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第20期丨从血透之殇反思隔离制度落地之策2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了“引言”、“感控分级管理制度”及“感控监测及报告管理制度”，即日起我们将继续分享第三个制度——“感控标准预防措施执行管理制度”方面的内容。
由于疫情原因，本栏目暂缓了3个月时间，于4月8日正式回归，今天，来自安庆市第一人民医院的江云兰主任为我们从血透之殇反思隔离制度落地之策，让我们一起来看看吧。file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml9668/wps1.png
有位感控科主任曾感叹：每当听到有人例举该院曾经的血透感染事件时，总是心情沉重、如坐针毡，有时甚至会夜不能寐。细想想，血透之殇同时也是感控之殇，回顾我国近十年来血透感染暴发事件，其发生主要原因如下： · 医务人员不重视手卫生； · 透析机消毒不到位； · 环境消毒不规范; · 医疗用品（血压计、止血钳、镊子）使用后未能规范消毒； · 一次性物品共享； · 透析病人的传染病筛查存在漏洞； · 未落实分区分机管理。
在医院感染暴发事件方面，发达国家也不是世外桃源。美国在过去40年CDC和国家/地方卫生部门调查28起透析机构病毒传播事件调查原因如下表：
通过分析，我们不难发现血透感染事件的主因是“消毒隔离制度”落实不力，而有效隔离的前提是“医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障”。
隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离，如乙肝、丙肝、梅毒等透析患者需要分区分机进行隔离透析；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。
血液透析是一种体外循环治疗模式，加之透析患者免疫功能低下，因此血液透析患者是各种传染性疾病的极高危人群，感染则是导致患者住院以及死亡的主要原因。从这个意义上说，普通透析患者需要进行保护性隔离。
那么，如何落实血液透析中心（室）的隔离制度呢？笔者认为需要关注以下几点：
一、首先要规范开展血透患者血源性病原体感染筛查 1. 对于首次进行血液透析或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 2. 对于长期透析患者应每6月检查乙肝、丙肝标志物1次；保留原始记录并登记。 3. 对于血液透析患者存在不能解释肝功转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。 4. 如有患者在透析过程中出现乙肝或丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 5. 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物。
若患者在血液透析期间血清标志物及病毒核酸由阴性转为阳性，则为新发感染。医疗机构应立即进行根因分析，寻找高危因素和隐患并予以改进，记录体现持续改进效果。规范开展透析患者的传染病病原微生物监测,及时发现感染患者并有效隔离，从源头上杜绝患者间的交叉感染。
二、其次要设置有效物理屏障
物理屏障以实现空间分隔为基本手段，对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；如血源性疾病感染透析患者需分区分机进行隔离透析治疗。物理屏障更多的是硬件设施的配备，如在血透中心新建、改扩建前应科学合理设计布局流程。
据美国CDC和国家/地方卫生部门调查透析机构病毒传播事件调查资料显示，28起血透感染暴发事件中由未隔离引发5起。见上表。
根据透析原理，理论上不需要患者分区分机。分区、分机即隔离感染透析患者是为了最大限度的容忍不规范操作，并不是预防措施的全部。如果忽视了其他感染预防措施的落实，暴发终究不可避免。
三、行为屏障是关注的重点和难点
行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。隔离透析患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计和血糖仪等）。医疗机构应当为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；医疗机构应对医务人员进行隔离技术培训，如标准预防、手卫生、环境清洁与消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、无菌操作及安全注射等知识与技能，提高临床医务人员医院感染防控能力。行为屏障要求医务人员除了掌握隔离技术知识，还需要有职业操守和慎独精神。理由如下：
1、血液污染环境表面成为隐形传播途径乙肝表面抗原（HBsAg）阳性伴e抗原(HBeAg)阳性者，其血液中有特别高水平的病毒载量，大约10^8病毒粒子/ml，乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以达 10^2-3病毒粒子/ml水平 ，可造成传播。透析环境表面在HBV传播中扮演重要角色。
HBV在环境中相对稳定，并可于室温下在物体表面生存至少 7 天。有试验表明透析中心的止血钳、剪刀、透析机按钮、门把手都可检测到 HBsAg，不经常清洁和消毒被血液污染的物表在患者间共享，成为 HBV 传播的媒介，是HBV传播的来源。透析液快速接头、血液透析器固定夹、浓缩透析液吸液手柄、透析机上的输液架等都容易被污染，具有公共卫生学意义，在日常清洁消毒工作中应该给予足够的重视。两班血液透析患者之间清场进行环境表面清洁消毒。
2、污染的手套造成疾病传播研究提示：乙肝、丙肝最常见感染途径是穿刺污染手套——手套污染机器操作界面——操作界面污染第二双手套——污染的手套污染患者穿刺部位 ——患者感染。由此可见，及时更换手套的重要性，确保动-静脉内瘘穿刺时戴的是无菌手套执行无菌操作。
复用透析器，进行管路处理过程中仍存在一副手套拆洗多套管路，手套污染严重，存在病原体传播的风险。
南美洲亚马逊热带雨林中的一只蝴蝶，偶尔煽动几下翅膀，可以在两周以后引起美国德克萨斯州的一场龙卷风。蝴蝶效应表明：初始条件下微小的变化能带动整个系统的长期的巨大的连锁反应。“勿以善小而不为，勿以恶小而为之”，一次治疗时两患者间未更换手套，一次不规范无菌操作，偶尔环境未消毒关系不大的侥幸心理等，或许会引起“蝴蝶效应”导致灾难性的后果。
四、三级质控督查是安全保障
各级卫生行政部门、血液透析质控中心、院感质控中心，院级感控、医务、护理等职能部门及科室质控小组应对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。隔离措施的落实首先要有制度，以制度来规范行为，省市级、院级和科级三级质控，多方位多部门督查和反馈，确保患者和医疗安全。
除此之外，认真落实基础性感控措施在预防血透感染事件中也发挥着中流砥柱的作用，必须不断强化。 血透之殇让我们清醒地认识到：医院感染防控怎么强调都不过分，投入再多的成本都比不过暴发事件发生后所带来的灾难性后果。作为感控人，我们理应谨记每一起暴发事件的沉痛教训，更应吃透国家感控有关的行业规范、标准等，尤其应吃透“480号”文件精神，并以此为契机，营造人人都是医院感染防控实践者的良好氛围，关注细节，强化培训，提高认知，真抓实干，降低隐患，确保安全。
参考文献：[1] Jadoul M, Cornu C, van Ypersele de Strihou C.Universal precautions prevent hepatitis C virus transmission: a 54 month follow-up of the Belgian Multicenter Study. The Universitaires Cliniques St-Luc (UCL) Collaborative Group.1998;53(4):1022.[2] 主编：william R.Jarvis 主译：胡必杰，陈文森，高晓东等.Bennett&Brachman医院感染[M]: 238-256.下期预告：如何把诊疗器械的清洗消毒和灭菌做到位 | 
发表于 2020-4-16 08:44