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医院感染管理风险评估的效果 来源：中国感染控制杂志 作者丨贾会学，赵艳春，贾建侠，赵秀莉，姚 希，胡美华，张 然，钱晶京，彭雪儿，李六亿
摘要
目的：分析医院感染管理风险评估的效果。
方法：２０１６、２０１９年分别对某院３６个部门进行风险评估， 将两次评估结果（包括风险评估因素的变化、高风险科室的变化、当前管理体系完整性的变化等）进行比较。另外 评价风险评估对医院感染感染管理工作的影响，即各项医院感染相关指标的变化，如医院感染发病率、多重耐药菌 （ＭＤＲＯ）医院感染发病率、手卫生依从性、手卫生正确率、呼吸机使用率、中心静脉导管使用率、导尿 管 使 用 率、 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率、静脉导管相关血流感染（ＣＬＡＢＳＩ）发病率、导尿管相关尿路感染（ＣＡＵＴＩ）发病率。
结果：２０１９年风险评估显示，心外重症监护病房（ＩＣＵ）、呼吸ＩＣＵ、心内科ＩＣＵ、外科ＩＣＵ、肾内科、儿外科、老年内 科ＩＣＵ、新生儿ＩＣＵ、儿童ＩＣＵ 属于高风险科室，其中儿童ＩＣＵ、新生儿ＩＣＵ、儿外科和肾内科为２０１９年新增高风 险科室。２０１６年神经内科、风湿免疫科、血液内科、泌尿外科四个高风险部门风险级别明显降低。与２０１６年各项 监测数据进行比较，２０１９年各科室当前管理体系完整性提升，医院感染发病率、ＭＤＲＯ医院感染发病率、ＣＡＵＴＩ发 病率、导尿管使用率明显降低，手卫生依从性及正确率明显提升，差异均有统计学意义（均P＜０．０５）。
结论：通过风 险评估可提示下一步重点关注科室和风险因素并实施干预，可有效推动医院感染管理工作，降低医院感染发病率。
［关 键 词］医院感染；风险评估；效果；管理
医院感染管理关系到医疗质量和患者安全，各 医疗机构在医院感染预防与控制方面的投入不断增 加，但如何将有限的资源用到关键的医院感染管理 工作中，如何确定哪些工作、哪些部门为关键点，是 医院感染管理人员十分关注的问题。为此引入风险 评估［１］的方法，通过风险评估有助于确定哪些部门 为感染高风险部门，哪些环节为感染高风险环节。但评估出高风险部门，并不是最终目的，根据评估结 果针对性采取措施从而降低风险才是关键。而风险 管理的效果如何，仍需通过风险评估的方法进行判 断，本研究旨在通过风险评估的方法来评价医院感 染管理的效果，现将研究结果报告如下。
01对象与方法
１．１ 研究对象 北京某三级甲等综合性教学医院， 设有３６个临床科室和１６个医疗技术科室，２０１８年 门急诊量近３００万例次，出院患者８．６万例次，手术 及有创操作４．４万余例次，医院感染管理部门专职 人员９名。２０１６、２０１９年初分别对上一年度全院３６个 临床科室的感染风险使用相同的方法进行评估。
１．２ 风险评估方法
１．２．１ 确定风险指标 风险指标分为管理、过程及 结果三方面。管理指标包括医院感染管理规章制度 与流程不健全、医院感染管理制度落实不全、感染控 制知识缺乏；过程指标包括手卫生依从性低、手卫生 方法不规范、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管；结 果 指 标 包 括：发 生 医 院 感 染、多 重 耐 药 菌 （ＭＤＲＯ）医院感染、呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）、中心 静脉导管相关血流感染（ＣＬＡＢＳＩ）、导尿管相关尿 路感染（ＣＡＵＴＩ）。过程指标中的手卫生使用手卫 生依从率和手卫生正确率进行评估，每月由每个科 室经过培训的感染管理护士进行监测。其他过程指 标和结果指标利用信息系统通过前瞻性监测每月收 集数据。
