付强：新型冠状病毒肺炎感染防控

ynosmile · 发表于 2020-2-15 08:42:20

付强：新型冠状病毒肺炎感染防控

疫情联防联控机制工作指导组辽宁电视电话交流会新型冠状病毒肺炎感染防控
主讲人：付强（国务院疫情联防联控机制工作指导组专家、国家卫生健康委卫生发展中心副主任）
审校人：付强
整理：张秀月、齐月、金盈月（中国医科大学附属盛京医院）
新型冠状病毒肺炎防控已经有一段时间了，我就不按照流行病学特点、病原特点、临床特点等系统地讲解了，主要针对大家提到的问题和关注点，结合前期在辽宁实地调研情况，以问题为导向，将主要的事情与大家说一说。
目前新冠肺炎一个非常显著的特点，在临床救治方面，2月6号24:00，正式公布的数据显示，全国平均的病死率是2%，除湖北以外的全国的病死率是0.2%，湖北地区病死率是1.3%，武汉地区4.1%，所以全国的病死率高主要在湖北，特别是武汉，他们的病例相对比较多，死亡病例也较多，病死率总体看来并不高。
但是，虽然治愈的患者数量在持续增加，治愈的临床数据越来越多，但临床实际上针对新冠感染的针对性和特异性治疗办法不多，主要是支持加对症进行临床救治。
所以这提示我们什么？
这提示我们对于新冠肺炎，救治的总体还是应该以防为主。
一旦真正患病了，虽然病死率不高，因目前真正的有效方法十分有限，确切的针对性治疗手段也不多。
在以防为主的大前提下，医疗机构内就要关注几个事情：
第一是医疗机构内患者相互之间的传播，也是大家经常讲的医院感染；
第二是在医疗机构内医护人员在救治新冠肺炎的患者的过程当中，可能因医疗行为获得一种感染，就是医务人员由于感染性职业暴露导致的感染，实际也是医院感染；
第三还有一部分人员，非医非患，他们在医疗机构内工作，或者是在医疗机构内与医患有接触，比如陪检人员、保洁人员、访客等等，这些人也可能在医疗机构内获得感染。
新冠肺炎在医疗机构内传播导致的医疗机构内感染，现在有非常多的证据，也有非常多的现实体现。那么尤其是非湖北非武汉地区的一些医务人员的感染，有相当一部分是在医疗机构当中获得，当然也有一些是在社区获得，虽然是医务人员，但Ta的感染是在社区获得。
确实，我们分析，有一部分人员是在医疗机构内获得，对于医疗机构内的感染，既要关注患者之间的传播，也要关注医护人员的职业暴露，还有在医院内活动其他人员的感染。
那么关于医疗机构内感染，它主要的原因，或者说主要发生感染的问题有哪些？
几个方面，主要给大家分成三部分。
第一部分是我们的医疗机构内用于开展新冠肺炎患者筛查和救治的重点区域、重点部门的布局流程存在的不足。
大家知道，现在对于新冠肺炎整体救治领域的重点区域的布局流程，跟传染病防治总体要求是一致的。
基本上概括或者规划为三区两通道，三区两通道为什么重要？
因为所有的这样的传染病或者是这种传播力比较强的感染性疾病的救治，这种分区和通道，合理设置和规范的管理，实际上是所有一切防控措施有效开展、取得效果的基础。没有三区两通道的这样规范的设置和管理，再好的防护、再好的防护用品，也不会得到很好的防控效果。对分区和通道设置是非常基础的要求，但也是非常的严格。
三区是哪三区？
过去讲叫清洁区、污染区、潜在污染区（原称半污染区或缓冲区），比较规范的称呼是清洁区、潜在污染区和污染区。是按照诊疗过程当中区域的清洁度要求来划分；两通道主要是医务人员通道和患者通道。
三区两通道的设置，主要是为了减少医患间之间的交叉，减少人员流和物品流之间的交叉（洁污交叉）。通道和分区主要解决的是什么？主要解决在相应的区域和通道内，必须要进行相应的防护，只能做在这个区域内才可以做的事情。
