非典型肺炎的临床表现及诊断

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南京军区南京总医院呼吸科     施 毅 徐小勇

临床表现

    非典型肺炎患者早期临床表现为乏力、食欲下降，继而出现明显呼吸道症状，如剧烈咳嗽，痰少或痰中带血，可有肌肉关节酸痛等全身症状，体格检查通常无明显异常，胸部X线可见两肺条索状或点片状阴影，血常规示白细胞正常或偏低。

    肺炎支原体肺炎

    肺炎支原体可在呼吸道黏膜上皮内潜伏，部分患者无明显症状；但大部分患者为显性感染。该病在3岁以下儿童以上呼吸道感染多见，成人以肺炎表现为主。

    该病潜伏期14~21天，起病缓慢。临床特征为逐渐加重的咳嗽，患者通常在出现发热、头痛、全身不适后2天左右咳嗽频率和严重度逐渐加重，痰少而白，非脓性，可有血丝。可伴有发热，寒颤少，有较多肺部并发症。1/3患者有肺外表现。各神经系统并发症相对严重，可表现为脑炎、多发性神经炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等，及时使用大剂量皮质类固醇可使病情严重患者获益。皮肤表现多样，多数为多形性红斑、紫癜等，严重者可发生史蒂文斯-约翰逊综合征。血液系统主要表现为冷凝集素增加、亚临床表现的血细胞减少等。患者肌肉酸痛、胃肠道症状（腹泻等）较少，症状多轻微，有自限性，总病死率为1.4%。

    肺炎衣原体肺炎

    肺炎衣原体为严格的胞内寄植，人为唯一宿主，通过呼吸道分泌物传染，在人口集中地区可小范围流行。

    肺炎衣原体可潜伏在体内，无任何症状，潜伏期长达数周。临床表现缺乏特异性，相对有特点的即“双阶段疾病现象”：早期为咽部不适、声音嘶哑等上呼吸道症状，可伴有发热，数天甚至数周后上呼吸道症状逐渐减退，以咳嗽为主的下呼吸道症状逐渐明显。免疫力正常人群病情轻，无需住院治疗，即使行有效的抗生素治疗，咳嗽等症状仍会持续相当长的时间。衣原体感染一般症状较轻，主要为肺—支气管感染，很少累及呼吸系统以外器官。少数患者病情严重，总病死率为9%，多为继发感染或合并症。衣原体易导致持续、反复、隐匿感染。

    军团菌肺炎

    军团菌为胞内菌，以嗜肺军团菌最常见，有多种血清型，1型是主要病原。军团菌多为环境致病，水相关污染可导致局部暴发。重症监护病房（ICU）肺炎患者中军团菌是第二位的病原体。

    在非典型肺炎中，军团菌肺炎病情最重，未行有效治疗病死率达45%。其临床表现严重度差异极大，从轻微咳嗽、低热、流感样症状到高热、精神异常，乃至呼吸衰竭。呼吸系统症状以咳嗽、胸痛为最常见，咳少量非脓痰，近一半患者有胸膜炎样胸痛。全身症状较突出。50%患者有头痛、定向力障碍、嗜睡等神经系统表现，脑脊液检查多正常。20%~40%患者有腹泻等消化道症状。累及泌尿系统时表现为镜下血尿和蛋白尿，发生率为1/4~1/2。相对缓脉为军团菌累及心脏的表现（排除其他原因后体温＞39℃而心率无相应增快）,存在于30%~50%患者中。肺外并发症少见，有心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、胰腺炎、腹膜炎等，总病死率达14%，应警惕下列临床表现：①持续高热，体温＞40℃；② 痰液标本中存在大量中性粒细胞而革兰染色罕见细菌或仅有少量阴性杆菌；③ 低钠血症，血Na＋≤130 mmol/L；④β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素治疗无效；⑤不明原因的肺外表现，如腹泻、肾功能衰竭、相对缓脉等；⑥发生于饮用水被军团菌污染地区。

    影像学检查

    影像学检查不能确定是否为非典型病原体感染。支原体肺炎可表现为肺门部小片状浸润，胸膜渗出少；军团菌可为快速进展的非对称性双肺浸润，下叶多见，可有空洞，胸腔积液常见，且浸润病灶吸收慢。肺炎衣原体感染影像学改变无特异性。

    实验室检查

    以下方法可明确呼吸道病原。

    直接镜检或抗原检测

    呼吸道分泌物中检测出非典型病原可直接、迅速确诊，但敏感性低。支原体不能用革兰染色鉴别，直接免疫荧光、酶联免疫吸附法（ELISA）等检测抗原缺乏敏感性；衣原体检测也缺乏特异方法。直接免疫荧光法检测呼吸道、胸水等标本，军团菌检测敏感性达70%。

