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新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识 本文来源：中华创伤杂志, 2020,36(02) : 1-7. 2019年12月湖北省武汉市陆续发现了多例新冠肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，已确认是由此前未在人体中发现的2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019－nCoV)所致。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了患者，NCP的疫情防控形势十分严峻。2020年1月20日，经国务院批准，NCP纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施。NCP疫情期间，普通人、疫区旅居者、密切接触者、隐形感染者、疑似感染者和确诊患者等均有发生创伤的可能，如何做好严重创伤患者的紧急救治是外科医师面临的严峻挑战。为保护参与紧急救治的医护人员，并确保创伤救治的时效性，中国医师协会创伤外科医师分会组织编写NCP疫情防控期间《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识》。本共识依据国家卫生健康委员会(简称国家"卫健委")和中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，基于在武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院、金银潭医院陆军军医大学医疗队等的救治经验，结合埃博拉病毒、传染性冠状病毒(包括2003年的非典型性肺炎和NCP)感染和严重创伤救治的国内外文献和循证医学证据撰写。重点介绍NCP疫情期间发生严重创伤时紧急救治的相关诊疗和医护人员防护原则，以指导各级医疗机构在NCP疫情期间救治严重创伤患者，也可供开展其他手术时参考。如果筛查排除NCP疑似患者，则按平时流程救治。紧急手术后的救治，NCP的综合治疗、设备和病区等消毒、遗体处理及严重创伤救治其他规范等请参考相关诊疗方案，本共识不再赘述。 1 NCP流行病学特点 传染源主要是2019－nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。传播途径主要包括：(1)呼吸道传播：患者喷嚏、咳嗽、说话的飞沫或呼出气体近距离接触直接吸入可导致感染，飞沫混合在空气中形成的气溶胶也可能在吸入后导致感染；(2)接触传播：飞沫等沉积在物品表面，接触污染手后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，导致感染。消化道传播、母婴传播尚待证实。人群普遍易感，潜伏期1～14 d，多为3～7 d。 2 相关概念 2.1 NCP患者分类 随着疫情形势的变化，国家卫健委关于NCP的诊断标准有所调整，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》将患者分为NCP疑似患者(简称"疑似患者")、NCP临床诊断患者(简称"临床诊断患者")和NCP确诊患者(简称"确诊患者")三类(表1)。 表1 NCP患者分类诊断 | | | | | | 湖北省外：有流行病学史中的任何一条，并符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史者符合临床表现中的3条湖北省：有流行病学史中的任何一条或无流行病学史，且符合临床表现1和3 | 1.发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有患者报告社区的旅行史或居住史；2.发病前14 d内与2019－nCoV感染者(核酸测阳性者)有接触史；3.发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；4.