呼吸机表面可以使用酒精或“84”液擦拭清洗，管路使用酶洗浸泡，84液浸泡，清水冲干即可。或者可以送供应室高压灭菌消毒。感染患者使用后的呼吸设备,应严格按照消毒和灭菌规范进行终末处理.NCP 感染患者使用后的呼吸机终末消毒可大致分为四部分,即呼吸机外表面、外部回路、内部回路和特殊回路。 建议使用一次性环路，集水杯建议使用带有单向阀的直列装置；首选密闭式吸引装置，次选可吸痰延长管，尽量避免断开呼吸机管道。
在呼吸机的吸气和呼气端分别安装过滤器；
无创呼吸机尽量采用一次性呼气阀，避免采用面罩一体阀和平台阀。面罩和呼气阀之间可增加过滤器。
注意无创通气时使用呼气阀时，漏气孔勿对向操作者！
有创呼吸机（包括转运呼吸机）支持建议使用带细菌过滤功能的热湿交换器（被动湿化）进行湿化；或者使用双加热导丝的加热湿化器（主动湿化）；建议使用具有封闭式自动续水功能的湿化罐，也可采用自制的半自动湿化罐加水装置。
不建议常规定期更换呼吸机环路，仅当存在污染和机械故障时更换。在断开呼吸机或处理冷凝液的过程中，应避免冷凝液意外喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道。建议操作前按呼吸机 standby 键暂停通气，然后在近呼吸机出气端直接断开呼吸机再进行操作，避免这种情况发生！
呼吸机使用后终末处理：建议使用一次性呼吸机回路（含一次性过滤器），使用完毕后按照一次性医疗废物进行销毁处置。可复消的环路推荐1∶25～1∶50 的施康（含氯制剂 1 000 mg～2 000 mg）浸泡消毒（环路）和 132℃ 高压蒸汽 20 分钟（过滤器）灭菌。常规更换呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网。传感器、呼气阀需消毒。
一 呼吸机使用前的感控管理1. 装置建议使用一次性环路，集水杯建议使用带有单向阀的直列装置。2. 过滤器建议在呼吸机的吸气和呼气端分别安装过滤器（如图 1）。呼吸机自配的过滤器如 PB840 呼吸 DOI：10.7507/1671-6205.202002021通信作者：罗凤鸣，Email：fengmingluo@gmail.com；梁宗安，Email：liang.zongan@163.com#共同第一作者 VentilatorFFF 图 1 呼吸机的吸气和呼气端分别安装过滤器 中国呼吸与危重监护杂志 2020年2月第19卷第2期 • 1 •http://www.cjrccm.com 机，呼气端过滤器被加热，减少主动加热湿化时过滤器内冷凝水的产生。安装一次性过滤器时，呼气端过滤器由于主动湿化导致积水阻力增加时需及时更换。注意：有创通气呼气端过滤器需选用疏水材质产品，不要以湿热交换器代之，尤其是长期使用患者。3. 湿化有创呼吸机支持建议使用带细菌过滤功能的热湿交换器（被动湿化）进行湿化；或者使用双加热导丝的加热湿化器（主动湿化），减少回路中冷凝水的形成。推荐使用使用具有封闭式自动续水功能的湿化罐，也可采用自制的半自动湿化罐加水装置。（将输液装置的一端与湿化水瓶相连， 并置于高处；另一端去掉输液针头仅保留输液管，并将输液管经湿化罐上的小孔插入以加载湿化水）。HME 不需要每天更换，至少可以使用 48 小时，出现破损或明显污染时，需随时更换。需要注意的是：主动湿化不建议在 Y 型管处再增加过滤器，因很快会导致过滤器水含量增加使呼吸阻力增大。4. 呼吸阀无创呼吸机尽量采用一次性呼气阀，避免采用面罩一体阀和平台阀。面罩和呼气阀之间可增加过滤器（如图 3），此过滤器需要注意水量过载阻力增加的问题，如阻力增加需随时更换。临床上常用的被动呼气阀包括单孔阀、静音阀、平台阀和面罩一体阀。面罩一体阀的漏气孔位于面罩上，呼出气体直接排放，增加新冠肺炎患者气溶胶传播的风险。
二 呼吸机使用中的感控管理1. 呼吸机外表面包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等可选择 75% 医用酒精擦拭消毒 1 次/天，或者双氧水或洁尔灭湿巾擦拭（适用于屏幕）。2. 环路感染 NCP 患者不建议常规定期更换呼吸机环路，仅当存在污染和机械故障时更换。更换环路过程易导致飞沫和气溶胶的播散，且增加医护人员工作量和医疗成本。3. 冷凝水呼吸机回路中含有高浓度致病菌和 VAP 危险因素的冷凝液必须定期清除，并按感染性废物处理，严禁随手乱倒。在断开呼吸机或处理冷凝液的过程中，应避免冷凝液意外喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道。建议操作前按呼吸机 stand by 键暂停通气，然后在近呼吸机出气端直接断开呼吸机再进行操作，避免这种情况发生！4. 吸引装置首选密闭式吸引装置，次选可吸痰延长管（如图 4），避免断开呼吸机管道。虽然开放式和封闭式吸引系统的 VAP 发生率相似，但开放式吸痰需要脱开呼吸机，会导致气溶胶的大量外放。密闭式吸引系统中可有效地维持 PEEP，这可能导致更少的缺氧、低血压和心律失常，以及更少的环境污染。密闭式吸引导管无需每日更换，研究显示每日更换并不降低 VAP 发生。5. 其它管理如机械通气患者床头抬高 30°～45°；建立呼吸 无创呼吸机 测压管 呼气阀面罩过滤器 过滤器加温湿化器 图 2 无创呼吸机出气口过滤器连接 此过滤器需要注意水量过载阻力增加的问题，如阻力增加需随时更换！ 过滤器呼气阀测压管 图 3 无创呼吸机患者端过滤器放置示意图 • 2 • Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Feb. 2020, Vol. 19, No. 2 http://www.cjrccm.com 机消毒制度并登记，每台呼吸机使用前进行彻底终末处理，登记每日消毒清洁情况，减少设备给患者和医务人员带来的感染；注重医务人员的手卫生，医护人员在调整呼吸机管道、更换湿化液、雾化操作、吸痰、倾倒冷凝水等操作前后要严格执行手卫生制度。
