可以看看我们医院的(也不知道为什么,传上来表格就不见了...)
暴露者 姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 婚姻状况：□已婚 □未婚
职称： 参加工作时间： 联系电话： 地址：
乙肝疫苗接种：□未种 □接种中 □已种 最后一次接种时间：
病原体标志物：HBsAg( )，HCV-Ab( )，HIV-Ab( )，TP( )，HBsAb( )
发生及处理经过 科别: 地点： 时间： 月 日 : 暴露物品：
暴露因素：□针刺伤 □刀割伤 □飞溅入眼 □其它： 暴露物品污染源：
暴露部位： 程 度：□轻 □中 □重
暴露时操作： □手术 □注射 □拔针 □穿刺 □其它：
伤害发生由谁造成：□自己 □病人 □家属 □其他医务人员 □其它：
伤害发生有无不正确操作：□无 □不详 □有:
暴露部位处理： □挤压 □冲洗 □消毒 □其它：
暴露者签名： 日期： 年 月 日
暴露源 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 电话： 地址：
病原体标志物：HBsAg( )，HCV-Ab( )，HIV-Ab( )，TP( )，其它：
见证人 姓名（签名）： 姓名（签名）：
联系电话： 联系电话：
□当班医师 □当班护士 □病人 □当班医师 □当班护士 □病 人
□家属 □陪人 □家属 □陪人
报告 报告人： 时间： 报告形式：□口头 □电话 □书面
接报人：□科主任： □护士长： □院感科： □其他：
处理意见 检测项目 暴露源：HBsAg( )，HCV-Ab( )，HIV-Ab( )，TP( )
暴露者：HBsAg( )，HCV-Ab( )，HIV-Ab( )，TP( )，HBsAb( )
药物预防 □HBIg：8-10u/kg 1次，半月后接种疫苗；□HBIg：8-10u/kg 2次（24h内,
1 月）；
□自行乙肝疫苗接种或加强； □长效青霉素：240万U/次，每周1次，共3次；
□阿奇霉素：1000mg，1次； □转CDC进一步处理。 □不进行药物预防。
血清追踪 □乙肝一对（24h内，1、3、6月）； □自行接种疫苗后2月复查乙肝一对；
□HCV-Ab（24h内，1、3、6月）； □TP（24h内，2周、6周、3月）；
□由CDC追踪HIV-Ab（24h内，4、8、12周，6月）。□不进行血清学追踪。
其它
建议申明 以上是根据目前国内外资料推荐的建议，是否遵从由暴露者自己决定。
建议者签名： 日期： 年 月 日
知情同意 同意上述处理意见，同意医院保存本人与本次暴露有关的检验结果和预防记录。 其它意见： 。暴露者签名： 日期： 年 月 日
结 论 □不进行药物预防和血清学追踪，原因： ；
□其它情况： 。
部门负责人签名： 日期： 年 月 日 |
发表于 2009-10-26 08:24
发表于 2009-10-26 09:27
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