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直播精华丨倪晓平：COVID-19疫情下医务人员防护的思考来自专辑 全球抗疫，SIFIC在行动！ 新冠病毒疫情在全球多国暴发，防控形势各有不同，应对策略也千差万别，而国内“外防输入，内防反弹”的策略始终不能放松，复工复产复医的紧迫形势又给疫情防控提出了更大挑战。SIFIC作为中国最大的感控-感染学术团体，发挥所长，全新打造了一个国内国际专家抗疫经验分享交流的平台，为世界公共卫生安全贡献力量。 “全球抗疫，SIFIC在行动”直播专栏为大家推出第二季，新平台，新形式，新体验，每周一期，我们将继续邀请国内/国际知名专家在线分享、交流与互动，紧扣抗疫热点问题，与您探讨策略最新变化。 目前，全世界新冠病毒感染确诊患者超过三百五十万，死亡人数达到二十七万人。随着各国抗疫工作逐渐深入，无症状或症状前传播很可能是导致此次新冠全球流行的一个重要原因。也因此，对医院内感染的防控和医护人员防护工作提出了新的挑战。国际、国内该如何应对，复医后的医务人员该如何开展防护，此次，我们尝试就此话题做深度探讨。 讲者：倪晓平（浙江省杭州市疾病预防控制中心主任医师、教授） 整理：韩玲样（铜川市妇幼保健院）来源：SIFIC全球抗疫 我们在行动
据世界卫生组织数据，截止北京时间5月8日16时，全球累计确诊新冠肺炎病例超过375万，死亡人数超过25万。随着各国抗疫工作逐渐深入，无症状或症状前传播很可能是导致此次新冠全球流行的一个重要原因。哈尔滨无症状感染者导致的聚集性病例给我们就如何做好“外防输入、内防反弹”敲响了警钟，多名医护人员发生院内感染让我们再次思考：在疫情防控由应急状态转入常态化以及全面复工复产、复商复市、复学、复医背景下，医护人员应如何正确选择和合理使用防护用品？
新冠病毒传播特点 基于目前的证据，国内外学者普遍认可的新冠病毒传播途径主要为经飞沫、接触传播，包括污染的手接触口、鼻、眼导致的间接接触传播。 气溶胶传播引起了学者们的普遍关注，国外学者更关注的是在医疗操作中的气溶胶传播，而国内学者更关注的是环境污染造成的气溶胶传播。我国相关规范明确指出，气溶胶传播需要特定条件，即相对封闭、长时间暴露、高浓度气溶胶的环境。 新冠病毒通过空气传播的证据在不断增加，但确凿的证据还需要进一步的研究证实。 虽然粪便中检出了新冠病毒，但目前并不考虑粪口传播。我们应该关注粪-气溶胶传播，即在处理粪便时应采取适当措施防止气溶胶喷溅导致的传播风险。 眼部暴露的感染途径：眼部的ACE2（angiotensin converting enzyme-2）主要表达于眼后组织，如视网膜和视网膜色素上皮，而非人结膜和角膜上皮，因此可以推测病毒通过液滴进入泪液，再通过鼻泪管进入呼吸道发生感染。 全球医务人员新冠病毒感染现状 国内：据文献报道，截止2020年2月20日，国内有476家医院的2055名医务人员发生新冠病毒感染，其中88%来自湖北省，感染主要发生在疫情早期。感染的人群中有4名检验人员，这4名检验人员没有和患者直接接触史，考虑可能是在标本检验过程中发生的气溶胶传播。 国际：截止目前，美国医护人员感染人数占到总感染人数的3.9%，意大利医护人员感染人数占全部感染人数的10%；当地时间5月4日，德国报告9885名医护人员感染；截止5月3日，西班牙有42111名医护人员感染新冠病毒，占全部感染人数的19%，成为医护人员感染率最高的国家，其原因可能是：①部分属于社区感染而非医院感染；②HCWs不知其感染；③缺乏足够的各类PPE；④缺乏足够的检测试剂；⑤无症状感染者居多导致疫情在HCWs和患者中扩散。 环境中新冠病毒污染情况研究1：对某患者病房进行常规清洁前的环境样本进行检测，结果显示，87%环境表面（包括出风口风机）、60%卫生间（马桶、水槽、门把手）标本中呈RT-PCR阳性；但是病房外缓冲间和走廊样本为阴性；该患者上呼吸道受累，无肺炎，无腹泻，但2次粪便核酸阳性；1份来自HCWs所穿鞋的表面标本病毒RNA阳性，该研究所有空气样本均为阴性。
研究2（来自火神山医院）：几乎所有来自环境的阳性标本均集中在隔离病区的污染区；ICU的环境阳性率远高于普通病区；ICUs出风口拭子阳性率高于普通病区的阳性率；地板拭子阳性率达到70%（7/10），考虑可能是由于重力和空气流动导致大多数病毒飞沫沉降至地面所致。
这份研究结果提示我们，环境污染主要来源于患者，在对环境表面清洁消毒时应采取湿式清洁，避免因扬尘而造成的感染传播风险。
研究3：来自武汉几家医疗机构的研究发现，就患者所在区域比较，方舱医院中卫生间内病毒浓度相对最高，这可能与卫生间空间狭小、通风较差有一定关系；在医院的环境中，ICU环境中的病毒浓度最高。就医护人员所在区域比较，方舱医院中医护人员脱卸防护用品区域的病毒浓度相对最高，这也提示我们应该关注该区域的环境清洁与消毒。
