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解读丨医疗机构中微生物气溶胶的特性与作用2019年12月，湖北武汉市发生的不明原因肺炎，引起国内相关部门的高度重视。
12月31日，国家卫生健康委员会先后派出工作组、专家组赶赴武汉，经过实地考察、会诊后，专家们的结论，这是一种典型的病毒性肺炎。
随即，国家首批专家组成员、中日友好医院副院长、呼吸与危重医学专家曹彬教授亲自执笔起草《武汉不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行）》，2020年1月3日凌晨最终定稿，交由武汉市发布。这就是以后大家都非常熟悉的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（简称：诊疗方案）的第一版。
直至2020年3月3日，在短短的2个月的时间内，国家卫生健康委员会相继发布了7个修订的版本，这在以往任何一场抗疫战斗中都是绝无仅有的。
2个月的时间内，七易《诊疗方案》，可见随着临床诊疗经验的不断积累，流行病学研究的不断深入，新的认知和证据需要补充、更新《诊疗方案》，为抗击新冠肺炎发挥作用。
从流行病学角度来讲，人们一直在关注2019-nCoV的传播途径，因为大家知道在开展院内感染预防的原则是，基于疾病传播途径采取个人防护用品（PPE）。
《诊疗方案》第六版和第七版，在原先5个版本的基础上，传播途径除飞沫和密切接触传播外，分别新增“在相对封闭的环境中长时间暴露与高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能。”以及“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境造成气溶胶或接触传播”。连续2个版本增加气溶胶的概念，这不得不引起大家的注意。
为此，解放军总医院疾病预防控制科主任刘运喜教授、索继江教授等敏锐地觉察到国内在气溶胶的研究领域涉及较少，并立即组织人员着手撰写“医疗机构中微生物气溶胶的特性与作用”。编写从2月19日正式启动，到2月28日最终定稿。
全文从医疗机构的疾病传播途径、空气传播的分类方法，尤其是重点围绕气溶胶的定义、产生、生存、传播、作用和控制等方面进行文献综述。通过气溶胶的文献综述，我们有以下3个感受。
01 气溶胶与空气传播的界定 美国CDC于2019年7月份发布了“2007版隔离预防指南（2007 Guideline for Isolation Precautions: Prevention Transmission of Infection Agents in Healthcare Settings）”的修订版。
在疾病传播模式中，仍然维持接触传播（直接或间接接触）、飞沫传播和空气传播。但是，更加凸显了两名美国学者Roy和Milton，于2004年发表在《新英格兰医学杂志》上有关空气传播的分类方法，即专性、优先和机会性传播。尽管人们认为像人类冠状病毒中的SARS和2019-nCoV的传播，仅以飞沫和接触传播无法解释一些人际间的传播事件与传播效率，因为，从技术层面上讲，飞沫传播是接触传播的一种形式，某些感染源也可能通过飞沫传播途径，直接或间接接触传播，只是这类传播并没有人-人间的实际机体接触而已罢了。
与接触传播不同的是，携带传染性病原体的飞沫从传染源的呼吸道直接传播到易感的粘膜表面，而通常飞沫传播是短距离的（＜1m）。问题的关键是，与传染源的近距离接触，发生传播的主要贡献除飞沫外，一定存在数量不少的粒径在＜5µm的颗粒物，被处于近距离的易感者吸入的可能性也是存在的。
本文趋向于气溶胶传播是空气传播的一种形式，而微生物气溶胶是空气传播的载体。
在医疗机构中发生呼吸道传染病的人际传播时，要确定接触传播、飞沫传播和空气传播是否共同存在，或者可以明确哪种传播途径起主导作用，这是在当前限于认知和检测技术而已都是十分困难的。
因为，同一种病原体因环境因素（如，封闭环境的大小、气流组织、人员流动的密度）和人为因素（如， 手卫生、PPE使用与否、手与颜面部接触的频率）等作用，导致起主导作用的传播途径发生变化，同时也改变了不同传播途径的相对贡献率。而在医疗机构中，人们通常是基于疾病传播途径来选择和使用PPE。因此，了解传染病的传播途径对于HCWs而言显得十分重要。
美国CDC强调，空气传播的分类概念可以解释，以其他传播途径为主的病原体通过空气传播的罕见情况。而《诊疗方案（试行第六版）》所提出的气溶胶传播必须具备3个条件：①密闭的空间；②高浓度的气溶胶；③长时间的暴露。
但是，这个密闭空气的大小、气溶胶的浓度高低，以及人员暴露时间长短等，尚未明确的定量界定。
02 气溶胶与飞沫的区别 气溶胶是指悬浮在气体介质中的固态或液态颗粒所组成的气态分散系统。这些固态或液态颗粒的密度与气体介质的密度可以相差微小，也可以悬殊很大。
气溶胶颗粒直径通常为0.01µm～100μm之间，但由于来源和形成原因范围很大，例如，患者自然咳嗽（非诱导）所释放出的颗粒多半是球形的，粒径一般在2.1µm～3.3µm之间。而患者机体表面脱落皮屑可以是片状、针状及其它不规则形状，其粒径范围变化就更大。
从空气流体力学角度来讲，气溶胶实质上是气态为连续相，固、液态为分散相的多相流体。
从上述有关气溶胶粒径范围可见，气溶胶的大小覆盖了飞沫。因此，我们不能简单地采用粒径去区别飞沫与气溶胶。
WHO和美国CDC则习惯将粒径为＞5µm颗粒，视为与飞沫传播有关，而≤5µm颗粒认为是气溶胶传播。
美国传染病学会（ISDA）提出，“可呼吸的颗粒（respirable particles）”定义为直径≤10μm；而“可吸入颗粒（inspirable particles）”是指直径在10μm～100μm之间的颗粒，可以沉积在上呼吸道。
总之，目前在全球范围内尚无明确界定飞沫和气溶胶的标准。但是，通常人们在讨论“空气传播”时就是指＜10μm气溶胶颗粒。
03 我国需要加强医院感染基础性研究 我国国内有关气溶胶的研究基本属于空白状态，本文所纳入的相关基础性研究，来自美国的文献几乎占到一半；香港特区占到23%，特别是香港大学；接下来是英国、加拿大等国家；我国仅1篇，系东南大学能源与环境学院报道的；另外台湾省也有1篇。
这也从一个侧面反映，我国目前有关医院感染预防与控制领域中的一些基础研究相当落后，甚至远落后于香港特区。
为此，建议加强医院感染的学科建设，尤其是在医学院校的公共卫生学院等设立医院感染学科，建立一些基础性、开放性的实验室，结合我国医院感染特点开展基础性研究，尤其需要多学科领域的人员参与，诸如数学、环境、工程和机械等学科。
由于时间紧促，专业知识水平有限，本文一定有许多不当之处，包括对原文的理解等方面的问题，希望广大读者评判指正。 | 
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发表于 2020-3-16 08:30
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