前线医生对新冠肺炎第六版诊疗方案的11点体会

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独家解读│前线医生对新冠肺炎第六版诊疗方案的11点体会。

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发布于 2020-02-21
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新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，随着对该疾病认识的深入及诊疗经验的积累，国家卫生健康委员会多次组织专家对诊疗方案进行了更新，近日进行了第六次更新。



一直在临床最前线工作的笔者就其中的11大更新要点的重要性、可行性和注意事项，谈谈自己的临床诊疗体会，供参考和交流。



1、“接触传播”前加“密切”两个字是否恰当？

本次诊疗方案的更新，有这样的一处可能不太容易引人注意，那就是在传播途径方面，虽然仍认为经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，但在“接触传播”之前加了两个字——“密切”，即“密切接触传播”才是主要传播途径。

首先，我们来认识一下，什么叫接触传播？

接触传播指病原体通过媒介物直接或间接接触，即分为直接接触传播和间接接触传播。

直接接触传播指病原体从传染源直接传播至易感者合适的侵入门户，如性交、接吻等。

间接接触传播指间接接触了被病原体污染的物品所造成的传播，如手及日常生活用品（把手、食具、楼梯扶手、桌面、手机、玩具、笔记本电脑、公共空间台面、床上用品、衣物等）被传染源的排泄物或分泌物污染后，可起到传播病原体的作用，此类传播又称日常生活接触传播。

这次更新带来了一个词叫“密切接触传播”——什么叫是“密切接触传播”？是不是在暗示新冠病毒的传染性并不强？是不是指亲密接触才会传播？是不是排除了“间接接触”是主要传播途径？

在笔者来看，并非如此。

在笔者来看，新型冠状病毒的传染性并不弱，不然也不会出现“封省”、“封城”、“封村”、“封小区”等历史性的被动局面。

密切接触传播，不等于只有亲密接触才会传播，“密切接触传播”也绝对并非是排除了“间接接触也是主要传播途径”，而是和接触的时间、空间、频率和含病毒浓度等因素有关，所以平常要注意勤洗手、别随意摸眼口鼻等重要防护，不要因“密切”这个字眼而大意误以为间接接触无妨，

因此，在笔者看来，“接触传播”前加上“密切”两个字意义不大，反而还可能带来被大意和轻视的“副作用”。



2、关于气溶胶和消化道等传播途径的问题。

新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）中，将“气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”，改为“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”，也就是肯定了气溶胶传播的存在，同时指出是在密闭场所、长时间暴露、高浓度的环境等限定条件中，即主要是在医疗场所这样的高浓度状态下才有必要考虑这个传播途径。老百姓在日常生活中不要因为存在气溶胶传播而过于惊慌和担心。

    本次更新对“消化道传播途径”删除，并只字不提。在笔者看来，虽然目前尚未确定该传播途径是否存在，但需要注意的是，目前也并不完全排除存在这种传播途径的可能性——就算是传播途径，是不是主要传播途径也有待考究。



3、临床表现的发热。

临床表现上，同样是写“以发热、乏力、干咳为主要表现”，在伴随症状上，加了“肌痛”。

值得注意的是，在钟南山院士在medRxiv（预印本）在线发布的研究结果显示：虽然发热（87.9%）和咳嗽（67.7%）是新冠肺炎最常见的症状，但患者就诊时有发热症状的患者仅占43.8%。也就是说，该病患者就诊时，有发热症状者不足一半。如果监测重点只关注是否有发热，这类感染者可能会被漏掉。



4、疑似病例临床表现中，删除了“或淋巴细胞计数减少”中的“或”。

本次诊断标准取消了湖北省内外的区分，回归统一标准。疑似病例的临床表现中，删除了“或淋巴细胞计数减少”中的“或”。具体更新如下：


在临床实际工作中，不仅有很多人没有掌握新冠肺炎的影像学特征，更是对淋巴细胞缺乏正确认识。

笔者在此特别提醒两个重要的知识点。首先，关于淋巴细胞要看的是计数（也称为“绝对值”），而不是百分比。其次，如果白细胞和中性粒细胞增高，不要咬文嚼字的紧抓淋巴细胞下降就认为满足标准。有很多人正是错误的紧抓“或淋巴细胞计数减少”中的“或”，认为不用看白细胞、中性粒细胞，只要淋巴细胞下降就符合了该条标准——这样的错误认识会“错判”一大片。