医务人员防护用品的选择与使用 国内外指南中对防护用品的使用建议：WHO、美国CDC以及欧盟美部分国家的新冠肺炎防控指南中针对接触和飞沫传播，推荐医务人员使用医用外科口罩、护目镜、面罩、隔离衣、手套；进行日常护理工作时，无须使用长筒鞋和连体防护服；针对气溶胶产生程序的空气传播途径使用医用防护口罩。而国内指南与国际指南相比，医务人员采取的防护级别更高，增加了防护服，双层的口罩、帽子等，在进行气溶胶产生的操作时，推荐有条件时佩戴动力空气净化呼吸器。 选择防护用品的原则和注意事项：医护人员应重点掌握标准预防，基于疾病传播途径来选择合适的个人防护用品（PPE）；在新发传染病暴发时根据患者临床表现经验性的选择个人防护，避免职业暴露；掌握PPE的穿脱顺序和流程、明确穿脱PPE的区域，佩戴防护口罩时应进行密闭性实验等。PPE的脱卸本身就是一个气溶胶产生程序，易形成空气对流，导致脱卸场所存在感染隐患，因此应切记口罩是首先穿戴、最后脱卸的PPE，并应确保在安全地方脱卸口罩。 不同类别口罩的防护效率： 根据感染风险等级评估结果选择适合的口罩： 动力空气净化呼吸器（PAPR）的应用：进行气溶胶产生程序时，推荐医务人员采用PAPR防护；应在指定区域穿脱PAPR、并应有专人现场督导，医护人员经过严格培训；使用后的PAPR应严格执行清洁与消毒程序。
切记：口罩是HCWs的最后一道防线；永远是第一个佩戴，也是最后一个脱卸的PPE；推荐口罩在你认为“安全”的地方脱卸！
互动话题
问题1：在医疗机构对住院病人、陪人等进行大规模的核酸检测时，防护服或隔离衣的更换频次以多久为宜？手套是否需要一人一更换？倪晓平教授：防护服或隔离衣可每个班次更换一次；手套的使用和更换频次可参照国内最新颁布的《静脉血液标本采集指南》，每人次操作结束后使用手消毒剂对戴手套的手进行手卫生，可不必每次更换手套，但重复使用频次不宜超过10次。
程棣妍教授：防护面罩、防护服或隔离衣每班次（2小时）更换一套，手套应一人一更换。不推荐对戴手套的手进行手卫生，主要原因为：一是手套在使用过程中有不可见的穿透，特别是醇类手消毒剂会造成乳胶手套硬化，加速手套破损；二是戴着手套的手在进行手卫生时，并不能保证每个部位都能消毒到位；第三，在香港，患者会监督并要求医务人员接触每个患者后更换手套。
问题2：在为血液透析患者进行血液透析以及在二级实验室进行新冠病毒抗体检测时，医务人员应该采取哪种防护措施？倪晓平教授：在为血液透析患者进行血液透析时，应根据风险评估结果选择穿戴合适的防护用品，评估的内容主要包括是否有新冠感染症状、有无流行病学接触史、有无高风险区域居住或旅居史，如果无，仅佩戴外科口罩或防护口罩即可。
实验室进行新冠病毒抗体、核酸检测时，应在生物安全柜内进行操作；操作过程中，不应频繁打开操作窗，也不应将操作窗过度抬高；操作时，建议工作人员站立操作而不是坐位操作，因为坐位时，操作窗正好对着操作人员呼吸道，会增加感染风险。
进行抗体检测时，工作人员穿戴隔离衣、医用防护口罩、戴手套即可达到良好的防护效果。
问题3：研究显示，医护人员脱卸防护用品的房间微生物污染更为严重，原因是什么？对此应该采取哪些干预措施？倪晓平教授：在我国，很多医疗机隔离病区的缓冲间（防护用品脱卸区）面积相对狭小，通风不良，加之医务人员穿戴多层防护用品，脱卸时间较长，造成脱卸时气溶胶长期漂浮在空气中，污染严重。对此，我们在对医护人员培训时，不但应关注防护用品的穿戴流程，同时也应关注脱卸时的注意事项，确保脱卸时动作轻柔，减少扬尘。
胡必杰教授：今后在改建、新建隔离病区时，应适当扩大缓冲间的面积、确保有良好的通风条件，如通风条件不良，应安装紫外线灯或者空气消毒机，以减少缓冲间的环境污染程度。
问题4：缓冲间选择空气消毒机时，为什么应选择立式消毒机而不应安装壁挂式消毒机？倪晓平教授：因为壁挂式消毒机采取的是“上送上回”模式，这样的气流组织回风过程也是扬尘的过程；而立式消毒机采取的是“上送下回”模式，污染的空气通过最短的路径排出，从而减少环境污染，如下图所示（蓝色是干净的送风，红色是下回的污染空气）：
问题5：医院的中央空调可否开启，如开启，有哪些注意事项？倪晓平教授：对于冷热末端系统，如14天内病室未接诊新冠肺炎患者或疑似患者，空调系统进行常规清洁后即可启用，但应加大新风量。对于全空气系统的空调通风系统，建议关小或关闭回风阀，采取全新风方式运行。天气越来越热，权衡各方利弊，医院的中央空调应开启，但在疫情期间，应要求所有进入医院的访客、患者佩戴口罩。
小结倪教授在演讲结束时再次提醒广大医护人员，应熟练掌握标准预防和飞沫、空气、接触预防措施，在遇到不明原因疾病传播或突发传染病疫情时，可基于疾病传播途径经验性的选择合适的防护用品，避免医务人员发生院内感染。
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发表于 2020-5-12 11:31
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