    军团菌有一种热稳定及有抗胰蛋白酶活性抗原，其血清浓度低，浓缩尿液浓度可提高30~100倍，易被检出。该法特异性100%，敏感性90%，常用的有放射免疫法（RIA）、免疫层析法（ICT）、直接荧光抗体法（DFA）等，3 h内可获得军团菌尿抗原检测结果。发病后3天即可阳性，可持续2个月，甚至超过半年。军团菌抗原出现早（早于IgM），可避免早期特异性治疗影响抗体形成、免疫低下使免疫球蛋白水平达不到诊断标准等造成血清学假阴性，有助于早期诊断，但不能区分新发和既往感染，可结合血清IgM判断。军团菌尿抗原检测仅对军团菌1型（约占军团菌的70%）有效。

    病原培养

    非典型病原体的培养均较为困难，肺炎支原体在不良环境中非常脆弱，需及时送检并接种于专用细胞培养基。其生长缓慢，阳性结果需4~20天，阴性报告则需6周，培养阳性时仍需结合临床表现确诊。

    肺炎衣原体培养需选择特定细胞株，并通过微量免疫荧光（MIF）确认，3~7天可有结果。在排除支原体污染等后，分离培养阳性可确诊衣原体感染。

    军团菌培养通常需1周，阳性结果有确诊价值。军团菌对生长条件有特殊要求，生长时需L-半胱氨酸和铁盐，从有机化合物中摄取营养，可利用氨基酸作为能量和碳源。目前公认阳性率高的培养基仍是活性碳酵母浸膏（BCYE）琼脂培养基。近年来由于更简便的检测方法及非标准改良培养基的广泛应用使培养阳性率下降。

    血清学检查

    血清学检测灵敏性、特异性均较好，但对部分早期患者或免疫力低下患者，敏感性较差。

    支原体IgM抗体阳性是急性感染标志，但再次感染IgM可阴性；IgG在1个月后达峰值，持续数年，可用于流行病学调查。

    血清学检查是诊断衣原体感染的主要手段。微量免疫荧光法可鉴别IgM和IgG，并区分急性和既往感染。初次感染者IgM在发病后1周出现，可持续6个月；而IgG则在感染后6~8周出现。再次感染后一般无IgM，而IgG滴度可在1周内升至1:512。类风湿因子阳性者可出现假阳性。诊断标准为双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高；或IgM≥1:32，IgG≥1:512为急性感染，1:16≤IgG＜1:512为既往感染。ELISA检测血清抗体特异性和敏感性也很高，在排除类风湿因子影响后诊断价值很高。

    军团菌感染后1周开始出现IgM抗体，2周后出现IgG抗体。间接免疫荧光法（IFA）检查双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高、或≥1:128为急性感染。抗体高效价出现需要一定时间，发病1周后约有1/4的患者结果阳性；铜绿假单胞菌、结核菌等可出现假阳性，但效价不高。

    特异性核酸检测

    PCR可检测痰液、胸水、组织等标本，灵敏度和特异性很高。其关键是选择特异引物，缺点是容易污染、存在假阳性和假阴性可能、操作过程尚需标准化和规范化。
    表 非典型肺炎和细菌性肺炎鉴别诊断标准

                               
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    诊断标准

    2006年日本呼吸协会制定的《社区获得性肺炎诊治指南》首次尝试推荐以临床特征为主的非典型肺炎和细菌性肺炎鉴别诊断标准（主要针对轻至中度肺炎），其中非典型肺炎诊断标准为：① 年龄＜60岁；② 无或仅有轻微的基础疾病；③ 顽固性咳嗽；④ 胸部体格检查无明显异常；⑤ 无痰或快速诊断试验未发现病原体；⑥ 外周血白细胞计数＜10×109/L。上述6条中满足至少4条应考虑为非典型肺炎，该标准敏感性77.0%，特异性93.0%；满足①~⑤至少3条应考虑为非典型肺炎，敏感性83.9%，特异性87.0%（见表）。

    我国于1992年4月制定了《军团菌肺炎诊断标准》（试行）。主要诊断依据： ① 有发热、寒颤、咳嗽、胸痛等呼吸道症状；② 胸部X线有炎症性阴影；③ 呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在BCYE或其他特殊培养基上培养有该细菌生长；④ 呼吸道分泌物直接涂片荧光抗体检查阳性；⑤ 血IFA检查前后两次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶128），血试管凝集试验（TAT）检测前后两次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶160），血微量凝集试验（MAA）检测前后两次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶64）。

    凡有①、②二项，并有③~⑤任一项者，可诊断嗜肺军团菌肺炎。

    对于IFA或TAT效价仅一次升高（前者≥1∶256；后者≥1∶320），同时临床和X线有肺部炎症表现的病例可考虑为可疑军团菌肺炎。
http://www.cmt.com.cn/article/091015/a091015a1001.htm

桃子妖妖

非典型肺炎临床表现往往不典型，辅助检查等非特异，加之受实验室条件的限制，给临床诊断带来困难。临床上往往是排它性诊断、诊断性治疗等综合做出考虑。