聚集性发病 | 1.发热和(或)呼吸道症状；2.具有新冠肺炎影像学特征(CT早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变)；3.发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少 | | | | | | | | | | | 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT－PCR检测2019－nCoV核酸阳性；2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的2019－nCoV高度同源 |
注：NCP为新型冠状病毒肺炎，2019－nCoV为2019新型冠状病毒 2.2 需紧急手术干预的严重创伤 包括：(1)钝性伤患者院前评分(prehospital index，PHI)≥4分；(2)胸腹部穿透伤生命体征不稳定；(3)难以控制的外出血。具体有腹腔脏器损伤，张力性或开放性气胸、心脏压塞、大量血胸，严重颅脑损伤、脑疝以及其他部位严重损伤等。 2.3 紧急手术类型 限于具有复苏性质的损害控制简明手术，有四种主要类型：(1)控制出血，包括利用手术、介入手段等控制外出血/胸腹腔内出血；(2)控制污染，包括清创、修补、负压封闭引流(VSD)和冲洗等；(3)减轻压力，包括胸腔或心包腔引流、颅脑去骨瓣减压、开放腹腔和筋膜切开减压等；(4)管道控制，包括建立外科气道、血管桥接等。 2.4 医护人员防护 NCP疫情防控期间，严重创伤患者实施紧急救治时，应遵循"安全救援原则"，在保证医护人员安全(包括参与救治团队的整体安全、设备安全、器械安全等)的前提下实施救治，做到既实现救治目的，又不牺牲救援人员的安全，并最大限度保护医院设备和环境等。 应遵循标准预防及分级防护的原则。标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物(不包括汗液)、黏膜和非完整皮肤均可能含有感染性因子的原则，为了最大限度减少医院感染的发生，所采取的一系列措施。分级防护是在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。应评估参与紧急救治的医护人员的暴露风险，选择不同级别的个人防护用品(表2)。所有级别的防护均要求保持手卫生，并严格执行防护用品说明书及国家卫健委要求，规范穿、脱，一次性使用。由于NCP患者可能无症状或表现不典型，在湖北等疫区，在高发感染时期，可将所有患者视为潜在的疑似患者，采取二级或三级防护。 表2 医护人员个人防护等级 | | | | | 穿工作服，戴工作帽和一次性口罩(或N95型口罩)，接触血液、体液、分泌物或排泄物时加戴乳胶手套 | | 接诊疑似患者时，或处理其分泌物、排泄物、使用过的物品时 | 穿戴一次性工作帽、一次性手套、防护服或工作服外套一次性防护服、医用防护口罩(N95型及以上防护级别)、防护眼镜或防护面屏、工作鞋或防水鞋套等 | | 接诊临床诊断和确诊患者，或采集血液、呼吸道等样本时，或转运患者时，尤其是实施气管插管、气道护理和吸痰等以及实施紧急手术时 | 穿戴防护眼镜或防护面屏等二级防护用品基础上，进一步加强防护，包括在医用一次性防护服、乳胶手套外，加一次性手术衣和第二层乳胶手套，两层手套分别罩住防护服和手术衣衣袖；或改用全面型呼吸防护器 |
注：有条件时，或者在武汉等疫情高发地区，可提升医护人员个人防护级别，如急诊接诊时穿戴二级防护用品；所有接触患者时均穿戴三级防护用品；二级以上防护有条件时可使用动力送风过滤式呼吸器，有助于降低呼吸负荷，改善配戴舒适度，提高防护可靠性 气溶胶是悬浮在空气中固态、液态、固态与液态的颗粒状物质，如粉尘、烟、雾和微生物，可能成为2019－nCoV的"飞行交通工具"，带2019－nCoV的气溶胶与2019－nCoV传播风险增加有关。气管插管、无创通气、气管切开、插管前手动通气、支气管镜检查、心肺复苏、吸痰、拔管等气道操作以及电刀使用、吸引引流等情况，均不可避免产生大量气溶胶。