１．２．２ 建立矩阵 对发生风险的可能性、后果严重 程度和当前管理体系完整性设定五个等级并分别 赋值［１］。发生可能性分为无、罕见、小、较大、大，分别 赋值０、２、４、６、８分；后果严重程度分为极小、轻微、较 轻、严重、重大，分别赋值１、２、３、４、５分；当前体系分 为完备、好、一般、差、无，分别赋值１、２、３、４、５分。１．２．３ 确定风险指标的权重系数 根据各指标涉及范围、重要性和影响力的综合作用赋予相应的权 重系数，即综合作用从高到低分别赋予 １．０、０．８、 ０．６、０．４和０．２的权重系数。
１．２．４ 风险指标的赋值 对风险指标分别从“发生 可能性、后果严重程度、当前管理体系完整性”三方 面进行分析并赋值。
１．２．４．１ 发生可能性
１．２．４．１．１ 管理指标为定性指标，由主管该科室的 感染管理专职人员根据平时督导的情况对风险发生 可能性进行赋值。
１．２．４．１．２ 所有结果指标和过程指标中的呼吸机、 中心静脉导管和导尿管的使用率根据各科上一年度 监测指标数据结果与全院的平均水平进行比较后赋 值；过程指标中的手卫生依从率低、手卫生方法不规 范，分别根据上一年度手卫生依从率和手卫生正确 率监测数据进行赋值，具体赋值方法见表１。 １．２．４．２ 后果严重程度 采取业内资深专家咨询 的方式赋值，见表２。 １．２．４．３ 当前管理体系完整性 由主管该部门的 医院感染管理专职人员结合各临床科室医院感染管 理的综合目标评估结果进行赋值。
１．２．５ 风险评估分值计算 将每一项风险指标， 按照“发生 可 能 性、后 果 严 重 程 度、当 前 管 理 体 系 完整性”赋 值 的 和，再 乘 权 重 系 数，得 出 每 项 指 标 的得分，所有 风 险 指 标 分 值 之 和 即 为 该 部 门 的 风 险分值。
１．２．６ 风险分级 将每个部门的风险分值进行排 序，并计算百分位数。百分位风险等级划分为：＜P１０ 为极低风险、≥P１０且＜P２５为低风险、≥P２５且＜P５０ 为中低风险、P５０ 为中风险、＞P５０ 且＜P７５ 为中高风险、≥P７５且＜P９０为高风险、≥P９０为极高风险。
１．３ 根据２０１６年风险评估结果采取的管理举措
１．３．１ 共性举措
（１）２０１６年根据国家颁布的医 院感染管理规范、指南等文件，结合每个部门的特 色，修订部门内医院感染管理制度，由各部门医院感 染管理护士牵头，医院感染管理小组共同完成起草 工作，医院感染管理部门专职人员负责审核，提出修 改建议，直至符合要求确定最终稿。
（２）充分发挥感 染管理护士的作用，由感染管理护士全面负责本部 门的医院感染管理工作，包括对本科室人员进行针 对性培训、督导医院感染的监测、正确指导医院感染 防控工作，及时发现问题并改进。
（３）全院统一开展 呼吸机、中心静脉导管、导尿管相关感染的监测，对 相关感染的防控措施依从性进行监测，每日进行拔 管评估，每季度反馈监测结果。并根据监测结果进行 问题剖析，提出改进要点，各科室主动监测和防控的 积极性提升，能根据本部门三管使用的特色提出个性 化的管理举措并进行总结和经验介绍。