如果你的行为与区域和通道设置不匹配，实际上就是职业暴露或者就是一个感染的风险，所以三区两通道实际上是我们进行有效防控最重要的、最基础的措施。
这个非常重要，在实际的检查或者是现场的访视过程当中，不仅仅是在辽宁，在全国各地普遍存在着用以收治或者是进行医学隔离观察的这样的一些重点的区域，具体说就是发热门诊，包括发热门诊的留观室，包括用于收治一般患者的定点医院，或者是一个定点收治病房，也包括收治重症患者的一些区域，三区两通道设置要么是没有设置，要么设置不合理。突出表现就是通道的共用问题，一个通道（单通道共用），或者是虽然有分区，但是分区不合理，污染区划的过大，而清洁区和潜在污染区和污染区之间实质性的、物理隔离没有有效建立。
与一些硬件设施存在问题相比较，我们的行为隔离没有真正建立起来，危险也暴露了。所谓物理隔离讲的是空间隔离，也就是有独立的一些空间来加以区分。但是真正这个区的划分，应该划分在我们的心里，划分在我们的思想当中，也就是说即使没有一道门在那里，但是有一道线你跨越这个线，就要知道你应该做什么、应该穿什么、你是否需要做手卫生？所以现在看来，在发热门诊、收治病区等对于三区两通道从硬件上、从物理隔离到行为隔离都还存在欠缺。
第二个问题医患间感染和传播，主要的一个因素就是人员管理。
前面我讲了布局流程，它是一种硬件的管理，但是人员的管理实际上更重要，为什么这么重要？因为所有通道的设置，是给人设置的，人如果不遵守的话，分区和通道就失去了它设置的意义。
在人员管理方面，主要有几类人员的管理：
第一确诊疑似病例和医学观察留观人员的管理，这实际上是所谓感染源和潜在感染源的管理；
第二就是陪检管理、探视或者是来访人员的管理，就是密切接触者或者是可能密切接触的人员管理；
第三就是医护人员的管理，主要有三个层次，第一就是医务人员，诊疗人力资源的合理配置，现在看来，无论是在前方还是在其他地方，有相当一部分的医务人员在医疗机构感染是由于工作时间过长，工作的强度过大，长期暴露在诊疗区域内，得不到充分的休息。
问题的实质不是穿防护服、多穿防护就可以解决了，这一点大家一定要重视，人力资源的合理配置是医疗机构和行政管理部门的问题。必须要保证一线，尤其是高危暴露群体的医务人员的休息，这种支撑保障是非常重要的。再有就是医护人员的防护和治疗行为，如果说合理配置人力资源，这是管理者的事情，那么医护人员的防护和诊疗行为就是医务人员自己的事情了。
医护人员自己首先要做好自己该做的事情，防护对大家至关重要，但是防护跟行为比起来，行为更重要，你穿得再多、穿得再严，但是你的行为错误，实际上你的暴露风险就会很大。
大家可以回想一下，在03年抗击非典的战役当中，我们共同战斗过，大家如果还没有忘记的话，那时后根本没有医用防护口罩，对吧？当时用的都是什么？16层甚至说24层纱布口罩（没有防护作用）。即使在那种情况下，辽宁当时医务人员感染很少，为什么？现在随着防护物品质量的提升、层级的提升和数量的获得，大家越来越多地把防护的安全，押宝都押在使用好的、使用先进的设备，而忽略了自身的行为管理。在这里我想特别强调，你选择对不对、穿的对不对、脱的对不对、是不是在合适的地方采用合适的方式，这才是更重要的。
除人员管理之外，第三个问题就是防护标准不统一，穿脱流程不规范，这实际上也是一个大的问题。
我们去很多的地方看了一些实际情况，大家特别重视穿、感觉穿得层数越多、越厚、越严越好。后面我会给大家介绍几个文件，实际上防护最重要的是适合，而不是多。（很多人认为）穿的越多、用的品种多，防护作用就会叠加，恰恰相反，有些时候穿的越多，实际上它的防护作用反倒相互冲（抵），所以这一点大家一定要非常的关注。