实施这些操作时应加强医护人员防护和培训，推荐启动气溶胶预防措施，包括N95型及以上防护级别口罩或动力送风过滤式呼吸器，佩戴护目镜或面罩，使用一次性防水手术服和帽子，由经验丰富者操作，并将房间中人数限制到救治所需的绝对最低量。 2.5 救治场所 为控制2019－nCoV的传播，对疑似患者、临床诊断和确诊患者发生严重创伤后救治场所推荐：(1)医院：应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗；(2)急诊科：设置专用筛查和疑似患者伤情评估区域；(3)放射影像科：设置专用CT检查室；(4)手术室：首选在位置相对孤立的负压手术间内进行，手术间物品和人员应尽量精简；(5)ICU病房：应在隔离病区ICU病房内实施重症监护治疗，疑似患者应在单间ICU病房内救治。 3 接诊筛查与伤情评估 file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml8396/wps3.png 创伤是高度时间依赖性的疾病，需要在尽可能短的时间内得到迅速有效的评估与处理。疫情防控期间，应在有效防护的前提下，完成初次评估与二次评估。 3.1 NCP问诊和筛查 遵循表1中相关内容完成流行病学问诊和体检。如果属于疑似患者则按照本共识执行，如果不属于则按照平时常规救治流程执行。另外要特别重视NCP重症患者的创伤救治，或者创伤救治过程中因肺炎加重而发展为重症的患者。NCP中重症占29%～32%，包括呼吸功能衰竭、脓毒症休克、合并其他器官功能衰竭等，识别重症高危人群也有利于减少不良预后的发生。可能的高危人群包括年龄>65岁、肥胖、患有其他疾病(如慢性肺部疾病、高血压、心脏病、肾病、糖尿病、肿瘤、免疫功能缺陷等)。 严重创伤救治须争分夺秒，应在第一时间确定是否为疑似患者。一旦确定为疑似患者，应立即执行本共识的相关建议，并及时向医院报备，通报创伤外科(或急诊外科)、放射影像科、麻醉科手术室及ICU隔离病房等，成立多学科医疗组。 3.2 伤情评估和NCP诊断 应遵循动态评估策略：(1)初次评估：指依照ABCDE的顺序，依次对气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、神经功能与失能(D)、暴露与环境控制(E)进行快速评估，如发现危及生命的情况，应立即给予紧急处置与复苏，复苏与评估同时进行。(2)二次评估：指从头到脚的全面评估，主要是对患者既往病史进行回顾，以及通过仔细体检和辅助检查发现全身各个主要系统尚未被发现的损伤，根据评估结果行进一步的检查确诊和处理。并根据CT影像学检查确定患者是否属于临床诊断患者。(3)三次评估：在ICU病房或隔离病房完善体检等，并根据核酸检测确定是否属于确诊患者。因医务人员个人防护装备的穿戴可导致体检操作受限或无法完成(如触诊、听诊)，此时伤情评估可能更依赖于影像学等辅助检查。 3.3 影像学评估 推荐所有患者行胸部CT扫描，因病情危重未能进行胸部CT扫描者，均应按疑似患者处理，直至排除2019－nCoV感染。如果医院有创伤复苏单元，在创伤复苏单元完成包括(但不限于)胸部X线检查和创伤重点超声评估(FAST)，对血流动力学稳定者应行包括(但不限于)胸部CT扫描评估。如果医院无创伤复苏单元，对血流动力学不稳定者在急诊科完成FAST，对稳定者行包括(但不限于)胸部的CT扫描评估。 3.3.1 CT检查方法： 根据致伤机制等确定扫描范围和方法，包括(但不限于)胸部；刀刺伤时，应针对性检查伤口附近节段和体腔；火器伤因投射物动能高、伤道曲折多变且组织损伤重，扫描范围应适度扩大；交通伤等高能量钝性伤通常采用平扫＋增强、从头－大腿中段(有下肢损伤时扫描范围包括全下肢)扫描；增强扫描有助于提供更多的脏器损伤信息，怀疑大血管、骨损伤时，应行血管和骨三维重建。 3.3.2 影像学改变： 应注意NCP肺部影像学改变因患者年龄、免疫力、扫描时所处的病程阶段、基础疾病及药物干预而异，病灶分布以胸膜下、沿支气管血管束为主，3个以上多发病灶多见，偶有单发或双病灶，可呈斑片状、大片状、结节状、团状、蜂窝样或网格状、条索状等，多不均匀，或呈磨玻璃密度与小叶间隔增厚混杂铺路石样改变、实变及支气管壁增厚等，可伴发充气支气管征，极少数患者出现少量胸腔积液和纵膈淋巴结肿大等。