笔者去一些科室会诊，经常遇到一些很明显是其他部位感染或（和）很轻易看出和新冠肺炎无关的病例，有些医生却“只知其一，不知其二”的硬套上这个标准。

如，有位因为皮肤软组织感染入院的患者有发热，查血常规，白细胞、中性粒细胞显著增高，淋巴细胞下降，胸部CT提示双下肺靠近中央各见一磨玻璃样小结节，无流行病学史。该科室医生们就认为这个患者有“发热、胸部CT有磨玻璃样影、淋巴细胞下降”，符合了新冠肺炎疑似病例的3条临床表现，所以符合新冠肺炎的疑似病例。这就是典型的不掌握新冠肺炎影像学特征和不理解血常规分类和意义的基本医学知识点而硬套标准。



5、关于确诊病例的要求。

在更新第六版中，确诊病例诊断标准中的“实时荧光RT-PCR检测”和“病毒基因测序”前，均删除了原来的“呼吸道标本或血液标本”。

为什么删除呢？

首先，确诊病例仍需要具有病毒核酸检测阳性或者基因测序同源证据。其次，标本上已不局限在“呼吸道标本或血液标本”，如“粪便”标本也是需要引起重视，所以删除了“呼吸道标本或血液标本”。



6、重型病例的临床分型标准。

本次更新将重型病例标准中的“呼吸窘迫”改为“气促”，氧合指数方面增加了”高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对Pa02/Fi02进行校正：PaO2/FiO2×[大气压（mmHg）/760]”。同时指出，“肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理”。

这些内容的更新非常实用，更贴切临床。



7、关于鉴别诊断。

关于鉴别诊断，之前的方案基本上都是写，“主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别”。

此次更新版本将上述内容分开并列条来写，同时增加了“新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别”、“尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测”。

换句话说，就是除了和其他肺炎鉴别外，要注意和其他病毒性上呼吸道感染鉴别，以及强调做快速抗原检测、多重PCR核酸检测、常见呼吸道病原体检测的重要性。

在笔者看来，这个鉴别诊断的写法还存在很明显的不足，如巨细胞病毒、军团菌并未明确写在其中；只写了要和哪些疾病鉴别，却未写该如何鉴别？鉴别要点是什么？希望在后面的版本中有所补充。



8、关于疑似病例的排除。

“病例的发现与报告”也取消区分湖北省内外，回归统一标准。关于疑似病例的排除，删除了“疑似病例连续两次呼吸道病原，核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除”。

现在已经众多周知，两次核酸检测阴性真的不足以排除，如果还将其保留则会误导和绊脚临床工作，所以删除是对的，而且早就该删除了。



9、关于抗病毒药物。

笔者发现并曾经说过，在之前更新的数次版本中，“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”这句话被反复删除又反复恢复，可以看出专家们的犹豫不决，而且写到的抗病毒药物均未提到关于疗程的建议。

本次更新，再次将“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”删除，同时增加了磷酸氯喹、阿比多尔这两个药。和之前不同的是，此次发现磷酸氯喹临床研究认为有效，所以删除“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”是有点依据的，但磷酸氯喹并非是特效药，仍有必要进一步验证疗效和安全性，不要盲目滥用。

同时需要注意的是，抗病毒药物都是治疗药物，并非是可用于预防；抗病毒疗程均不超过10天；利巴韦林建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，但强调避免联合使用3种或以上抗病毒药物，或盲目联合使用抗菌药物。



10、康复者血浆治疗问题。

本次重型、危重型病例的治疗在原有的基础上增加“康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者”，根据《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》，输注前最好先给患者（或）家属签署知情同意书，输注剂量通常为200~500ml(4~5ml/kg)，建议分两次输注。

值得补充的是，2月18日，钟南山院士在广东省新冠肺炎疫情防控第24场新闻发布会上表示，有病人在使用血浆治疗后，2~3天后病毒血症消失，病人临床情况有所改善，这种疗法很有希望，有效而且安全，但对于垂危病人不适用。

  

11、确诊病例连续两次复查核酸阴性，是否还具有传染性？

本次“解除隔离和出院标准”增加了“出院后注意事项”，也就是基本回答了之前大家对“确诊病例复查连续两次呼吸道标本核酸检测阴性，是否还具有传染性？”的困惑。

换句话说，在更新的方案里指出，符合解除隔离标准的确认病例仍有传播病毒的风险，要求继续自我监测和隔离14天，并于出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

此外，删除了之前的“符合解除隔离标准后可根据病情转至相应科室治疗其他疾病”。可能有人没注意到这个删动，因此，笔者提醒大家，鉴于“符合解除隔离标准的确认病例仍有传播病毒的风险”，所以若有其他合并症需要继续治疗者，不能转到普通科室。

liliping248

分析得很透彻，学习了

若水1123

路过学习了，感谢一线老师的付出！

小白天使

前线医生对新冠肺炎第六版诊疗方案的11点体会
非常宝贵的体会！！！