那么再有一个与重视穿相比，从感染防控的角度讲，我们更应该重视的是脱，因为脱的时候是最容易污染。穿的时候，你基本是在清洁区穿的都是无菌的、或者是清洁的，感染的可能性或者暴露风险要低，但是你从污染区出来之后，你的这样的一些防护用品，无论是护目镜、口罩、帽子、手套、还是这种隔离衣或者是防护服，它都是污染。
那么污染是怎么传播的？
如果你脱时不注意你的这种污染的装备，或者是当你脱装备时，污染的手接触到了你自己的身体，或者是你自己的内衣衣物的话，就有可能造成传播，这种情况无论是从理论研究上还是实践中都有过非常确凿的实例，确认的数据，所以我觉得可能大家一定要知道穿脱流程。
还发现一个问题，就是我们一方面存在着因为防护物资不足而导致的防护不足问题，另一方面因为恐惧和恐慌而导致的防护过度，这就进一步加剧了防护物资的不足。两者形成了一个不良的循环，这个循环在抗疫过程当中，尤其是在进入到目前这种相持阶段、这种打消耗战的阶段，更需要注意。现在增加储备，我们在努力做，但是更重要的现在我们自己真正能做的是少浪费，很重要。
最后是支持保障，比如说我们的防护，医护人员感染，跟很多东西相关，比如卫生通过，当你离开一个隔离病区，尤其是收治重症患者和确诊病例的病区，你是否有卫生通过。
什么叫卫生通过？
当你想从潜在的污染区进入到清洁区，脱除防护服后是否能够（规范的）洗澡？实际上抗击非典时很重要一点，就是卫生通过做得好的，感染率最低。
另外医护人员出来以后，在不同区域暴露的医务人员，你是不是相对集中管理，这也很重要。你不能把一些普通医务人员或者是在发热门诊，或者在重症病区的医护人员（混杂在一起），在日常生活当中同吃同住或者是共同的生活在一起，现在很多地方都存在这种情况。可能造成医务人员在非接触患者过程当中感染。现在有几例医务人员的感染，可能是医护人员一起吃饭导致的，所以说支持保障系统中合理的、按照人群高的风险实施相对集中固定的（封闭）管理也很重要，这些在抗击非典时都做过。
关于医护人员医疗保健相关感染的策略，实际上有很多，我只是想告诉大家，个人防护装备是在整个的这样的一个防护层级当中，它是处于最低层级的，那么比它更高的支持是管理上的控制，也就是说通过管理的措施优化、流程优化实施控制，比管理控制更高层级的叫工程控制。
什么是工程控制？
刚才讲的布局流程的合理、分区通道设置合理以及在分区通道设置过程当中，你的行为。
再往上更高层级的叫做替代。
所以真正讲替代，实际上是对于整个的流程，整个区域以及它这个区域当中所有设施设备，所有的程序进行重大的调整和改革。
而最好的办法叫消除，消除实际上就是彻底把暴露的风险去除，这个是最好的，但是也是最难的。所以目前在做的一些工作，主要是进行工程控制和管理控制。
我想今天特别跟大家交流的，就是说过于关注个人防护用品，而不是我们能够做到、也有条件做到的管理控制和工程控制，实际上你的效果也不会好。
四个最重要的新冠肺炎感染防控的专业依据。
四个最重要、最基本的规范性文件，我看了一下辽宁省包括阜新市提出了一些问题，我觉得在这四个文件里都已经给了最基本的解读。
第一个文件就是我委《关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）的通知》（国务院医函【2020】65号），大家一定要看。这个文件是当时国家院感质控中心、国家感控标准委员会和全国的感染防控专家们一起，根据新冠肺炎的流行病学特点、临床传播特点和一些诊疗控制的流程共同制定的。