另外，还需要重视NCP与肺挫伤相鉴别，并警惕两者合并存在时的情况。 3.3.3 结果报告： 放射影像科医师应主动报告结果，及时上传图像到影像归档和通信系统。发现肺影像存在NCP影像学特征时，遵循危急值报告制度及时通报参与救治的科室和医护人员。 3.4 血液及病原学标本采集和检测 包括采静脉血送血常规、肝肾功能、凝血功能、C－反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、D－二聚体、酶谱等检查，采动脉血送血气检测；取鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本送2019－nCoV核酸检测。若因时间仓促术前未采集呼吸道标本，可在急诊手术时采集。所有标本应视为具有潜在传染性，任何收集、运输和处理临床标本的医护人员应经过生物安全培训合格并具备相应的实验技能，严格遵守标准预防和生物安全措施处理，穿戴二级或三级防护用品，最大限度降低暴露于病原体的可能性。 受取样、运输、提取和检测等因素的影响，核酸结果可能出现假阴性。最近有观察显示CT，结果符合NCP但核酸检测为阴性患者占30%～40%，故不能因为等待核酸检测或检测阴性而降低防护标准。鉴于核酸检测确诊需要数小时，推荐对于疑似患者采用胸部CT作为NCP临床诊断的依据，尤其是有流行病学依据和处于疫情高发地区，不但有助于控制疫情扩散，也可确保黄金时间内实施确定性救治。 3.5 院内转运 院内转运应有单独标识的专用推车，配防护用品、消毒液、快速手消毒剂。患者戴外科口罩(或N95型及以上防护级别)。院内转运均需医护人员同行，通道相对固定，保证运送距离最短、时间最快，提前通知下一站人员，避免运送途中停留。搬运时注意保护受伤的脊柱、肢体和骨盆。 3.6 特殊人群创伤救治策略 老年人免疫功能弱，是传染病的易感人群和高危易发人群，本次疫情的危重症人群中老年人居多。儿童和孕产妇都是2019－nCoV感染的易感人群。需要考虑放射学检查对胎儿的影响，并做好知情同意。应基于孕龄、孕妇和胎儿的状况综合决定是否紧急分娩或终止妊娠。 4 紧急手术救治策略 4.1 术前准备 4.1.1 手术方案确定： 术前制订手术方案是保证手术成功的前提，可以由创伤外科或主导创伤救治科室的高级职称医师主持术前讨论确定，参加人员包括紧急手术团队、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科和放射影像科等科室的专家。讨论可不拘泥于形式，可以在医护人员规范防护，确保安全的前提下，在急诊科、放射影像科或手术室完成，也可通过网络视频会议的形式组织讨论。术前讨论应明确患者的初步诊断、NCP的判断、肺功能和传染性、拟行手术方式、手术人员、所需手术器械和耗材、血液制品输注、抗生素应用及NCP综合治疗等关键问题。对实质性脏器或血管损伤首选不需要全身麻醉的介入治疗。 4.1.2 输血准备： 患者在急诊即可采集合血标本，填写"用血申请单"并标注"NCP疑似"等，电话告知输血科值班人员，初步估计所需的血液成分和用血量。 4.2 术中管理 4.2.1 麻醉管理： 在不增加患者损害的基础上，减少病毒通过呼吸道分泌物、血液和胃肠道分泌物传播的风险，尤其是防止气溶胶的生成和扩散。对四肢损伤等首选区域神经阻滞麻醉，对其他躯干创伤、合并休克或多发伤等严重创伤推荐采用全身麻醉。 患者入室后常规吸氧，可使用鼻导管吸氧＋外科口罩覆盖，或使用两层湿纱布将患者口鼻盖住＋面罩吸氧。对预计非困难气道患者，推荐快诱导麻醉插管。在深麻醉和深肌松下进行气管插管。推荐使用一次性可视喉镜在助手协助下，远距离操作完成气管插管。对预计困难气道、缺氧或意识不清者，不推荐清醒气管插管。如果面罩或喉罩通气能够维持氧合，可在全身麻醉快诱导后尝试多种工具(纤维支气管镜、可视喉镜、光棒、喉罩)协助气管插管；如果面罩或喉罩通气困难，则直接行环甲膜切开术。全身麻醉诱导前可请耳鼻咽喉科医师协助。创伤患者可能是饱胃，推荐使用快诱导经口气管插管；避免给药后行面罩正压通气；不推荐催吐，如果放置胃管应注意防护。为减轻肺损害，建议遵循肺保护性通气：限制潮气量(<8 ml/kg)和气道压(平台压< 30 cmH2O)(1 cmH2O＝0.098 kPa)进行机械通气；采用5～10 cmH2O呼气末正压通气保持肺泡开放利于维持氧合；允许性高碳酸血症。