三 呼吸机终末的感控管理NCP 对紫外线和热敏感，56℃30 分钟以及乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。对于重症 NCP 感染患者使用后的呼吸设备，应严格按照消毒和灭菌规范进行终末处理。NCP 感染患者使用后的呼吸机终末消毒可大致分为四部分，即呼吸机外表面、外部回路、内部回路和特殊元件。1. 呼吸机外表面彻底消毒可选用 75% 医用酒精擦拭消毒，或者双氧水或洁尔灭湿巾擦拭（呼吸机屏幕可用）。2. 外部回路呼吸机外部回路主要包括呼吸管路、连接管、湿化器、集水杯、雾化器等。呼吸机外部回路是和病人呼吸系统直接连接的部分，也是受污染最直接、最严重的部分。建议使用一次性呼吸机回路，使用完毕后按照一次性医疗废物进行销毁处置。若使用的是可重复用呼吸回路，则应该做好消毒措施。对于 NCP 感染的环路，推荐 1:25～1:50 的施康（含氯制剂 1000 mg～2000 mg）浸泡消毒（环路）和高温高压（过滤器）灭菌。3. 确认氧源和空气源的洁净中央供气系统通常安装过滤网。对于使用空压泵或涡轮机提供高压空气的呼吸机，为避免环境中的灰尘和致病菌，多数呼吸机在入气端装有空气过滤网，部分带有高效过滤器。终末处理时建议常规更换呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网，以及呼吸回路的过滤器。一次性过滤器丢弃至指定医疗垃圾桶；可复消的过滤器（如 PB840 呼吸机近呼吸机呼出端的呼出过滤器，病毒/细菌过滤效果超过 99.999%），高温高压（132℃ 高压蒸汽 20 分钟）灭菌，并参照设备供应商的建议定期更新。呼吸机气路为单向开放气路，无需使用“专用设备“进行“内部环路”消毒。4. 传感器、呼气阀需消毒需要清洁或消毒处理的呼吸机特殊元件主要是位于呼气阀和呼气端的流量传感器。单回路转运呼吸机的主动呼气阀非一次性耗材，使用结束后需拆卸进行终末消毒并进行常规性能检测。不同的呼出流量传感器一般都可以进行浸泡消毒或高温高压消毒，但在维护、消毒及管理上存在一定的差异。超声流量传感器，以 MAQUET 呼吸机为代表，在消毒前使用热水（小于 35℃）漂洗呼出盒以去除诸如血渍或其他积存的有机物质。建议优先选择 75% 酒精、Cidex OPA、HexaniosG+R、AniosymeDD1 等浸泡消毒。压差式流量传感器，主要品牌有鸟牌、哈美顿、迈瑞等。这种流量传感器通常在呼吸机外部，通过两根测压软管与呼吸机内部的监测部分相连，终末处理时应将外部的传感器连同呼气阀一起消毒。热丝式流量传感器，以德尔格和 PB呼吸机为代表。由于沾水易损坏，不能用高压灭菌锅消毒和蒸汽灭菌。德尔格厂家建议可采用 75%酒精溶液浸泡消毒 1 小时，并在浸泡消毒后至少需晾干 30 分钟。
致谢：本文有以下单位医师参与讨论、定稿，特此致谢。
四川大学华西医院；浙江大学医学院附属邵逸夫医院；广州医科大学附属第一医院；郑州铁路技术学院；江苏省人民医院；新疆自治区人民医院；复旦大学附属中山医院；中国人民解放军海军军医大学长海医院；中日友好医院；湖南省人民医院；中国医药大学附属第一医院；中南大学湘雅医院；上海市第十人民医院；西安医学院附属第一医院；深圳呼吸疾病研究所参考文献《NCP 感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版)》; 国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室.1Lapinsky SE and Hawryluck L. ICU management of severe acuterespiratory syndrome. Intensive Care Med, 2003, 29(6): 870-875.2Caputo KM, Byrick R, Chapman MG, et al. Intubation of SARSpatients: infection and perspectives of healthcare workers. Can JAnaesth, 2006, 53(2): 122-9.3AARC Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Care of theventilator circuit and its relation to ventilator-associated4 图 4 封闭式吸痰管和可吸痰延长管 中国呼吸与危重监护杂志 2020年2月第19卷第2期 • 3 •http://www.cjrccm.com pneumonia. Respir Care, 2003, 48: 869-879.Han JN, Liu YP, Ma S, Zhu YJ, Sui SH, Chen XJ, Luo DM, AdamsAB, Marini JJ. Effects of decreasing the frequency of ventilatorcircuit changes to every 7 days on the rate of ventilator-associatedpneumonia in a Beijing hospital. Respir Care, 2001, 46: 891-896.5Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. NEngl J Med, 1999, 340: 627-634.6Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C. The influenceof airway management on ventilation associated pneumonia:Evidence from randomized trials. JAMA, 1998, 279: 781-787.7Weber DJ, Rutala WA: Nosocomial infections associated withrespiratory therapy. In Hospital Epidemiology and Infection Control3rd edition. Edited by: Mayhall CG. Baltimore: Williams &Wilkins; 1996: 748-758.8Memish ZA, Oni GA, Djazmati W, Cunningham G, Mah MW. Arandomized clinical trial to compare the effects of a heat andmoisture exchanger with a heated humidifying system on theoccurrence rate of ventilator-associated pneumonia. AmJ infectControl, 2001, 29: 301-305.9Daumal F, Colpart E, Manoury B, Mariani M, Daumal M.Changing heat and moisture exchangers