而且大家应该能够发现，诊疗方案从发布到现在已经第五版了，工作防控方案从发布到现在也是第四版了，但医疗机构内新冠病毒感染预防与控制技术指南到目前从没做过调整，就只有这一版。为什么？
就说明在防控上都是一些基础的、必须的、常规的防控，这些防控足以应对这个新冠肺炎疫情的医疗机构内的感染掌控。所以不是说更新越多，版本越多，更新越快越好，有一些东西已经定型了，已经确定了，最重要的不是再去增加内容或者是别出心裁创新，最重要在感控方面强调落实。
你把这些东西落实了，不敢说百分之百，但是落实了，从科学角度来讲，从大数据来讲有用、管用，所以说我觉得是个很重要的。前面我们讲的主要是全方位管理，刚才我讲了，布局流程问题、人员问题、资源配置问题、培训问题、监督问题，在这个文件里都有。
第二个文件，大家现在最关注的是我的防护用品什么情况下用什么？我委办公厅下发的《关于加强疫情期间医用防护用品管理工作的通知》国卫办医函【2020】98号，在这个文件里已经明确告诉大家，在什么样的情况下应该用什么一些东西，里面最重要的几点我给大家说一下。
第一关于防护服的管理，在这个文件里明确提出，预检分诊、发热门诊使用普通隔离衣，在隔离留观病区、隔离病区和隔离重症监护病区使用防护服，所以这个事情说得非常清楚，发热门诊、预检分诊普通隔离衣，其实预检分诊的时候普通隔离衣都不必用，就是工作服就可以。所以我想给大家说预检分诊工作服就可以，发热门诊一次性隔离衣，确诊病人的这种隔离病区、留观隔离病区、隔离重症使用防护服，其他地方不用使用防护服。
刚才我们省卫健汇总的问题中问，在交通路口、机场各地排查人员，他穿什么合适，几级防护合适，我告诉大家穿工作服、戴口罩，戴帽子就可以了，你觉得工作需要你可以带手套，但是实际上戴手套代替不了手卫生，现在看来裸手手卫生的效果，实际上非常好。（裸手手卫生：是指没有手套应用指征时无需戴手套，只在有血液、体液、分泌物、排泄物暴露风险时，才戴手套，脱手套后立即手卫生）。
关于护目镜在哪使用？护目镜只在隔离留观病区、隔离病区和隔离重症监护病区的区域内使用，在其他病区，如有遇有采集呼吸道标本、气管切开、气管插管或者无创通气吸痰，或者可能发生喷溅的时候使用。
大家一定要看我们的文件。确实在防控疫情的过程当中，文件发的比较多，速度比较快，但这是在特殊时期特殊形势下的必须！大家不要看都没看，然后就提问题（去质疑），关键的文件一定要看。
第三个文件就是我委办公厅《关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知》国卫办医函【2020】102号，讲的重点地区和重点医院，主要的重点地区是指讲疫情（严重、病例）比较集中的地区，重点医院主要讲的就是设置发热门诊和进行定点收治，集中收治的医疗机构。
实际上也讲到了几个重要的事情：
第一，全面加强医疗机构内的感控，主要讲的是什么？
制度、策略、应急方案和人员培训，这一点是非常重要，现在可以说疫情已经来了，而且持续一段时间了，但是对医护人员的培训，尤其是临床一线医护人员，关于感控的培训很不到位。很多医护人员已经上前线、上战场接触患者了，但是还不知道防控该怎么做，不能只是感控的人知道，必须要做战的人知道。
第二，严格落实感控分区管理，刚才我讲的三区两通道。
第三，采取科学规范的个人防护措施。
尤其在目前防控设备总体不足，刚才我看了一下WHO负责人2月7号讲的，这一次疫情防控已经把全球的个人防护用品几乎用尽，短时间内全球个人防护用品供给不足的矛盾将持续存在，说明什么？这么大规模的这种抗疫确实消耗了太多的防护用品。在这些消耗当中，合理、科学程度有多少？大家要关注。
