。

面对感染疑似患者，如何保持理性、全面的病原学思维，正确诊断、合理用药，来听听感染权威专家的深度分析！

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讲者：高晓东（复旦大学附属中山医院感染管理科副主任）整理：张晓娟（皖南医学院弋矶山医院）审核：张静（安徽省淮北市人民医院）

来源：SIFIC全球抗疫我们在行动

世界卫生组织指出，5%左右的新冠肺炎患者为重症病例，重症患者死亡率已超过50%，优化现行的重症患者治疗措施应引起我们的高度重视。重症患者的临床表现不仅有新冠病毒导致的，也可能有多重耐药菌感染所带来的。由于患者各种侵入性操作多，或环境清洁消毒不到位、亦或抗菌药物的不合理使用等，均增加了多重耐药菌感染的风险。新冠肺炎重症患者多重耐药菌感染防控策略有哪些？让我们一起聆听复旦大学附属中山医院感染管理科副主任高晓东教授的建议与经验分享。
1、手卫生

快速手消毒液数量应充足、方便取用；

医务人员接触新冠肺炎患者需要佩戴双层手套，允许佩戴手套时使用快速手消毒液进行手卫生，但需要注意手消毒频次不宜过多。有研究表明，不同消毒剂种类和消毒频次可以造成手套破损，建议当超过10次左右应更换新的手套。
2、接触隔离新冠肺炎的多重耐药菌感染患者（MRSA、VRE、PDR-AB、CD、CRE）应注意以下隔离措施：

尽量单间隔离；

悬挂隔离标识；

接触多耐菌患者时需在医用防护服外面增穿隔离衣，隔离衣应一次性使用，进出房间时穿、脱隔离衣，以避免防护服在不同患者之间被污染。如果护士固定在多耐患者病房工作时，不需要增穿隔离衣；一旦护士出病房时，需要外穿隔离衣，隔离衣相对清洁，以避免防护服造成其他区域的污染，引起交叉感染可能

隔帘应能撤即撤，如果必须使用隔帘时，尽可能换成可擦拭消毒的隔帘。
3、环境清洁消毒、减少设备共用

对患者直接接触的物体表面、护理人员手高频接触的区域以及有可能被体液或环境来源（如污渍、灰尘和水）微生物污染的物表进行清洁消毒，可使用消毒湿巾，每4小时擦拭一次；

对新冠肺炎患者使用的设备尽量做到专人专用；床旁超声机、移动摄片机等设备可配备消毒湿巾，及时擦拭消毒，避免交叉感染；床旁超声机探头及管路的保护套应去除，以方便擦拭消毒。

终末消毒时可引进多种消毒方法联合使用，以增加消毒效果，如次氯酸喷洒、过氧化氢喷雾消毒等，也可使用目前比较新的三合一空间消毒机器人作为有人/无人状态下无缝切换终末消毒。

4、医院感染的组合预防应重视导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CA-UTI）防控措施的落实。

VAP防控时应注意：吸痰用密闭式吸痰管；气囊上方分泌物定时吸引；由于新冠患者有出血倾向，因此口腔护理应减少次数。

静脉导管穿刺时应注意以下几点：穿刺前手卫生、选择合适的皮肤消毒液种类、消毒时关注是否待干、个人防护及最大无菌屏障、贴膜类型的选择等。

导管维护：建议使用含消毒剂的棉片对导管接头进行擦拭消毒，从而减少交叉感染的风险。

5、主动监测培养患者采集咽拭子和肛拭子标本时多采集1份标本，检测新冠病毒的同时进行耐药菌定植筛查，早期频次可每周1-2次，后期每周1次，如果做痰培养时建议增加1次。
6、洗必泰洗浴
使用2%氯已定每日擦浴清洁皮肤可以减少CRBSI，显著降低病原菌皮肤定植（MRSA、VRE、鲍曼等），减少交叉感染；
7、抗菌药物管理：

尽可能好的疗效；

适当而足够的剂量和给药次数；

合适的疗程；

尽可能低的耐药；

有指征的病人；

合适类别的抗菌药物；

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互动话题
问题1：在新冠肺炎患者病房内对于多重耐药菌防控措施还有哪些是需要改进的地方？胡必杰教授：多重耐药菌防控措施主要有抗菌药物合理使用和感控措施的落实。感控策略的两个卫生、两个隔离、两个监测，即手卫生和环境卫生、单间隔离和行为隔离、患者监测和微生物监测。在新冠肺炎疫情期间，医务人员穿戴防护服隔离了病毒，但没有隔离细菌。新冠患者住在大通间（方舱医院），不同病原体的多耐患者共住，反而导致感控措施做得不到位。戴着手套反而降低了了手卫生依从性等。
邱海波教授：在新冠肺炎期间使用的防护服不能成为制约感控措施落实到位、成为抗菌药物合理使用的障碍。感控措施不仅需要防止医务人员感染，而且需要防止病人发生医院感染。
高晓东主任：防控措施不只是一种方式，是多种方式互补的，如环境物表清洁消毒不到位时，但手卫生落实到位、防护服的及时更换均可以有效阻断多耐的传播，所以感控措施需要不断的改进，因地制宜。
胡必杰教授：武汉疫情期间，感控工作保护了4.2万医务人员零感染，但是耐药菌防控却出现不足。防护服制约了医务人员正常的思维。现在脱下防护服，我们应反思新冠疫情期间的诊疗行为是否有需要改进的地方。
问题2：在武汉，因多重耐药菌感染导致新冠患者死亡的比例大概是多少？邱海波教授：早期基本不会因多重耐药菌感染死亡，主要是新冠病毒导致的急性呼吸衰竭、低氧血症。死亡的主要人群在60-75岁，80岁以上的死亡反而少了，患有基础疾病比如糖尿病、肺部疾病等的患者已经耐受了低氧血症，反而不会因出现低氧血症而死亡。
后期医疗资源充分、临床微生物技术支持、新冠患者治疗2-3周以上、抗菌药物抗感染治疗不足或不合理时，会出现患者医院获得性感染甚至发生多重耐药菌感染而死亡病例，尤其以治疗维持1个月以上时间的患者更为突出。具体比例不得而知。因此，感染防控工作需要进一步推进。

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小结
高晓东主任从对专家共识的讲解到工作经验分享，细致阐述了如何在新冠肺炎患者病房内实施多重耐药菌感染防控策略。但不论是面对普通患者，还是新冠肺炎病人，对于多重耐药菌感染的防控措施都是万变不离其宗的。作为一名合格的感控人员，需要走进临床、观察临床、认识临床，熟练运用已有的感控措施，结合临床操作的实际情况应对新的病原体变化，以实现感染防控意义最大化。