术毕建议带气管导管＋人工鼻送ICU隔离病房，待病情稳定后气管拔管。采用封闭式吸引系统吸痰。应在良好镇痛情况下拔除气管导管，防止呛咳。 4.2.2 手术操作： 应严格遵循损害控制手术理念，精简手术操作，采用填塞止血、外固定架、暂时关闭腹腔等技术，缩短手术时间，尽量在90 min内完成。术中应全面、有序探查，避免漏诊。术中操作过程中，应特别注意操作轻柔、止血彻底、减少冲洗液和引流液。手术医师需与器械护士和助手密切配合，避免血、体液喷溅，造成污染。避免过多的负压吸引操作，避免强力操作，减少无效操作，防止跳针、针刺伤、锐器伤等职业暴露的发生。也有建议对此类患者术中不使用电刀，避免其导致的气溶胶产生。 需要注意的是，个人防护装备会降低医护人员的视、听、触觉功能，影响手术和麻醉操作精准性和成功率，甚至使麻醉医师对患者生命体征监测改变的察觉敏感度下降。 4.2.3 手术间管理： 室内人员在术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入。手术结束后离开手术间的人员必须先消毒双手再更换手套，然后脱防护衣、脚套并丢弃在医疗废桶内。脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜/面屏等，出手术间后用流动水洗手，时间持续2 min。所有参与手术人员沐浴更衣后离开手术室。 手术所需物品应标识明确，固定在专用手术间，推荐使用一次性物品，药品和一次性物品单向流动，只进不出；非一次性使用设备、物品必须依据相关规范进行使用后处理。在气管插管与麻醉机呼吸回路之间放置一次性过滤器，以减少对呼吸回路的污染，过滤器3～4 h更换一次。 4.3 术后管理策略 4.3.1 患者处理： 应确保有效氧疗和脏器功能支持。目前尚无有效治疗2019－nCoV的药物，主要依靠患者免疫力清除。创伤和手术会损害患者免疫力，临床上可见到无症状、筛查阴性患者术后迅速出现NCP，病情快速恶化至危重期甚至死亡，应予以特别关注。对发热患者，除考虑NCP外，应注意鉴别是否由创伤或术后并发症所致，对症治疗，并积极对因治疗。对于患者术后出现呼吸困难或血氧饱和度下降等，也应与肺栓塞等并发症相鉴别。应加强营养支持，防治细菌感染、应激性溃疡、消化道出血、静脉血栓等并发症。 4.3.2 参与手术人员管理： 顺利完成手术，并规范脱、洗消，全过程没有意外暴露，手术人员可以申请免除隔离。否则应进行为期14 d的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。 4.3.3 用品处理： 患者接触过的床单、衣物等单独收集，以及手术使用的所有一次性用品等医疗垃圾用双层黄色医疗废物袋装好并以封条扎紧，手术器械用双侧橘红色医疗废物袋装好并以封条扎紧，外贴"2019－nCoV"醒目标识，单独处置。纤维支气管镜、神经刺激仪等设备按特殊感染患者消毒标准进行充分洗消。按照规范及时用消毒机对麻醉机呼吸回路进行消毒，必要时请专业麻醉机技术人员指导。 5 总结与说明 NCP疫情期间严重创伤救治时，应强调医护人员安全与患者安全是同等重要的目标。现阶段应区别对待湖北等疫情高发区，慎行手术，加强防护。本专家共识因制订时间紧迫，可能没有充分考虑到所有临床问题。所获得的证据存在较大的间接性，一些规定或标准也在不断更新中，有些也有待临床应用进一步验证。对疑似、临床诊断和确诊患者发生严重创伤后实施紧急手术例数尚少，经验有所不足。随着临床经验的积累和研究的深入，当高质量的临床依据出现后，一些推荐可能需要修改。本共识不能代替临床判断和专家咨询，但有助于为NCP疫情期间严重创伤紧急手术的临床处置提供最新的指导。 疫情就是命令，防控就是责任。创伤外科和急诊外科医师应高度重视2019－nCoV的易感性和NCP疫情防控的严峻形势，警惕NCP疑似、临床诊断和确诊患者发生严重创伤后需要紧急手术的可能性。重视预案培训和演练，面对严重创伤患者，规范操作，阻断病毒传播，早日打赢这场防疫阻击战。 | 
发表于 2020-2-15 20:54
发表于 2020-2-16 08:35