（４）２０１８年 组织召开感染管理护士技能大赛，对其医院感染管 理知识水平 及 操 作 技 能 进 行 评 价，操 作 技 能 主 要考核医护配合，综合考评科室的医院感染防控能力。１．３．２ 个性化举措 针对高风险科室，根据不同指 标在各维度的评分情况，与科室共同进行细致分析导 致此结果的原因，并提出相应的防控对策，持续推进。
１．４ 风险评估的效果评价 将２０１９年评估结果与 ２０１６年的评估结果［２］进行比较，分析风险评估 因 素、高风险科室和当前管理体系完整性的变化等。另外评价风险评估对医院感染感染管理工作的影 响，即各项医院感染相关指标的变化，如医院感染发 病率、ＭＤＲＯ 医院感染发病率、手卫生依从率、手卫 生正确率、呼 吸 机 使 用 率、中 心 静 脉 导 管 使 用 率、 导尿 管 使 用 率、ＶＡＰ 发 病 率、ＣＬＡＢＳＩ发 病 率、 ＣＡＵＴＩ发病率等。
１．５ 统计分析 风险评估数据录入 Ｅｘｃｅｌ进行分 析，最终得出的各部门风险分值导入ＳＰＳＳ１８．０，计 数资料以频数和百分比进行统计描述，评分比较采用配对t检验，医院感染发病率、器械使用率和手卫 生分析采用卡方检验，ＭＤＲＯ 医院感染发病率、器械相关感染率使用ＳＴＡＴＡ 软件进行发病密度比较， 计算犚犚值，P≤０．０５表示差异具有统计学意义。
02结果
２．１ ２０１９年不同临床部门风险等级 按照总分值P１０、P２５、P５０、P７５、P９０ 进行风险等级划分，心外ＩＣＵ、呼吸ＩＣＵ 及心内科ＩＣＵ 属于感染极高风险科室；外科ＩＣＵ、肾内科、儿外科、老年内科ＩＣＵ、新生 儿ＩＣＵ、儿童ＩＣＵ 属于高风险科室，而眼科、内分泌 科、耳鼻咽喉－头颈外科感染风险极低。见表３。 ２．２ ２０１９年科室风险变化 ２０１９年风险评估结果 显示高风险以上部门有９个，与２０１６年风险评估分 析结果比较，其中高风险以上部门新增４个，包括儿 童ＩＣＵ、新生儿ＩＣＵ、儿外科和肾内科；２０１６年高风 险部门风险级别明显降低为４个，分别是神经内科、 风湿免疫科、血液内科、泌尿外科。外科ＩＣＵ、呼吸 ＩＣＵ、心外ＩＣＵ、心内科ＩＣＵ、老年内科ＩＣＵ 五个部 门仍在高风险级别队列。见表３。
２．３ 风险评估对医院感染管理工作的影响
２．３．１ 风险评估分值的变化
２０１９年风险评估分 均值为73.71分，明显低于２０１６年的风险评估分均值（80.62分），差异有统计学意义。其中主要体现 在过程指标和管理指标评估分值的降低；从不同维 度看，各科室不同指标当前管理体系完整性提升，所 有指标该维度风险评估分值２０１９年（２０．９７分）较 ２０１６年（２４．６４分）明显降低，差异有统计学意义（P ＝０．０２）。见表４。 ２．３．２ 医院感染风险评估指标值的变化 与２０１６ 年各项评估指标值比较，２０１９年过程指标中的导尿 管使用率降低、手卫生依从率和手卫生正确率提升， 呼吸机使用率有所提高；结果指标中的医院感染发 病率、ＭＤＲＯ 医 院 感 染 发 病 率、ＣＡＵＴＩ发 病 率 降 低，差异均有统计学意义（均P＜０．０５）。见表５。 03讨论 １９８５年美国风险 管 理 专 家 Ｗｉｌｌａｍｓ和 Ｈｅｉｎｓ 指出，风险管理是一种通过对风险的识别、衡量、评 价和控制，运用最小的成本实现最大的安全保障效 用的科学管理方法［３］。