导管拔除时间与念珠菌血症及死亡率的关系

小白天使

导管拔除时间与念珠菌血症及死亡率的关系
来源：SIFIC感染循证资讯

背景：中心静脉导管（CVC）去除对患有念珠菌血症患者预后的影响一直存在争议，研究根据CVC拔除时间（念珠菌血症患病早期或任何时间）产生的不一致的结果做出报告。

目的：为评估不同CVC拔除时间的影响，对比早期（在诊断念珠菌血症后48小时内）与念珠菌血症确诊后任何时间的拔除对30天死亡率的影响。

方法：对285例念珠菌血症患者进行回顾性队列研究，统计48小时内（首次统计）或任何时间（二次统计）CVC的去除率。

结果：在念珠菌血症患者中212例存在CVC插管，148例（69.8％）被移除，其中早期拔管88例，占41.5％，晚期拔管60例，占28.3％。总体而言，CVC拔除的中位时间为1天（全距1-28），但晚期拔管的中位数为6天（全距3-28）。在首次统计中，APACHE II评分（比值比OR为1.111，95％CI为 1.066-1.158），随时拔除（OR值为0.079，95％CI 0.021-0.298）和近平滑念珠菌感染（ OR 0.291,95％CI ：0.133-0.638）与30天死亡率存在相关性。早期拔除与30天死亡率不存在关联性。在二次统计中，APACHE II评分（OR ：1.122, 95％CI 1.071-1.175）和近平滑念珠菌感染（OR 0.247,95％CI 0.103-0.590）与30天死亡率存在显著相关性。

结论：CVC拔除的影响取决于分析策略的选择是否最佳，在未来的分析工作中都应考虑在内。

讨论：也许最重要的是，缺乏念珠菌血症确诊后去除CVC当天的信息，这个信息可以让我们能够确定目前所倡导的“尽早移除”是否得到证据的支持。例如，CVC可能在治疗开始后的第8天被移除，并且存活的好处可能归因于这些患者当天仍然活着去除导管。实际上，在我们的队列中，晚期移除组的中位移除时间为6天（全距3-28天），超过40％的患者超过7天。值得注意的是，与“晚期移除组”相比，“早期移除”中的死亡率更高（分别为56.2％和38.7％），强烈表明患者的CVC被移除，因为他们存活的时间足够长（即宿主因素）而不是因为他们的CVC被移除了，所以幸存下来了。

在本研究中，我们使用同一的数据库，探索CVC去除对结局的影响是否依赖于分析策略的选择。正如预期的那样，随时拔除CVC与更好的结局密切相关，但即使在单变量分析中，早期拔除CVC也不是很重要。在“早期去除”策略中，预后与众所周知的宿主预后因素（APACHE II评分）和由近平滑念珠菌引起的念珠菌血症相关。我们如何在同一个等式中容纳这两种冲突范式？从生物合理性来讲，如果去除CVC是控制念珠菌血症患者的关键（同时迅速启动适当的抗真菌治疗），人们应该预期越早开始治疗效果越好。然而，缺乏早期CVC去除的生存优势阻碍采用这种策略。另一方面，如果早期CVC去除不影响预后，那么晚期CVC去除会产生什么样的生物学合理性呢？这里提供的数据表明，观察到的CVC晚期去除的有益影响在生物学上是不合理的，而只是一种方法学陷阱。

根据目前的数据，最佳策略是什么？我们认为，我们在2002年和2010年发表的论文中提出的个别方法仍然有效：如果CVC区域没有感染，开始治疗，并考虑在患者没有改善的情况下去除CVC。

本研究有一些重要的局限性，包括其回顾性和它是一个样本量相对较小的单中心研究的事实。此外，研究期间抗真菌药物和治疗方法的变化可能会影响结果。然而，该研究的主要目的是在统计分析CVC去除方面提出方法论讨论，而不是明确地建立最优策略。总之，CVC去除对30天死亡率的影响似乎受到分析策略的影响。分析此变量的研究应考虑CVC去除的实际时间。

原文请看：Nucci M, Braga PR, Nouér SA et al.Time of catheter removal in candidemia and mortality.Braz J Infect Dis. 2018 Nov 20. pii: S1413-8670(18)30500-2. doi: 10.1016/j.bjid.2018.10.278. [Epub ahead of print]

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