every 48 hours does notincrease the incidence of nosocomial pneumonia. Infect ControlHosp Epidemiol, 1999, 20: 347-349.10Davis K Jr, Evans SL, Campbell RS, Johannigman JA, Luchette FA,Porembka DT, Branson RD. Prolonged use of heat and moistureexchangers does not affect device efficiency or frequency rate ofnosocomial pneumonia. Crit Care Med, 2000, 28: 1412-1418.11Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD,Lee G, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumoniain acute care hospitals: 2014 update. Infect Control HospEpidemiol, 2014, Aug;35(8): 915-36.12Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Niblett JB, MacMillan NL,McClain RE. Closed versus open endotracheal suctioning: costsand physiologic consequences. Crit Care Med, 1994, 22: 200-203.13Deppe SA, Kelly JW, Thoi LL, Chudy JH, Longfield RN, Ducey JP,Truwit CL, Antopol MR. Incidence of colonization, nosocomialpneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach14Care closed-suction system versus an open-suction system:prospective, randomised study. Crit Care Med, 1990, 18: 1389-1393.Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Niblett JB, MacMillan NL,McClain RE. Closed versus open endotracheal suctioning: costsand physiologic consequences. Crit Care Med, 1994, 22: 200-203.15Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Nosocomial pneumonia inmechanically ventilated patients, a prospective randomizedevaluation of the Stercath closed suctioning system. Intensive CareMed, 2000, 26: 878-882.16Kollef MH, Prentice D, Shapiro SD, Fraser VJ, Silver P, TrovillionE, Weilitz P, von Harz B, St John R. Mechanical ventilation with orwithout daily changes of in-line suction catheters. Am J Respir CritCare Med, 1997, 156: 466-472.17Harris AD, Samore MH, Nafziger R, DiRosario K, Roghmann MC,Carmeli Y. A survey on handwashing practices and opinions ofhealthcare workers. J Hosp Infect, 2000, 45: 318-321.18Pittet D, Mourouga P, Pernerger TV. Compliance withhandwashing in a teaching hospital. Infection control program.Ann Intern Med, 1999, 130: 126-30.19Trick WE, Vernon MO, Hayes RA, Nathan C, Rice TW, PetersonBJ, Segreti J, Welbel SF, Solomon SL, Weinstein RA. Impact of ringwearing on hand contamination and comparison of hand hygieneagents in a hospital. Clin Infect Dis, 2003, 36: 1383-1390.20Organization W H. Infection Prevention and Control of Epidemic-and Pandemic-Prone Acute Respiratory Infections in HealthCare[D]. World Health Organization, 2014.21李国平, 卢平, 杜英荣, 王克成, 王大千, 郝美华, 聂小莺, 牛牮. 关于用于 SARS 病人呼吸机消毒问题的探讨. 医疗装备, 2003,16(7): 14-15.22重症监护病房医院感染预防与控制规范. 中国感染控制杂志,2017 年 2 月第 16 卷第 2 期, 191-4.23陈学斌, 高敏, 安峥, 等. 呼吸机外表面消毒模式与院内感染的相关性分析. 中国医学装备, 2016, 13(7): 128-132.24本文编辑：梁宗国• 4 • Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Feb. 2020, Vol. 19, No. 2 http://www.cjrccm.com
|
发表于 2020-3-7 11:48