第四，合理配置医务人员。我还要强调医务人员在区域内暴露的时间不能过长，连续工作时间不能过长、强度不能过大，另外人员不能一下子一组人全部都进入隔离区域，一定要在隔离区里头有专门的人，外面有一些人可以通过内外的这种医务人员相互沟通来解决问题；也可以通过可视化或者是视频设备来解决医疗问题。
在保证最基本医疗要求的前提下不主张大家一下子都进去，降低医护人员暴露风险这也是很重要的一个要求。
最后一个文件《关于印发新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（第五版）的通知》，这个通知里对于感染防控就一句话，执行新型冠状病毒感染预防与控制技术指南第一版。这些是大家现在要遵循的。
小结
大概用4句话来给大家做一个总结，医疗机构内感染防控的核心是什么？
核心要务是医护人员的防护和诊疗行为，一定要与三区两通道的设置和你实际的诊疗流程相匹配，也就是说在什么地方做什么事，你就穿什么东西，干什么活。这是最重要的。
具体来讲第一叫“短小精干”。
“短”指的是接触暴露、接触患者或者是接触高危的暴露的时间要尽量的短，不要长时间接触，非必需的基本的医疗活动，可以不近距离接触或者不近距离操作。时间短。
“小”指的是污染区的划分范围尽量小，要尽量扩大潜在污染区和清洁区，因为污染区域越大，暴露风险越大，暴露规模越大，管理成本越高，所以医护人员办公室怎么办？放在哪里？一些辅助支撑系统放在哪里？大家都要考虑，每个医院不是很一样，但是这个原则是一样。
“精干”讲的是什么，是人。里面工作的人要成组，要有不同的岗位、要交叉配置，尤其不能一组人同一批次进入同一隔离区，现在有一些医院，本来感染科、呼吸科或者ICU的人少，但是他一组ICU或者一组感染科的人全上，结果一暴露一下子全得隔离，还是说要有专业的人分头带队伍一起去做，合理的调配人员也是非常重要。
第二句话叫做区域洁净梯度差，是确定感控策略措施和采取感染防护、防护品选用的关键依据。
那么这个梯度差是什么？如果以收治病人的床单元或者是病区作为中心区的话，从外往里进清洁度是越来越低了，污染程度越来越高，意味着防护应该是逐步加强，防控行为应该是逐步强化；从病区或者从病人的床单元向外去，也就是离开的时候，它的区域清洁梯度逐渐升高，就意味着防护用品要逐渐减少，要往下脱、往下减。这里一定要强调，脱的过程实际上更容易遭到污染，大家要注意。
第三，防控措施、防护用品选用和诊疗行为与实际建筑布局和诊疗流程一定要匹配。
很多人总在问这个脱的流程、穿的流程到底怎么样？先脱什么？后脱什么？先穿什么？后穿什么？
我告诉大家一句话，在遵守基本原则的前提下，有什么样的建筑布局和诊疗流程，就有什么样的针对性穿脱流程和防护措施跟它相匹配。
原则是固定的，刚才我讲了从外往里进是防护越来越严，从里往外出防护逐渐降低，但具体的先后每个医院都不一样，所以大家一定要知道讲的都是原理，很多老师说全国拿出一个一样的操作流程和规则，实地调研后就发现实际流程不一样、使用物品不一样、穿脱的流程和穿着的要求都有一些差别。
最后一个，行为屏障比物理屏障更重要。
也就是说大家不要只关注划区和单间隔离，单间隔离里面的物品是不是独立使用的，单间隔离是不是医护人员相互固定的，这才是单间隔离更重要的。隔离绝不是把一个病人放在一个地方不动，而说你在为隔离的病人实施医疗行为的时候，它的设备、它的人力资源配置、它的管理、它的流程都要符合隔离的要求，这才可以。
我想跟大家交流的内容就这些，不足之处还请大家批评指正，谢谢！