早在二十世纪三十年代，风 险管理的理念便开始萌芽，直到六十年代风险管理 的研究逐步趋向系统化、专业化，成为管理学中的一 门独立学科。我国对风险管理的实质性研究始于二 十世纪八十年代后期，主要运用于企业、航天、地震、 灾难、食品安全、信息化等方面［４-１２］。国内关于医院 感染及医疗质量风险评估方面的文献，多数是危险 因素分析，极个别进行单项目的风险评估［１３-１７］，而且 多数局限于部门层面的评估，从医院全院层面进行 医院感染管理的风险评估不多见。该院在２０１６年 对全院层面医院感染风险管理进行了初步探索，在 全国也是首次引入风险管理的理念，围绕风险识别、 风险评估、风险控制［１］三个方面对医院层面进行医 院感染管理风险评估研究。 ２０１９年风险评估结果显示，全院共有９个高风 险以上科室，其中７个为ＩＣＵ 科室，即全部ＩＣＵ 均 在其中，说明ＩＣＵ 确实是需要关注的高风险科室， 这些科室侵袭性操作多，各类插管使用量较大，感染 风险高，另外因工作量大，医院感染防控措施落实不 到位的情况时有发生。在非ＩＣＵ 科室中，肾内科和 儿外科也为高风险科室，提示这两个普通科室也需 要给予高度关注，需深入分析风险点和控制点。 本研究引用风险评估，通过三年的努力，让全院 整体的医院感染管理体系更加完善，全体人员逐步 掌握了医院感染管理知识和技能、内部管理体系，包 括自查、专人管理、插管及拔管指征的把握、防控措 施落实的监督力度、及时发现和改进问题的能力及 效率等更加完善。从而使过程指标和管理指标风险 均有不同程度的降低，全院整体风险程度也随之降 低。另外，从所关注的医院感染相关指标看，医院感 染防控取得了非常好的效果，手卫生工作的提升，器 械使用率的下降以及感染发病率的降低，这些真正 体现了风险评估的价值。 通过与 ２０１６ 年风险评估结果比较，新 生 儿 ＩＣＵ、儿童ＩＣＵ、儿外科、肾内科是新增的高风险科 室。分析这些科室各项指标的变化，发现主要体现 在管理体系有待完善，ＭＤＲＯ、ＣＬＡＢＳＩ、ＣＡＵＴＩ发 生的风险升高，导致这些指标变化的深层次原因有 待进一步分析。另一方面，有四个科室在２０１９年的 评估中退出了高风险行列，即神经内科、风湿免疫 科、血液内科、泌尿外科，说明通过风险评估和风险 控制，科室的感染风险得到了有效控制。降低的原 因主要体现在管理体系、手卫生工作不断完善，管理 指标风险降低，医院感染、ＭＤＲＯ 感染、ＣＬＡＢＳＩ发 生风险降低，呼吸机和中心静脉导管使用风险降低。 另外，从 结 果 中 看 到 外 科 ＩＣＵ、呼 吸 ＩＣＵ、心 外 ＩＣＵ、心内科ＩＣＵ、老年内科ＩＣＵ 五个部门虽然一 直在高风险级别，但与２０１６年结果［２］对比，这些科 室的风险评分都是降低的，说明通过感染防控工作， 这些部门的患者感染风险在下降，达到了通过风险 管理降低和化解风险的目的。 开展风险评估的目的是发现医疗机构医院感染预防和控制工作中重要的内部和外部薄弱环节，为 医院感染管理工作计划、目标的制定和相应感控措 施的实施提供科学依据。风险评估只是一种管理方 法，通过这种方法发现重点关注的方向，利用有限的 资源开展最重要的事情，找准目标，找出最佳控制 点，体现８０／２０法则。通过研究结果可以看出，每年 评估出的高风险科室都不一样，有进有出，每次评估 意味着启动另一轮循环，每次循环都是持续质量改 进的过程，每年针对高风险科室进行干预，从而达到 优上更优的结果，不断提升医院感染管理水平，提高 医疗质量。 | 
发表于 2020-5-18 11:06
